妇科肿瘤放射治疗.ppt

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1、妇科肿瘤的放疗子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌子宫颈癌在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌在发展中国家中占第一位我国每年新病例约13.15万Carcinoma of the Cervix一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学 (Epidemiology and Etiology)流行病学有比较鲜明特点病因学研究比较早，比较明确流行病学特点流行病学特点地理分布：地理分布：发展中国家发达国家（亚洲、南美、非洲）东北西欧澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。农村城市，山区平原同该国家或地区民族对性开放程度有关，某些对性持保守态度国家或地区发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）。年龄：年龄：20岁以前很低

2、，2050岁逐渐增高，以后增长变缓。社会经济地位：社会经济地位：低者高者偏僻农村、山区城市都与社会经济地位相关时间分布：时间分布：过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。我国发病率及死亡率均下降我国发病率及死亡率均下降我国一些城市近20年来宫颈癌发病率及死亡率均下降。上海、北京的标化发病率在90年代初降至3/10万，退出常见恶性肿瘤行列。其发病率在全国不少地区下降速度最快，主因是50年代以来人群的性卫生显著改善，结婚、生育状况的改变。近年来有些国家40岁以下妇女有所回升，主要是人乳头状病毒感染上升。发病因素发病因素婚育因素病毒因素 HPV感染(Human papilloma

3、virus)疱疹II型病毒感染（HSVII）(3)其他因素发病因素婚育因素-A 以前发现结婚年龄早者发病率高，后来，发现以初次性交年龄进行分析较准确。初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁者的两倍一个报告初交年龄18岁以下者，患病率比25岁以上者高13.3倍；另一个报告则为25倍。发病因素婚育因素-B宫颈癌与多产密切相关-我国资料 分娩13次患病率为 110.38/10万，46次为192.36/10万 7次以上者为377.52/10万 即7次以上者是13次者的3倍多拉丁美洲资料，分娩12次者比01者，危险性高4倍。病毒因素病毒因素-AHPV感染(Human papilloma virus

4、)近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64，低发区（四川省）为36，有显著差异。（2）病毒感染）病毒感染-BHPV感染另有一个资料发现各地HPV阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。如：高发区新疆的阳性率达77.6（死亡率15.78/10万），而低发区广州为45（死亡率4.9/10万）。（2）病毒感染）病毒感染-CHPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切，而HPV3035则较少见。腺癌与鳞癌中HPV的类型相似。（2）病毒感染）病毒感染-D疱疹II型病毒感染（

5、HSVII）在6080年代，多个研究指出，HSVII在宫颈癌发生中起重要作用。宫颈癌病人HSVII抗体阳性者达80以上，而对照组仅14.1457.14我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSVII。HSVII流行区，宫颈癌发病率较高。（2）病毒感染）病毒感染-EHPV与HSV-II在宫颈癌发病中的作用及它们之间的相互关系目前看来，HSVII与宫颈癌的关系，似乎不及HPV与宫颈癌的关系那么肯定。也有人认为二者可能有协同作用发病因素（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素:宫颈糜烂配偶与性行为有关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等）吸烟避孕方法遗传因素二、病理学：二、病理学：组织学分类：鳞状上皮

6、癌腺癌腺鳞癌其他大体形态癌的形成和发展过程组织学分类：鳞状上皮癌：(Squimous epithelial carcinoma)约 占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPV16、18有关。Pathological Classification腺癌：腺癌：约占5-15多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体多发生于年轻妇女(30岁以前)AdenocarcinoAdenocarcinomama腺鳞癌：腺鳞癌：组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。各占比例可不同。分化也各有不同。Adenosquimous Carcin

7、oma其他：腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞）小细胞未分化癌肉瘤黑色素瘤宫颈转移癌等。大体形态：外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好。大体形态：内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差。癌的形成和发展过程：原发部位：子宫颈外口鳞柱交界处连续过程：宫颈上皮内肿瘤CINCIN分级与不典型增生分级的对应关系不不同同年年龄龄妇妇女女宫宫颈颈鳞鳞柱柱转转换换区区变变化化及及宫宫颈颈形形态态变变化化同年龄原位癌的诊断：标准上皮内全层为癌细胞所代替上皮分层结构消失、细胞极向消失无间质浸润。原位癌特点：只限

8、于上皮内、基底膜完整常可累及腺体常呈多中心性病灶，并可与不典型增生，早期浸润癌并存。因此，需加鉴别。Carcinoma in situ三、转移方式：三、转移方式：直接蔓延：沿阴道粘膜：由上向下。向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。向子宫体：较少见。转移方式：淋巴道转移：重要转移途径宫颈组织淋巴结及淋巴管闭孔窝淋巴结髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结髂总动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结乳糜池子宫颈癌区域淋巴结及转移情况宫颈旁宫旁髂内及闭孔髂外髂总骶前腹主动脉旁远处腹股沟深转移方式：血行转移：少见较多见于晚期癌及分化差癌。四、临床症状、诊断及分期：四、临床症状、诊断及分期：临床症状：白带增多、排液阴道

