施工总承包和专业承包(样表)35804.docx

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1、附件1：建筑业企业业资质申请请表（样表表）企申报企业业：福建省福福州市XXX有限公司司（公章）填填报日期期： 20111 年 12 月 16日填表须知一、本表适适用于建筑筑业企业申申请资质及及核定、换换证、增项项、升级和资质质延续。二、本表要要求用计算算机打印，不得涂改改。三、本表第第一至第十十三部分由由企业填写写。企业应应如实逐项项填写，不不得有空项项。四、本表数数字均使用用阿拉伯数数字；除万万元、保保留一位小小数外，其其余均为整整数。五、本表中中带的位置，用用选择填写写。六、本表在在填写时如如需加页，一一律使用AA4（2110297）型型纸。七、本表须须附有关附附件材料。附附件材料按按“企

2、业法人人营业执照照、现有资质证证书正副本本、企业章章程，法定定代表人、技技术负责人人、财务负负责人、经经营负责人人资料，财财务及统计计资料;代代表性工程程的合同及及质量验收收、安全评评估资料;项目经理理（或注册册建造师）资料；工程技术和经济管理人员资料及其它资料”的顺序分册装订。企业申请资资质类别和和等级现有资质等级 资质证书号号：主项资质类类别及批准准时间：增项资质类类别及批准准时间：11、 22、 3、申请类型主项升级 增项项升级 重新新核定 延续续 其他施工总承包包本企业申请请主项资质质序序列 建筑装修修装饰工程程 类别 二 级 专业承包本企业申请请增项施工工总承包资资质本企业申请请增项

3、专业业承包资质质1. 市政政公用工程程类别三级7. 类别别 级1. 类类别 级2. 类别 级8. 类别别 级2. 类别 级3.类别别级9. 类别别级3.类别别级4.类别别级10.类别别级4.类别别级5.类别别级11.类别别级5.类别别级6.类别别级法定代表人人签字：张张三 （公公章）2011年年12月16日4资质类别：初审部门审审查意见（特特级企业除除外）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值值达标情况综合指标1注册资本金金2净资产 3近三年最高高年工程结结算收入4机械设备5质量检测设设备6其他申请条条件（是否否越级申请请等）人员指标7企业经理总工程师总会计师总经济师8项目经理人人数(注册册建

4、造师)一级二级三级9有职称的工工程技术和和经济管理理人员高级职称的的工程技术术人员中级职称的的工程技术术人员业绩指标10代表工程业业绩代表工程11代表工程22代表工程33代表工程44代表工程55诚信记录11串通招标、行行贿、无施施工许可证证开工、转转包或违法法分包12发生质量事事故、瞒报报质量事故故、违反技技术规程或或未履行保保修义务13发生安全事事故、瞒报报安全事故故、违反安安全生产规规程、无证证上岗14涂改、伪造造资质证书书行为15其他违反法法律、法规规行为复印件与原原件核对一一致是 否核对人签字字（此栏内应应填写明确确意见）负责人签字字：单位盖章： 年 月 日注：1、单单位的印章章应为本

5、单单位公章或或行政许可可专用章，单单位内设机机构印章无无效；2、本表综综合指标和和诚信记录录涉及的纸纸质申报材材料，经初初审部门审审查后，不不再报建设设部，由初初审部门在在有效期内内保存；人员和业绩绩指标涉及及的纸质申申报材料初初审后上报报建设部审审查；3、有关专专业部门自自接到建设设部资质材材料至初审审完毕并送送达建设部部时间为220日，逾逾期建设部部将自行组组织审查。资质类别：初审部门审审查意见（总总承包特级级企业）指标类别序号考核指标审查标准审查认定值值达标情况综合指标1注册资本金金2上缴营业税税3统计报表、财财务报表及及验资报告告等4银行近三年年授信额度度5厂房（场地地）6其他申请条条

