病案管理制度全套8443.docx

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1、病案管理目 录一、管理组组织二、医院各各部门对对病案和和病案管管理的职职责三、病案保保管制度度四、病案归归档、借借阅和复复印管理理制度五、病案管管理奖惩惩制度六、病案质质控标准准七、病案管管理工作作流程图图八、相关法法律法规规和规定定1、医疗疗机构病病历管理理规定2、病历历书写基基本规范范3、出院病病历内容容排序九、相关表表格1、移交病病历登记记表2、病案借借阅登记记表（附附：示踪踪卡）3、病案复复印登记记表深红医务字字2000905 号关于成立病病案管理理委员会会的通知知各科室：为了加强病病案质量量管理，保保证医疗疗安全及及医疗质质量，成成立深圳圳红十医院院病案管管理委员员会。（一）成员员如

2、下：主 任：副主任：委 员：（二）职责责 （11）对病案案管理存存在的问问题，提提出解决决方案的的建议。（2）定期期抽取病病案室对对各病案案管理情情况的报报告。（3）监督督病案管管理制度度及医院院解决的的实施情情况。（4）审核核申请新新病案内内容、项项目、格格式的报报告。（5）组织织与病历历书写有有关的教教育培训训。（6）定期期向医院院领导汇汇报病案案委员会会的工作作。 （三)会议议制度时间：每季季度第一一个月的的星期四四下午55：000召开参加人员：全体委委员及有有关人员员参加主持：主任任委员召集：医务务科内容：研究究讨论病病案质量量、病案案管理等等方面存存在的问问题、提提出解决决办法或或改

3、进操操作的措措施。附：1、各各科室（部部门）病病案管理理相关责责任2、病历保保管制度度3、病历查查阅及复复制制度度二九年年一月一一日 各科室（部部门）病病案管理理相关责责任病案管理工工作不是是一个科科室或一一个部门门的工作作，必须须全院各各部门各各科室共共同努力力，履行行职责，齐齐抓共管管。病案案管理应应实行分分级责任任管理，即即分院级级、病案案管理委委员会和和科室三三级；由由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号号、住院院、收费费处和病病案室责责任准确使用用病案号号。认真填填写和仔仔细检查查病案首首页及病病案各项项内容是是否准确确。严格住住院病人人病案的的传递。按病案整理要求收集和整理

4、资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。（2）门诊诊、急诊诊、留观观和住院院科室责责任1）住院医医师的责责任：仔细询询问病史史，注意意收集与与诊疗有有关的各各种记录录。认真书书写（记记录）病病案。爱护保保管好病病案。2）护士的的责任：按操作作常规填填写护理理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。3）科主任任（主治治医师以以上）责责任：按统一一标准，检检查病案案质量和和病案管管理工作作。督促指指导下级级医师写写好病案案。组织出出院（或或死亡）病病案的讨讨论，讲讲评病案案质量并并审签病病案。实行病病案质量量

5、目标管管理。与病案案室联系系配合工工作，提提出改进进病案质质量的建建议。（3）医技技科室责责任 认真真填写检检查报告告，坚持持查对，及及时回报报，尽量量缩短病病人预约约时间，防防止延误误病情。（4）病案案管理委委员会责责任培养全院院医务人人员的病病案质量量和管理理意识，督督促并检检查指导导全院各各科室的的病案质质量和病病案管理理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。（5）医院院领导责责任 重视病案案室的建建设，特特别是技技术力量量、设施施装备、人人员编设设等。加强对对病案和和病案管管理工作作的领导导，充分分发挥病

6、病案管理理委员会会和病案案管理人人员的作作用。教育全全体医务务人员写写好病案案，管理理病案，珍珍惜病案案价值，发发挥病案案作用，以以推动医医疗、保保健、教教学、科科研和管管理工作作的发展展。病历保管制制度1、门、急急诊病历历由患者者自行保保管。住住院病历历自患者者最后一一次出院院时间计计算，保保管年限限不得少少于300年。病病案原件件的销毁毁应经院院长和或或病案委委员会批批准决定定。2、住院病病历在住住院期间间由病区区护理部部保管；除医务务人员外外,无关关人员禁禁止翻阅阅病历，但但患者可可就有关关问题向向主管医医师、护护士咨询询。3、病人各各种检查查、化验验结论应应在出报报告后224小时时内归