9、出血：性交后出血（早期，量不多）阴道少量出血、不规则出血大量出血，为晚期表现临床症状：疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛合并炎症：盆腔充血症、胀痛侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛）侵犯骨膜：剧痛波及邻近器官的症状：泌尿系：感染、阻塞直肠：炎症、出血、堵塞致便秘全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。诊断1.妇科检查窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。诊断2.病理检查：方法：咬取活检 活体组织病理检查：确

10、诊方法3.细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊。CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态CIN，宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度诊断4.阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。5.影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超、MRI、PET/CT。诊断6.免疫学检查：SCC（鳞状细胞癌肿瘤相关抗原）。不能用于筛选。可用于随访：复发者，50SCC升高，先于临床诊断25月，另外25病例在临床诊断复发的同时升高。鉴别诊断：宫颈炎宫颈息肉粘膜下子宫平滑肌瘤宫颈结核妊娠妇女宫颈改变临床分期：FIGO分期法0期：

11、原位癌I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润 Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 II a期：累及阴道，未达下1/3临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3II b期：侵犯宫旁，未达盆壁临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/

12、3III a期：癌浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3III b期：侵犯宫旁达盆壁临床分期：FIGO分期法0期：原位癌I期：局限于宫颈II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠IVa期：浸润膀胱或直肠IVb期：远处转移五、治疗：早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率治疗原则：治疗原则：治疗：治疗：手术治疗：适用于0期、I期及IIa病人术式：原位癌及早浸癌：全子宫切除

13、、锥形切除 浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）手术治疗广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游离、主韧带23cm、骶韧带46cm。髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术手术治疗侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。晚期子宫颈癌的手术治疗：放射治疗：（1）适当的治疗工具 （2）适宜的照射范围 （3）足够的照射剂量 （4）均匀的剂量分布 （5）个体的治疗原则放射治疗原则：放射治疗：曼 切 斯 特法：A点：穹窿上2cm、中轴 外 2cm。6580GY

14、B点：A点平 面 轴 旁开5cm。40-50GY方法及理论放射治疗：腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。后装治疗（afterloading），常 用铯137 （137Se）、铱192（192Ir）为放射源。A点 放射治疗：体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延 和转移区域。高能X线或60钴（60CO）射线，前后对穿方式。B点：4050GY。上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁淋巴结转移者 上界上移）外界：股骨头中线附近 下界：耻骨联合上缘下34cm（阴道中下段受 累者下界下移）治疗：适用症：较晚期（III IV期）或复发病例，与手术、放疗结合，可提高疗效。化疗：化疗：途径：局部化疗：动脉插管化疗：最常

15、用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支）选用药物：DDP、Carboplatine、CTX、ADM、5FU、BLM等。介入治疗：在X线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。全身化疗：PF方案、TP方案或NP方案腹壁下动脉插管示意图髂外动脉的分支解剖位置较稳定，位置较浅注药时压迫股动脉，使药液大部分经髂内动脉分支到达子宫颈病灶疗效与预后因素：疗效：在所有癌症中，疗效较好子宫颈癌的疗效子宫颈癌的疗效（%）疗效与预后因素：(2)预后因素：贫血 感染 临床分期 病理类型 治疗方法放疗并发症：常见的放疗反应常见的放疗反应 放射性肠道反应 放射性阴道炎 全身放射反应 放疗后遗症放疗后遗症 放射性直

16、肠炎 放射性膀胱炎 盆腔组织纤维化 生殖器变化子宫内膜癌Carcinoma of the Endometrium 一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学 (Epidemiology and Etiology)发病：发达国家发展中国家病因目前尚不明确，研究与发病有关的因素有：年龄：50岁以上占73.2,5059岁为 高峰期，40岁以下占10 以下。不育症：子宫内膜癌患者有不育史者 占26.7 .绝经迟：子宫内膜癌患者50岁以上绝 经者占57.6 .肥胖症：超出20kg以上者增加10倍。糖尿病及高血压：糖尿病增加2.8倍，高血压增加1.8倍。多囊卵巢及分泌激素的卵巢肿瘤：大约2125 子宫内膜癌

17、合并。外源性雌激素二、病理学：二、病理学：大体分型：局限型：常为早期 弥漫型：可为早期或晚期形态可呈：息肉状、菜花状、乳头状 或绒毛状等组织学：腺癌：占8590 棘腺癌：占510 腺鳞癌：占1.5 其他：鳞癌、未分化癌等扩散与转移：蔓延 种植 淋巴转移 血行转移 三、临床症状、诊断及分期：三、临床症状、诊断及分期：症状：阴道出血 阴道排液 下腹痛 其他症状妇科检查：窥检、三合诊 病理检查：刮取活检 诊断性刮宫辅助检查：宫腔镜、B超、CT、MRI、PET/CT等 临床分期：FIGO分期法I期：癌局限于子宫体 Ia：肿瘤局限于子宫内膜 Ib：子宫肌层受侵少于1/2 Ic：子宫肌层受侵多于1/2 I