6、件（是否否越级申请请等）人员指标7企业经理技术负责人人财务负责人人8一级项目经经理人数(一级注册建建造师)9本类别相关关行业工程程设计甲级级资质标准准要求的专专业技术人人员科技进步水平10企业技术中中心11企业近三年年科技活动动经费12国家级工法法发明专利13获得过国家家级科技进进步奖项或或主编过工工程建设国国家或行业业标准14管理信息平平台业绩指标15代表工程业业绩代表工程11代表工程22诚信记录16串通招标、行行贿、无施施工许可证证开工、转转包或违法法分包17发生质量事事故、瞒报报质量事故故、违反技技术规程或或未履行保保修义务18发生安全事事故、瞒报报安全事故故、违反安安全生产规规程、无证

7、证上岗19涂改、伪造造资质证书书行为20其他违反法法律、法规规行为复印件与原原件核对一一致是 否核对人签字字（此栏内应应填写明确确意见）负责人签字字：单位盖章： 年 月 日注：1、单单位的印章章应为本单单位公章或或经单位公公章授权的的具有同等等法律效力力的行政许许可专用章章，单位内内设机构印印章无效；2、本表综综合指标和和诚信记录录涉及的纸纸质申报材材料，经初初审部门审审查后，不不再报建设设部，由初初审部门在在有效期内内保管；人员和和业绩指标标涉及的纸纸质申报材材料初审后后上报建设设部审查；3、有关专专业部门自自接到建设设部资质材材料至初审审完毕并送送达建设部部时间为220日，逾逾期建设部部将

8、自行组组织审查。企业法定代代表人声明明本人张三三（法定代代表人）1123455678999876654（身身份证号码码）郑重声声明：本企业此次次填报的建建筑业企业业资质申请请表及附附件材料的的全部数据据、内容是是真实的，同同样我在此此所做的声声明也是真真实有效的的。本企业业在截至申申报之日之之前一年内内未有质量量、安全事事故，以及及其他违法法违规行为为。我知道道虚假的声声明与资料料是严重的的违法行为为，此次资资质申请提提供的资料料如有虚假假，本企业业及本人愿接接受建设行行政主管部部门及其他他有关部门门依据有关关法律法规规给予的处处罚。企业法定代代表人：（签签字）张张三（公章）2011年年12月

9、16日一、企业基基本情况企业名称福建省福州州市XX有有限公司企业注册地地址福建省（自自治区、直直辖市）福福州（市、州州、盟）鼓鼓楼（区、市市、旗）北大（路、道道、巷、乡乡、镇）2242号（村村）邮政编码3500000企业详细地地址福建省（自自治区、直直辖市）福福州地区（市市、州、盟盟）鼓楼县（区区、市、旗旗）北大街（路路、道、巷巷、乡、镇镇）2422号（村）邮政编码3500000营业执照注注册号350000000000000000000企业类型有限责任公公司建立时间2011年年12月16日联系电话0598-88888888传真1388888888888企业网址http:/1223.XXXX电子

10、信箱1231163.ccom法定代表人人张三职务总经理职称工程师企业经理李四职务总经理职称工程师技术负责人人王五职务副总经理职称高级工程师师发生重大质质量安全事故故发生 0 次经济损失 00 万元死亡 0 人重 伤 0 人 企业从业人人员状况从业人员年年末人数550人；年年末离退休休人员0人从业人员年年平均人数数38人；其其中：管理理人员155人有中专以上上学历500人工程技术人员工程技术人人员总数220人有职称人员员35人其中：中级级职称155人其中：中级级职称155人高级职称33人高级职称33人聘用退休技技术人员00人注册人员情情况总数30人人持证上岗施工员220人，其其中持证上上岗200

11、人一级建造师师（项目经经理）2人质检员115人，其其中持证上上岗155人二级建造师师（项目经经理）288人预算员100人，其其中持证上上岗200人三级项目经经理（建造造员）0人 安全员220人，其其中持证上上岗2人其他注册人人员 0 人人企业财务生产经经营状况注册资本 万元实收资本万元元资产总额万元元国有资本万元元固定资产万元元法人资本万元元流动资产万元元个人资本万元元负债总额万元元港澳台商资资本万元元净资产万元元外商资本万元元企业总收入入万元元建筑业增加加值万元元建筑业总产产值万元元固定资产年年折旧额万元元利润总额万元元劳动者报酬酬万元元所得税万元元生产税净额额万元元净利润万元元营业利润万元