7、入入病历。4、住院病病历应在在病人出出院当天天整理完完毕，科科级质控控应在三三天内完完成，并并送达病病案管理理部门，两两者须有有移交记记录。5、院级质质控应在在一周内内完成，并并整理归归档。6、住院病病历因医医疗活动动等离开开病区时时，应由由本院工工作人员员携带和和保管。7、任何机机构、个个人要求求复印、复复制、查查阅病历历必须由由医务科科批准，管管理人员员按规定定完成复复印等。8、本院工工作人员员查阅病病案，不不得将病病案带出出病案室室。9、存放病病案库房房保持适适当的温温度、湿湿度，要要有防火火、防晒晒、防腐腐、防害害和防污污染等安安全措施施。病历查阅及及复制制制度1、住院病病历查阅阅及复

8、制制由申请请人提出出，医务务科受理理。2、申请人人应符合合医疗疗机构病病历管理理规定中中第十二二、十三三条的规规定。3、病历的的复印、复复制应在在医务人人员按规规定时限限完成病病历后进进行。4、复印、复复制病历历时，由由本院工工作人员员将病历历送达指指定地点点，申请请人在场场的情况况下完成成。5、复印、复复制内容容：入院院记录、体体温单、医医嘱单、各各类报告告单、各各类同意意书、手手术及麻麻醉单记记录、护护理记录录、出院院记录，除除此之外外其它项项目不予予复制。6、申请人人进行相相关登记记确认后后，复制制件加盖盖医院公公章交申申请人。7、发生医医疗事故故争议时时，在规规定完成成病历的的时限后后

9、双方在在场共同同封存病病历。8、病案管管理部门门应设立立病历交交接记录录本、病病历复制制记录本本。9、复印复复制病历历按规定定收取工工本费。病案管理奖奖惩制度度一、差错：玩忽职职守泄漏漏病案资资料内容容。无借条条或批准准手续，擅擅自出借借病案。处理病案资料内容张冠李戴。病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺点：写错或或计算机机录错病病案号。挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借阅病案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同

10、意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规定时间完成。（16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（17）借出病历未按时归还。三、出现上上述差错错之一者者，根据据情节轻轻重，一一例罚款款1000-5000元；出现上上述缺点点之一者者，根据据情节轻轻重，予予以警告告仍未整整改，则则一例罚罚款100-50元，责责任落实实到具体体个人。四、病案质质量评估估成绩优优秀者，参参照年底底评估奖奖励方案案。病案质控标标准1、住院病病历评分分标准（附附表）2、护理质质量评分分标准（附附表）3、门诊病病历评分分标准（附附表）病案工作流流程图病人出院，按要求完成病历书写出院三天内，完成科级

11、病历质控移交病历至医务科， 一周内完成院级病历质控复印病历病案信息录入电脑归档、储存借阅病历移交病历登记手续由本院医务人员陪同进行复印（禁止复印规定中不能复印的资料）借阅期限：一般病历为2周，借出病历不得随意转借复印人符合条件，出示相关证件储存复印内容做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸 0.5元/张）医疗机构病病历管理理规定第一条 为为了加强强医疗机机构病历历管理，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，根根据医医疗机构构管理条条例和和医疗疗事故处处理条例例等法法规，制制定本规规定。第二条 病病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符符号、图图表、影影像、切切片等

12、资资料的总总和，包包括门（急急）诊病病历和住住院病历历。第三条 医医疗机构构应当建建立病历历管理制制度，设设置专门门部门或或者配备备专（兼兼）职人人员，具具体负责责本机构构病历和和病案的的保存与与管理工工作。第四条 在在医疗机机构建有有门（急急）诊病病历档案案的，其其门（急急）诊病病历由医医疗机构构负责保保管；没没有在医医疗机构构建立门门（急）诊诊病历档档案的，其其门（急急）诊病病历由患患者负责责保管。住院病历由由医疗机机构负责责保管。第五条 医医疗机构构应当严严格病历历管理，严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。第六条 除除涉及对对患者实实施医疗疗活动的的医务人人

