健康与疾病的风险评估25763.docx

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1、附：健康和疾病风险评估个体调查表（问卷）健康与疾病风险评估个体调查问卷 进行问卷数数据或回回答以前前期望您您先仔细细阅读“声明”声明：您所所提供的的健康资资料属于于您的个个人隐私私，其所所涉及的的内容只只限于我我公司对对您的健健康评估估使用。收收到后我我们将予予以封存存并对您您的资料料负责。并并向您做做以下承承诺：1）若今今后不再再涉及您您的健康康资料，我我们将请请按您提提供的地地址完整整归还；2）在没没有取得得您本人人的书面面同意前前，我们们不会将将您提供供的健康康资料全全部或部部分地予予以复制制、传递递给他人人、影印印、泄露露或散布布给他人人；3） 下下列要求求是个体体比较完完整的健健康资

2、料料，不可可能每项项都具备备，也不不要求被被调查人人都做到到，仅希希望尽最最大范围围提供以以前做过过的，以以使我们们为您作作的健康康和疾病病风险评评估报告告更有价价值；4） 健健康和疾疾病风险险评估报报告至至今依旧旧为参考考所用，不不能作为为您唯一一的健康康活动依依据。5） 在在回答每每一部分分数据时时，先阅阅读一下下每一部部分说明明。6） 我我们所设设计的调调查报告告会紧随随生命科科学技术术在不断断地完善善和发展展，会有有不断的的修正，希希望接受受调查的的个体能能使用最最新版的的调查问问卷；我我们并会会在收到到您填写写的调查查问卷后后的200天内向向你提供供健康康和疾病病风险评评估报告告。第

3、一部分、基基础数据据第二部分、传传统体质质调查第三部分、中中医藏像像调查第四部分、心心理与人人格评定定第五部分、个个体周围围因素的的调查第六部分、已已患疾病病的调查查第七部分、疾疾病易感感基因检检测结果果调查第八部分、常常规体检检结果的的调查第九部分、特特殊方法法诊断的的结果调调查第十部分、个个人特殊殊疑问的的调查第一部分、基基础数据据1， 姓名2， 性别3， 出生时间4， 长期生活地地区5， 出生后5年年内生活活的地方方6， 青春期生活活的地方方7， 目前身高：8， 体重以及体体重变化化表：第二部分、传传统体质质调查中国传统医医学中有有一种体体质辨证证的方法法，可将将人群粗粗分为“木”“火”

4、“土”“金”“水”五种不不同的体体质，但但并不是是某一个个人就是是完全一一种体质质，往往往是偏向向一种体体质。某某一种体体质易患患某一类类疾病，因因此有一一定的参参考意义义，请选选择下面面的自我我鉴定，可可多选。1. 性格偏向：A. 外向、易激激动、火火气偏胜胜、热情情B. 外向、性子子急、活活泼好动动、敏感感C. 敦厚、偏于于内向、态态度谦和和、厚道道D. 很自重、坚坚韧、不不亢不卑卑状、好好安静E. 高度内向、较较抑郁、易易产生很很多想法法2. 处事偏向：A. 勇敢、果断断、思维维敏捷、反反应迅速速B. 办事利索、善善于外交交、不善善内务C. 反应稍慢、接接受事物物不快、少少言多干干、辛勤

5、勤决定事事情慢D. 做事原则性性强、内内外诸事事均能应应酬E. 善谋多虑、心心中有数数、时常常不露声声色3. 生活习惯偏偏向：A. 肢体轻松有有力、喜喜欢活动动、耐寒寒、怕热热B. 生活习惯属属于适应应性较强强C. 喜欢吃辣的的东西、在在霉雨潮潮湿季节节比起他他人更难难受D. 有比较明显显的、不不易改变变的生活活习惯E. 喜欢吃热性性的东西西、肉食食、甜品品4. 人格偏向：A. 雄心勃勃、好好胜心强强、自我我感觉极极好B. 易过敏、猜猜忌、易易波动C. 有人说你粘粘粘乎乎乎不爽气气、有人人说你处处事脾气气好、能能忍耐D. 自尊心强，爱爱面子E. 经常兴奋不不起来，有有时易悲悲观5. 如已患有以