12、元净资产收益益率%建筑业劳动动生产率万元元/人生产经营用用固定资产产原值万元元资产负债率率%生产经营用用固定资产产净值万元元资本保值增增值率%近三年工程程结算收入入（除总承承包特级外外企业填写写）年年年年年年万元元万元元万元元近三年上缴缴建筑业营营业税（总总承包特级级企业填写写）年年年年年年万元元万元元万元元银行受信额额度（总承承包特级企企业填写）年年年年年年万元元万元元万元元设备机械设备总总台数台（件件）机械设备总总功率千瓦瓦机械设备原原值万元元机械设备净净值万元元动力装备率率千瓦瓦/人技术装备率率万元元/人注：1.企企业财务状状况以企业业最新年度度统计以结结算数据为为准；2.企业类类型按工

13、商商营业执照照相关内容容填写；3.本表所所有数据项项不得有空空项，如无无数据填写写，应该在在数据项填填空处用“无”表示。二、企业简简介 本本公司于22001年年8月在成成功注册设设立。现公公司拥有各各类专业的的工程经济济技术人员员XX人,其中注：本简介介可复制加页页。企业奖惩情情况表获奖情况处罚情况注：1、企企业应如实实填写在申申报截止日日一年内的的奖惩情况况；2、本简介介可复制加加页。三、企业组组织机构框框图四、企业经经理简历姓名李四性别男出生年月1988.12相片职务经理职称工程师最高学历本科何时何校校何专业业毕业2006.06福建建XX大学学XX专业业工程管理资资历10年电话059188

14、8888888移动电话13888888888888工作简历由何年何月月至何年何何月在何单位、从从事何工作作、任何职职2006年年7月至20008年7月福建公公司 现场施工工技术管理理 技术员年月月至年月 年月月至年月 年月月至年月 奖惩情况奖励情况处罚情况本人签字：李四22011年年12月16日注：工作简简历从参加加工作开始始连续填写写。五、企业技技术负责人人简历姓名王五性别男出生年月1980.12相片职务副总经理职称高级工程师师执业资格高级工程师师何时何校校何专业业毕业2006.06福建建XX大学学XX专业业最高学历本科工程管理资资历9年电话0591-88888888工作简历由何年何月月至何

15、年何何月在何单位、从从事何工作作、任何职职2002年年7月至20008年7月福建公公司 现场施工工技术管理理 技术员年月月至年月 年月月至年月 获奖情况奖励情况处罚情况主持完成过过两项及以以上施工总总承包一级级资质要求求的代表工工程的技术术工作或甲甲级设计资资质要求的的代表工程程或合同额额2亿元以以上的工程程总承包项项目1、项目名名称：规模情况：证明人姓名名证明人联系系电话2、项目名名称：规模情况：证明人姓名名证明人联系系电话本人签字：王五20011年12月16日注：工作简简历从参加加工作开始始连续填写写。六、企业财财务负责人人简历姓名赵六性别男出生年月1988.12相片职务总会计师职称会计师

16、执业资格会计师何时何校校何专业业毕业2004-06-330 XX大学学 工商管理最高学历本科管理资历8年电话0591-88888888工作简历由何年何月月至何年何何月在何单位、从从事何工作作、任何职职2002年年7月至20008年7月福建公公司 会计核核算 会计年月月至年月 年月月至年月 奖励情况处罚情况本人签字：赵六20111年12月16日注：工作简简历从参加加工作开始始连续填写写。七、企业经经营负责人人简历姓名刘七性别男出生年月1968-06-226相片职务经营科长长职称工程师最高学历大专何时何校校何专业业毕业1996-09-001 福建建XX专科科学校 工工民建管理资历25年电话0591

17、-1234456788工作简历由何年何月月至何年何何月在何单位、从从事何工作作、任何职职1985年年07月至20110年066月XX建筑工工程公司 现场施工工管理 技术员员年月月至年月 年月月至年月 本人签字：刘七20011年12月16日注：1、企企业经营负负责人指特特级、一级级资质企业业的总经济济师；2、工作简简历从参加加工作开始始连续填写写。八、企业有有职称的工工程技术和和经济管理理人员名单单序号姓名学历职称身份证号码码毕业时间/院校专业1陈XX本科工程师3216554987745611232004-07-005 xxx大学土木工程23456 九、企业业注册建造造师（项目目经理）名名单序号