13、员及医医疗服务务质量监监控人员员外，其其他任何何机构和和个人不不得擅自自查阅该该患者的的病历。因因科研、教教学需要要查阅病病历的，需需经患者者就诊的的医疗机机构有关关部门同同意后查查阅。阅阅后应当当立即归归还。不不得泄露露患者隐隐私。第七条 医医疗机构构应当建建立门（急急）诊病病历和住住院病历历编号制制度。门（急）诊诊病历和和住院病病历应当当标注页页码。第八条 在在医疗机机构建有有门（急急）诊病病历档案案患者的的门（急急）诊病病历，应应当由医医疗机构构指定专专人送达达患者就就诊科室室；患者者同时在在多科室室就诊的的，应当当由医疗疗机构指指定专人人送达后后续就诊诊科室。在患者每次次诊疗活活动结束

14、束后244小时内内，其门门（急）诊诊病历应应当收回回。第九条 医医疗机构构应当将将门（急急）诊患患者的化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料等在在检查结结果出具具后244小时内内归入门门（急）诊诊病历档档案。第十条 在在患者住住院期间间，其住住院病历历由所在在病区负负责集中中、统一一保管。病区应当在在收到住住院患者者的化验验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料等检检查结果果后244小时内内归入住住院病历历。住院病历在在患者出出院后由由设置的的专门部部门或者者专（兼兼）职人人员负责责集中、统统一保存存与管理理。第十一条 住院病病历因医医疗活动动或复印印、复制制等需要要带离病病区时

15、，应应当由病病区指定定专门人人员负责责携带和和保管。第十二条 医疗机机构应当当受理下下列人员员和机构构复印或或者复制制病历资资料的申申请：（一一）患者者本人或或其代理理人；（二二）死亡亡患者近近亲属或或其代理理人；（三三）保险险机构。第十三条 医疗机机构应当当由负责责医疗服服务质量量监控的的部门或或者专（兼兼）职人人员负责责受理复复印或者者复制病病历资料料的申请请。受理理申请时时，应当当要求申申请人按按照下列列要求提提供有关关证明材材料：（一一）申请请人为患患者本人人的，应应当提供供其有效效身份证证明；（二二）申请请人为患患者代理理人的，应应当提供供患者及及其代理理人的有有效身份份证明、申申请

16、人与与患者代代理关系系的法定定证明材材料；（三三）申请请人为死死亡患者者近亲属属的，应应当提供供患者死死亡证明明及其近近亲属的的有效身身份证明明、申请请人是死死亡患者者近亲属属的法定定证明材材料；（四四）申请请人为死死亡患者者近亲属属代理人人的，应应当提供供患者死死亡证明明、死亡亡患者近近亲属及及其代理理人的有有效身份份证明，死死亡患者者与其近近亲属关关系的法法定证明明材料，申申请人与与死亡患患者近亲亲属代理理关系的的法定证证明材料料；（五五）申请请人为保保险机构构的，应应当提供供保险合合同复印印件，承承办人员员的有效效身份证证明，患患者本人人或者其其代理人人同意的的法定证证明材料料；患者者死

17、亡的的，应当当提供保保险合同同复印件件，承办办人员的的有效身身份证明明，死亡亡患者近近亲属或或者其代代理人同同意的法法定证明明材料。合合同或者者法律另另有规定定的除外外。第十四条 公安、司司法机关关因办理理案件，需需要查阅阅、复印印或者复复制病历历资料的的，医疗疗机构应应当在公公安、司司法机关关出具采采集证据据的法定定证明及及执行公公务人员员的有效效身份证证明后予予以协助助。第十五条 医疗机机构可以以为申请请人复印印或者复复制的病病历资料料包括：门（急急）诊病病历和住住院病历历中的住住院志（即即入院记记录）、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告告）、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查（治