18、I期：癌侵及宫颈 II a：宫颈腺体受侵 II b：宫颈间质受侵 III期：癌浸及宫体外，但不超过真骨盆（包括阴 道）IIIa：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件，和/或腹 水细胞学阳性 IIIb：阴道转移 IIIc：盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移IV期：超出真骨盆，或明显浸润膀胱或直肠 IV a：浸润膀胱和/或直肠 IV b：远处转移（包括腹股沟淋巴结转移）四、治疗：四、治疗：子宫内膜癌的治疗以手术、放射或手术 加放射的综合治疗为主。手术治疗：手术治疗：首选 全子宫+双附件切除术放射治疗：放射治疗：单纯放疗：腔内照射+体外照射 术前放疗 术后放疗 药物治疗药物治疗:激素类药物：孕激素类、抗雌激

19、素类 化疗药物 五、预后：五、预后：子宫内膜癌解剖和生物学的特点为生长缓慢、扩散和转移较晚、出现症状较早、确诊比较简单容易，所以就诊时早期癌占80 以上，总的疗效比较好。子宫内膜癌分期(FIGO)与5年生存率 临床分期 治疗人数 5年生存率 I 11035 72.3 II 2014 56.4 III 921 31.5 IV 409 10.5 未分期 527 47.8 总计 14906 65.1 卵巢癌Ovarian Cancer 一、流行病学及病因学一、流行病学及病因学 (Epidemiology and Etiology)妇科常见三大恶性肿瘤之一，在我国位于宫颈癌和宫体癌之后，居第三位。近2

20、0年发病率逐年上升，且早期缺乏自觉症状及无有效筛查方法，故就诊时大多（60 70 ）已属晚期。死亡率居三大恶性肿瘤之首。病因目前不明。二、组织学分类：二、组织学分类：1.上皮性肿瘤 浆液性囊腺癌（75 80 ）粘液性囊腺癌（10）子宫内膜样癌（10）未分化癌（1）未分类的上皮性肿瘤2.生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 等3.性索间质肿瘤4.其他肿瘤 三、蔓延与转移：三、蔓延与转移：1.种植转移：是卵巢癌的主要转移途径，盆、腹腔内广泛种植。2.局部蔓延：至子宫、输卵管及盆腔其他 组织。3.淋巴转移：腹膜后淋巴结转移。4.血行转移 四、临床症状、诊断及分期：四、临床症状、诊断及分期：1.

21、症状症状：早期无症状，随肿瘤增长和播散，出 现下列症状：肿块 腹胀 压迫症状 胃肠道症状 合并症 四、临床症状、诊断及分期：四、临床症状、诊断及分期：2.诊断诊断：病史、症状和检查（包括妇科检 查），辅助检查如下：细胞学检查 细针穿刺活检 腹腔镜检查 B超、CT、MRI、PET/CT 肿瘤标志物：CA125 剖腹探查 四、临床症状、诊断及分期：四、临床症状、诊断及分期：3.分期分期：FIGO分期法I期：肿瘤局限于卵巢 Ia：肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ib：肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，无腹水 Ic：肿瘤穿出卵巢表面，包膜破裂，腹水查见癌细胞II期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移

22、 II a：蔓延子宫和/或输卵管 II b：蔓延至盆腔其他组织 II c：II a 或II b伴有包膜破裂，腹水查见癌细胞 III期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且伴盆腔外腹膜转移 或区域淋巴结转移，或肝脏表面转移 IIIa：肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但有腹膜面 镜下转移 IIIb：盆腔外腹腔转移灶最大径2cm，无淋巴结转 移 IIIc：盆腔外腹腔转移灶最大径 2cm或伴区域淋巴 结转移IV期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移 四、治疗：四、治疗：卵巢癌的治疗目前主要以手术、化疗和/或放疗的综合治疗。具体治疗措施需根据病变早晚、分化程度、组织学类型等而定。手术治疗：手术治疗：主要治疗手段 全子宫+双附 件+大网 膜及阑尾切除，尽量彻底切除原发灶及转移灶药物治疗：药物治疗：卵巢癌是化疗敏感肿瘤，主要用于术 前、术后及晚期病人的姑息治疗，紫杉醇+卡 铂（顺铂）是一线方案。卵巢恶性生殖细胞瘤 通过手术+化疗可获得治愈。放射治疗：放射治疗：主要用于卵巢癌的术后局部治疗，对 放射线高敏感的无性细胞瘤、颗粒细胞瘤的放 疗效果很好。盆腔照射 全腹加盆腔照射 全腹剂量22 28Gy 盆腔剂量40 50Gy 谢 谢