6、以下疾病病请选择择：A. 心、脑血管管疾病B. 肝胆系统疾疾病C. 胃肠系统疾疾病D. 支气管、肺肺部的疾疾病E. 水肿、腰痛痛、腰酸酸6. 体型及体质质偏向：A. 红光满面、体体力充沛沛B. 面色偏青、身身长、肢肢细、或或身小玲玲珑C. 头较大、面面色偏黄黄、个矮矮、敦实实D. 宽额、面色色偏白、方方脸、个个中等、骨骨架大E. 面色偏黑、瘦瘦削、个个中等第三部分、中中医藏像像调查中医望闻问问切后的的结果：(请将过去去中医诊诊断的结结果附上上，寄给给我们)第四部分、心心理与人人格评定定如果您已经经做过如如下心理理与人格格评定，请请评定结结果提供供给我们们；如果果没有做做过，可可寻找机机会选择择

7、性的做做一些测测试。因因为现代代医学模模式已经经从单纯纯的生物物学模式式转向“社会-心理-生理”模式。心心理健康康对个体体健康的的十分重重要。（如做过心心理测试试，也请请附上您您的检测测结果）第五部分、个个体周围围因素的的调查在下面的存存在的内内容中用用“”表表示，也也可用文文字特殊殊注明表表示。1、有无遗遗传性家家族性的的疾病（血友病 、白化化病 、先先天愚型型 、结结肠息肉肉 、糖糖尿病 、乳腺腺癌、色色盲 、GG-6-PD缺缺乏症、先先天性无无丙种球球蛋白血血症、遗遗传性肾肾病、抗抗维生素素D佝偻偻病、肝肝糖原累累积症、其其他）2、 有无患过地地方性疾疾病（氟中毒，克克山病，登登革热，地

8、地方性甲甲状腺种种，地方方性斑疹疹伤寒，地地方性微微量元素素缺乏症症，森林林脑炎等等，其他他）3、 生活活环境境中的有有害因素素存在情情况水质（好、中中、差）；空气清清新状况况（好、中中、差）电离辐射（大大量、中中等、小小量）；噪声环环境（严严重、中中度、轻轻度）震动（有、无无）4、 工作或生活活环境中中的有害害因素分分析物理性（长长时间手手机通话话，长时时间光照照，长时时间噪音音，长时时间X等等射线，其其他）化学性（长长期在油油漆，汽汽油，或或其他特特殊气味味的环境境中；长长期使用用化学物物质，诸诸如护肤肤品，染染发剂，油油彩等；其他）生物性（长长期与动动物接触触；长期期从事与与细菌，病病毒

9、类的的接触，其其他 ）心理性（工工作压力力大，长长期面临临心理压压力，其其他因素素 ）其他自认为为对身体体有害的的长期接接触的因因素 （ ）5、 家庭状况：有无家庭生生活状况况存在（家家庭、单单身、同同居）家庭成员有有无激烈烈的感情情冲突状状况（有有、无）6、 既往不幸生生活事件件次数：（0次次，1次次，2次次，3次次，3次次以上）7、 有无传染性性接触史史（乙肝肝、结核核病、性性病、非非典等）8、 自认为个人人背景情情况：气质情况（知知识型、非非知识型型）性格（开朗朗、普通通、内向向） 文文化程度度（ 小小学，中中学，大大学或以以上，其其他说明明 ）经济状况（高高、中、低低） 社会会地位（高