18、疗疗）同意意书、手手术同意意书、手手术及麻麻醉记录录单、病病理报告告、护理理记录、出出院记录录。 第十六条 医疗机机构受理理复印或或者复制制病历资资料申请请后，应应当在医医务人员员按规定定时限完完成病历历后予以以提供。 第十七条 医疗机机构受理理复印或或者复制制病历资资料申请请后，由由负责医医疗服务务质量监监控的部部门或者者专（兼兼）职人人员通知知负责保保管门（急急）诊病病历档案案的部门门（人员员）或者者病区，将将需要复复印或者者复制的的病历资资料在规规定时间间内送至至指定地地点，并并在申请请人在场场的情况况下复印印或者复复制。 复印或或者复制制的病历历资料经经申请人人核对无无误后，医医疗机构

19、构应当加加盖证明明印记。 第十八条 医疗机机构复印印或者复复制病历历资料，可可以按照照规定收收取工本本费。 第十九条 发生医医疗事故故争议时时，医疗疗机构负负责医疗疗服务质质量监控控的部门门或者专专（兼）职职人员应应当在患患者或者者其代理理人在场场的情况况下封存存死亡病病例讨论论记录、疑疑难病例例讨论记记录、上上级医师师查房记记录、会会诊意见见、病程程记录等等。封存存的病历历由医疗疗机构负负责医疗疗服务质质量监控控的部门门或者专专（兼）职职人员保保管。封封存的病病历可以以是复印印件。 第二十条 门（急急）诊病病历档案案的保存存时间自自患者最最后一次次就诊之之日起不不少于115年。 第二十一条条

20、 病案案的查阅阅、复印印或者复复制参照照本规定定执行。第二十二条条 本规规定由卫卫生部负负责解释释。第二十三条条 本规规定自220022年9月月1日起起施行。病历书写基基本规范范第一章基基本要求求第一条条病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门(急)诊诊病历和和住院病病历。第二条条病历历书写是是指医务务人员通通过问诊诊、查体体、辅助助检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。第三条条病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整。第四条

21、条住院院病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，门门(急)诊病历历和需复复写的资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。第五条条病历历书写应应当使用用中文和和医学术术语。通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条条病历历书写应应当文字字工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。书书写过程程中出现现错字时时，应当当用双线线划在错错字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩盖或去去除原来来的字迹迹。第七条条，病历历当按照照规定的的内容书书写，并并由相应应医务人人员签名名。实习医医务人员员、试用用期医务务人员书书写的病病

22、历，应应当经过过在本医医疗机构构合法执执业的医医务人员员审阅、修修改并签签名。进修医医务人员员应当由由接收进进修的医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况认定后后书写病病历。第八条条上级级医务人人员有审审查修改改下级医医务人员员书写的的病历的的责任。修修改时，应应当注明明修改日日期，修修改人员员签名，并并保持原原记录清清楚、可可辨。第九条条因抢抢救急危危患者，未未能及时时书写病病历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6个个时内据据实补记记，并加加以注明明。第十条条对按按照有关关规定需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动(如特殊殊检查、特特殊治疗疗、手术术、实验验性临

23、床床医疗等等)，应应当由患患者本人人签署同同意书。患患者不具具备完全全民事行行为能力力时，应应当由其其法定代代理人签签字；患患者因病病无法签签字时，应应当由其其近亲属属签字，没没有近亲亲属的，由由其关系系人签字字；为抢抢救患者者，在法法定代理理人或近近亲属、关关系人无无法及时时签字的的情况下下，可由由医疗机机构负责责人或者者被授权权的负责责人签字字。因实施施保护性性医疗措措施不宜宜向患者者说明情情况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同

24、同意书。第二章章门(急)诊诊病历书书写要求求及内容容第十一一条门门(急)诊病历历内容包包括门诊诊病历首首页(门门诊手册册封面)、病历历记录、化化验单(检验报报告)、医医学影像像检查资资料等。第十二二条门门(急)诊病历历首页内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、出生生年月、民民族、婚婚姻状况况、职业业、工作作单位、住住址、药药物过敏敏史等项项目。门诊手手册封面面内容应应当包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、工工作单位位或住址址、药物物过敏史史等项目目。第十三三条门门(急)诊病历历记录分分为初诊诊病历记记录和复复诊病历历记录。初诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、现病病史

25、、既既往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病病历记录录书写内内容应当当包括就就诊时间间、科别别、主诉诉、病史史、必要要的体格格检查和和辅助检检查结果果、诊断断、治疗疗处理意意见和医师签签名等。急诊病病历书写写就诊时时间应当当具体到到分钟。第十四四条门门(急)诊病历历记录应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。第十五五条抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。对收收入急诊诊观察室室的患者者，应当当书写留留观期间间的观察察记录。第三章章住院院病历书书写要求求及内容容第十六六条住住院病历历内容包包括住院院病案首首页、住住院

26、志、体体温单、医医嘱单、化化验单(检验报报告)、医医学影像像检查资资料、特特殊检查查(治疗疗)同意意书、手手术同意意书、麻麻醉记录录单、手手术及手手术护理理记录单单、病理理资料、护护理记录录、出院院记录(或死亡亡记录)、病程程记录(含抢救救记录)、疑难难病例讨讨论记录录、会诊诊意见、上上级医师师查房记记录、死死亡病例例讨论记记录等。第十七七条住住院志是是指患者者入院后后，由经经治医师师通过问问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。住院院志的书书写形式式分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院

27、死死亡记录录。入院记记录、再再次或多多次入院院记录应应当于患患者人院院后244小时内内完成；24小小时内入入出院记记录应当当于患者者出院后后24小小时内完完成，224小时时内入院院死亡记记录应当当于患者者死亡后后24小小时内完完成。第十八八条入入院记录录的要求求及内容容。(一)患者一一般情况况内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、民族族、婚姻姻状况、出出生地、职职业、人人院日期期、记录录日期、病病史陈述述者。(二)主诉是是指促使使患者就就诊的主主要症状状(或体体征)及及持续时时间。(三)现病史史是指患患者本次次疾病的的发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书写。内内容包括

28、括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡睡眠、饮饮食等一一般情况况的变化化，以及及与鉴别别诊断有有关的阳阳性或阴阴性资料料等。与本次次疾病虽虽无紧密密关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。(四)既住史史是指患患者过去去的健康康和疾病病情况。内内容包括括既往一一般健康康状况、疾疾病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、药药物过敏敏史等。(五)个人史史，婚育育史、女女性患者者的月经经史，家家族史。(六)体格检检查应当当按照系系统循序序进行书书写。内内容包括括体温、脉脉搏、呼呼吸

29、、血血压，一一般情况况，妓肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头头部及其其器官，颈颈部，胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心脏、血血管)，腹腹部(肝肝、脾等等)，直直肠肛门门，外生生殖器，脊脊柱，四四肢，神神经系统统等。(七)专科情情况应当当根据专专科需要要记录专专科特殊殊情况。(八)辅助检检查指人人院前所所作的与与本次疾疾病相关关的主要要检查及及其结果果。应当当写明检检查日期期，如系系在其他他医疗机机构所作作检查，应应当写明明该机构构名称。(九)初步诊诊断是指指经治医医师根据据患者人人院时情情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。(十)书写入入院记录录的医师师签

30、名。第十九九条再再次或多多次入院院记录是是指患者者因同一一种疾病病再次或或多次住住人同一一医疗机机构时书书写的记记录。要要求及内内容基本本同人院院记录，其其特点有有：主诉诉是记录录患者本本次人院院的主要要症状(或体征征)及持持续时间间；现病病史中要要求首先先对本次次住院前前历次有有关住院院诊疗经经过进行行小结，然然后再书书写本次次入院的的现病史史。第二十十条患患者入院院不足224小时时出院的的，可以以书写224小时时内人出出院记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、出出院时间间、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、出出院情况况、出院院诊断、出出院医嘱嘱、医