10、高、中、一一般）9、 智商是否测测定过： 如测定定过，IIQ值为为： 。10、 人生目标是是否明确确：（是、否否）11、 A型行为性性格：（有有 无检测测过）12、 有无高盐饮饮食习惯惯（有、无无）13、 吸烟： 年支支（每天抽抽烟的支支数X抽烟的的年数）；14、 药物长期期服用药药物15、 曾经或目前前有无经经常使用用依赖性性兴奋剂剂，麻醉醉品，可可卡因，大大麻等（有有、无）16、 致胖行为存存在情况况：多睡睡、荤食食、高脂脂饮食、多多食、少少活动、少少儿是肥肥胖、其其他（有有、无）17、 偏食习惯，（很很多食物物长期不不吃，少少数食物物不吃，无）18、 高糖饮食，喜喜欢食用用甜食（程程度：

11、大大，一般般，小）19、 高脂饮食，喜喜欢油腻腻食品，高高脂肪食食品的程程度（大大、一般般、小）20、 纤维类的蔬蔬菜，杂杂粮等吃吃的很少少（有、无无）21、 喝浓咖啡习习惯（有有，有时时，无）22、 喝浓茶习惯惯（有，有有时，无无）23、 体育锻炼（经常参参加，有有时参加加，平时时不参加加）24、 有无强烈的的宗教信信仰（有有、无）25、 您有无以下下症状，请请用“”选择择味觉口苦、口甜甜、口咸咸、口酸酸、口腥腥、无异异常食欲轻度厌食、重重度厌食食、食欲欲亢进、嗜嗜食异物物、无异异常性欲性欲低下、性性欲亢进进、无异异常睡眠失眠、多睡睡、无异异常嗅觉嗅觉异常、嗅嗅觉减弱弱、无异异常声音声音嘶哑

12、、呃呃逆、失失音、郑郑音、变变声、无无异常疲劳稍感疲劳、重重度疲劳劳、无消瘦轻度消瘦、重重度消瘦瘦、无肥胖轻度肥胖、重重度肥胖胖、无头晕偶然、经常常、无头痛偶然、经常常、无咽痛偶然、经常常、无皮肤表现青紫斑、红红斑、黑黑斑、白白斑、黄黄褐斑、皮皮疹、无无异常搔痒有、无麻木四肢麻木、无无手足发热有、无发热偶尔、经常常、无第六部分、已已患疾病病的调查查健康管理重重点在三三大类疾疾病第一类：以以血黏度度增加为为核心的的疾病，包包含了糖糖尿病，心心脑血管管疾病，高高血压，血血脂增高高，身体体各部位位的血管管病变等等。第二类：恶恶性肿瘤瘤，癌症症，肉瘤瘤，其他他的恶性性增殖性性疾病第三类：精精神性疾疾病

13、因为这三大大类疾病病会严重重的影响响人的生生命和生生活质量量；因此此是九合合健康管管理的重重点疾病病类；我我们在疾疾病调查查中也是是重点针针对这些些疾病（请将您过过去的医医疗记录录附寄给给我们）第七部分、疾疾病易感感基因检检测结果果调查疾病易感基基因检测测非常神神奇，只只需要人人的一滴滴血或一一小点口口腔黏膜膜，在价价值数亿亿元的设设备上对对人体的的疾病易易感基因因进行检检测和分分析。科科学家通通过对人人体基因因的破译译，便能能预先知知道我们们有哪些些疾病易易感基因因，从而而知道今今后可能能会得什什么重大大疾病。知知道这些些隐患后后，人们们就可以以准确的的进行预预防。若若您参加加过检测测，希望望将您的的报告附附给我们们生物芯片上上海国家家工程研研究中心心，基因因测试项项目第八部分、常常规体检检结果的的调查（请将过去去的体检检结果附附寄给我我们）第九部分、特特殊方法法诊断的的结果调调查（请将过去去的各种种特殊诊诊断结果果附寄给给我们）第十部分、个个人特殊殊疑问的的调查您的特别注注明的要要求：签署：联系地址： 邮政编编码：电话：