31、师师签名等等。第二十十一条患者入入院不足足24小小时死亡亡的，可可以书写写24小小时内人人院死亡亡记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、人人院时间间、死亡亡时间、主主诉、入入院情况况、人院院诊断、诊诊疗经过过(抢救救经过)、死亡亡原因、死死亡诊断断、医师师签名等等。第二十十二条病程记记录是指指继住院院志之后后，对患患者病情情和诊疗疗过程所所进行的的连续性性记录。内内容包括括患者的的病情变变化情况况、重要要的辅助助检查结结果及临临床意义义、上级级医师查查房意见见、会诊诊意见、医医师分析析讨论意意见、所所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的

32、的重要事事项等。第二十十三条病程记记录的要要求及内内容。(一)首次病病程记录录是指患患者入院院后由经经治医师师或值班班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者人院。88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病例例特点、诊诊断依据据及鉴别别诊断、诊诊疗计划划等。(二)日常病病程记录录是指对对患者住住院期间间诊疗过过程的经经常性、连连续性记记录。由由医师书书写，也也可以由由实习医医务人员员或试用用期医务务人员书书写。书书写日常常病程记记录时，首首先标明明记录日日期，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应

33、当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的慢慢性病患患者，至至少5天天记录一一次病程程记录。(三)上级医医师查房房记录是是指上级级医师查查房时对对患者病病情、诊诊断、鉴鉴别诊断断、当前前治疗措措施疗效效的分析析及下一一步诊疗疗意见等等的记录录。主治医医师首次次查房记记录应当当于患者者人院448小时时内完成成。内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、补补充的病病史和体体征、诊诊断依据据与鉴别别诊断的的分析及及诊疗计计划等。主主治医师师日常查查房记录录间隔时时间视病病情和诊诊疗情况况确定，

34、内内容包括括查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。科科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格医医师查房房的记录录，内容容包括查查房医师师的姓名名、专业业技术职职务、对对病情的的分析和和诊疗意意见等。(四)疑难病病例讨论论记录是是指由科科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持、召召集有关关医务人人员对确确诊困难难或疗效效不确切切病例讨讨论的记记录。内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等。(五)交(接接)班记记录是指指患者经经治医师师发生变变更之际际，交班班医师和接接

35、班医师师分别对对患者病病情及诊诊疗情况况进行简简要总结结的记录录。交班班记录应应当在交交班前由由交班医师书书写完成成；接班班记录应应当由接接班医师于于接班后后24小小时内完完成。交交(接)班记录录的内容容包括人人院日期期、交班班或接班班日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、人院院情况、人人院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、交交班注意意事项或或接班诊诊疗计划划、医师师签名等等。(六)转科记记录是指指患者住住院期间间需要转转科时，经经转入科科室医师师会诊并并同意接接收后，由由转出科科室和转转入科室室医师分分别书写写的记录录。包括括转出记记录和转转入记录录。转出出记录由由转出科科

36、室医师师在患者者转出科科室前书书写完成成(紧急急情况除除外)；转入记记录由转转人科室室医师于于患者转转入后224小时时内完成成。转科科记录内内容包括括入院日日期、转转出或转转入日期期、患者者姓名、性性别、年年龄、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、目前前情况、目目前诊断断、转科科目的及及注意事事项或转转入诊疗疗计划、医医师签名名等。(七)阶段小小结是指指患者住住院时间间较长，由由经治医医师每月月所作病病情及诊诊疗情况况总结。阶阶段小结结的内容容包括入入院日期期、小结结日期、患患者姓名名、性别别、年龄龄、主诉诉、入院院情况、入入院诊断断、诊疗疗经过、目目前情况况、目前前诊断、诊诊疗计

37、划划、医师师签名等等。交(接接)班记记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。(八)抢救记记录是指指患者病病情危重重，采取取抢救措措施时作作的记录录。内容容包括病病情变化化情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职务等。记记录抢救救时间应应当具体体到分钟钟。(九)会诊记记录(含含会诊意意见)是是指患者者在住院院期间需需要其他他科室或或者其他他医疗机机构协助助诊疗时时，分别别由申请请医师和会会诊医师师书定的的记录。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。申申请会诊诊记录应应当简要要载明患患者病情情及诊疗疗情况、申申请会诊诊的理由由和目的的，申请请会诊医医师签名

38、名等。会会诊意见见记录应应当有会会诊意见见、会诊诊医师所所在的科科别或者者医疗机机构名称称、会诊诊时间及及会诊医医师签名名等。(十)术前小小结是指指在患者者手术前前，由经经治医师师对患者者病情所所作的总总结。内内容包括括简要病病情、术术前诊断断、手术术指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟拟施麻醉醉方式、注注意事项项等。(十一一)术前前讨论记记录是指指因患者者病情较较重或手手术难度度较大，手手术前在在上级医医师主持持下，对对拟实施施手术方方式和术术中可能能出现的的问题及及应对措措施所作作的讨论论记录。内内容包括括术前准准备情况况、手术术指征、手手术方案案、可能能出现的的意外及及防范措措施、参参加讨

39、论论者的姓姓名、专专业技术术职务、讨讨论日期期、记录录者的签签名等。(十二二)麻醉醉记录是是指麻醉醉医师在在麻醉实实施中书书写的麻麻醉经过过及处理理措施的的记录。麻麻醉记录录应当另另页书写写，内容容包括患患者一般般情况、麻麻醉前用用药、术术前诊断断、术中中诊断、麻麻醉方式式、麻醉醉期间用用药及处处理、手手术起止止时间、麻醉医师签名等。(十三三)手术术记录是是指手术术者书写写的反映映手术一一般情况况、手术术经过、术术中发现现及处理理等情况况的特殊殊记录，应应当在术术后244小时内内完成。特特殊情况况下由第第一助手手书写时时，应有有手术者者签名。手手术记录录当另页页书写，内内容包括括一般项项目(患

40、患者姓名名、性别别、科别别、病房房、床位位号、住住院病历历号或病病案号)、手术术日期、术术前诊断断、术中中诊断、手手术名称称、手术术者及助助手姓名名、麻醉醉方法、手手术经过过、术中中出现的的情况及及处理等等。(十四四)手术术护理记记录是指指巡回护护士对手手术患者者术中护护理情况况及所用用器械、敷敷料的记记录，应应当在手手术结束束后即时时完成。手手术护理理记录应应当另页页书写，内内容包括括患者姓姓名、住住院病历历号(或或病案号号)、手手术日期期、手术术名称、术术中护理理情况、所所用各种种器械和和敷料数数量的清清点核对对、巡回回护士和和手术器器械护士士签名等等。(十五五)术后后首次病病程记录录是指

41、参参加手术术的医师师在患者者术后即即时完成成的病程程记录。内内容包括括手术时时间、术术中诊断断、麻醉醉方式、手手术方式式、手术术简要经经过、术术后处理理措施、术术后应当当特别注注意观察察的事项项等。第二十十四条手术同同意书是是指手术术前，经经治医师师向患者者告知拟拟施手术术的相关关情况，并并由患者者签署同同意手术术的医学学文书。内内容包括括术前诊诊断、手手术名称称、术中中或术后后可能出出现的并并发症、手手术风险险、患者者签名、医医师签名名等。第二十十五条特殊检检查、特特殊治疗疗同意书书是指在在实施特特殊检查查、特殊殊治疗前前，经治治医师向向患者告告知特殊殊检查、特特殊治疗疗的相关关情况，并并由

42、患者者签署同同意检查查、治疗疗的医学学文书。内内容包括括特殊检检查、特特殊治疗疗项目名名称、目目的、可可能出现现的并发发症及风风险、患患者签名名、医师师签名等等。第二十十六条出院记记录是指指经治医医师对患患者此次次住院期期间诊疗疗情况的的总结，应应当在患患者出院院后244小时内内完成。内内容主要要包括人人院日期期、出院院日期、人人院情况况、入院院诊断、诊诊疗经过过、出院院诊断、出出院情况况、出院院医嘱、医医师签名名等。第二十十七条死亡记记录指经经治医师师对死亡亡患者住住院期间间诊疗和和抢救经经过的记记录，应应当在患患者死亡亡后244小时内内完成。内内容包括括人院日日期、死死亡时间间、入院院情况

43、、入入院诊断断、诊疗疗经过(重点记记录病情情演变、抢抢救经过过)、死死亡原因因、死亡亡诊断等等。记录录死亡时时间应当当具体到到分钟。第二十十八条死亡病病例讨论论记录是是指在患患者死亡亡一周内内，由科科主任或或具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，对对死亡病病例进行行讨论、分分析的记记录。内内容包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等。第二十十九条医嘱是是指医师师在医疗疗活动中中下达的的医学指指令。医嘱内内容及起起始、停停止时，间间应当由由医师书书写。医嘱内内容应当当准确、清清楚，每每项医嘱嘱应当只只包含一一个内容容，并注注明下达

44、达时间，应应当具体体到分钟钟。医嘱不不得涂改改。需要要取消时时，应当当使用红红色墨水水标注“取消”字样并并签名。一般情情况下，医医师不得得下达口口头医嘱嘱。因抢抢救急危危患者需需要下达达口头医医嘱时，护护士应当当复诵一一遍。抢抢救结束束后，医医师应当当即刻据据实补记记医嘱。医嘱单单分为长长期医嘱嘱单和临临时医嘱嘱单。长期医医嘱单内内容包括括患者姓姓名、科科别、住住院病历历号(或或病案号号)、页页码、起起始日期期和时间间、长期期医期医医嘱内容容、停止止日期和和时间、医医师签名名、执行行时间、执执行护士士签名。临临时医嘱嘱单内容容包括医医嘱时间间、临时时医嘱内内容、医医师签名名、执行行时间、执执行

45、护士士签名等等。第三十十条辅辅助检查查报告单单是指患患者住院院期间所所做各项项检验、检检查结果果的记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院病历号号(或病病案号)、检查查项目、检检查结果果、报告告日期、报报告人员员签名或或者印章章等。第三十十一条体温单单为表格格式，以以护士填填写为主主。内容容包括患患者姓名名、科室室、床号号、入院院日期、住住院病历历号(或或病案号号)、日日期、手手术后天天数、体体温、脉脉博、呼呼吸、血血压、大大便次数数、出人人液量、体体重、住住院周数数等。第三十十二条护理记记录分为为一般患患者护理理记录和和危重患患者护理理记录。一般患者护护理记录录是指护护士根据据

46、医嘱和和病情对对一般患患者住院院期间护护理过程程的客观观记录。内内容包括括患者姓姓名、科科别、住住院病历历号(或或病案号号)、床床位号、页页码、记记录日期期和时间间、病情情观察情情况、护护理措施施和效果果、护士士签名等等。危重患患者护理理记录是是指护士士根据医医嘱和病病情对危危重患者者住院期期间护理理过程的的客观记记录。危危重患者者护理记记录应当当根据相相应专科科的护理理特点书书写。内内容包括括患者姓姓名、科科别、住住院病历历号(或或病案号号)、床床位号、页页码、记记录日期期和时间间、出入入液量、体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压等病病情观察察、护理理措施和和效果、护护士签名名等。记记录时间间应当具具体到分分钟。第四章章其他第三十十三条住院病病案首页页应当按按照卫卫生部关关于修订订下发住住院病案案首页的的通知(卫医发发200012866号)的的规定书书写。第三十十四条特殊检检查、特特殊治疗疗的含义义依照119944年8月月29日日卫生部部令第335号医医疗机构构管理条条例实施施细则第第88条条。第三十十五条中医病病历书写写基本规规范另行行制定。第三十十六条本规范范自20002年年9月11日起施施行。移交病历登登记表移交时间病历号