18、姓名身份证号码码专业级别证书编号1刘XX545611231665489976544建筑工程二级12344562345638十、企业具具有本类别别相关的行行业工程设设计甲级资资质标准要求的的专业技术术人员序号姓 名年龄学 历职 称执业资格证证书号身份证号码码工程设计工工龄毕业时间院校专业备注1李 XX35本科工程师123455679123455679884553312102002、福福建XX大大学工民建23456注：1、本本名单可复复制加页； 22、在备注注栏中注明明人员以下下情况：注注册与否，是是否是技术术负责人。十一、企业业自有或租租赁的主要机械械设备序号设备及仪器器名称型号/产地地/出厂日

19、日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元元)自有或租赁原值净值1设计软件AUTODDesk1706.77 6.45 自有23456十二、企业业代表工程程业绩一览览表序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价(万元)结算价格（万元）1好项目土石方工程程单项合同额额10万方方以上万立方12 60 602009-10-225 20009-111-255合格234十三、企业业代表工程程情况项目之一工程名称好项目工程地址福州XX路路合同编号123466施工许可证证号或开工工报告批准准文号5642331工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量土石方工程程单项合同额额10万方方以

20、上万立方12合同价500万元元结算价502万元元工程承包方方式施工总承包包 专业施施工承包 工程程总承包 其他（需说明明）：施工组织方方式自行施工 专专业分包劳务分分包开工时间2009-11-001竣工时间2011-12-112计划工期30实际工期30延误原因 质量评定合格安全评价无安全事故故获奖情况建设单位福州XX有有限公司联系人刘XX联系电话0591-8888888888验收单位福建XX有有限公司联系人李XX联系电话0591-1888888888其他说明：项目之二工程名称好项目2工程地址合同编号施工许可证证号或开工工报告批准准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包

21、方方式施工总承包包专专业施工承承包工程总承承包其他（需说明明）：施工组织方方式自行施工 专业业分包 劳务分分包开工时间年月日竣工时间年月日计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：项目之三工程名称好项目3工程地址合同编号合同编号工程简介工程规模工程类别工程规模工程类别工程规模合同价合同价工程承包方方式施工总承包包专专业施工承承包工程总总承包其他他（需说明明）：施工组织方方式自行施工 专业业分包 劳务分分包开工时间年月日开工时间年月日计划工期计划工期计划工期质量评定质量评定质量评定建设单位建设单位建设单位验收单位验收单位验收单位其他说明

22、：项目之四工程名称工程地址合同编号施工许可证证号或开工工报告批准准文号工程简介工程规模工程类别技术指标单位数量合同价结算价工程承包方方式施工总承包包专业施施工承包 工程程总承包其他（需说明明）：施工组织方方式自行施工专专业分包劳务分分包开工时间竣工时间计划工期实际工期延误原因质量评定安全评价获奖情况建设单位联系人联系电话验收单位联系人联系电话其他说明：建筑业企企业资质申申请表填填写说明一、封面1申报企企业名称：按工工商营业执执照内容填填写全称，并并加盖企业业公章。2申报日日期：按本本表报送时时间填写。二、企业法法定代表人人声明请企业法定定代表人签签名并加盖盖企业公章章。三、企业基基本情况1企业

23、名名称：按工工商营业执执照内容填填写全称。2企业注注册地址：按工商营营业执照内内容填写。3企业详详细地址：填写本企企业经营常常驻地的地地址，用全全称或规范范简称填写写。4营业执执照注册号号：按工商商营业执照照的内容填填写。5企业类类型：或称称经济性质质，按工商商营业执照照内容填写写。6建立时时间：或称称成立时间间，按工商商营业执照照内容填写写。7联系电电话：填写写本企业经经营常驻地地行政办公公室电话号号码。8传真：填写本企企业经营常常驻地的传传真号码。9企业网网址：按本本企业在互互联网上注注册的网络络地址全称称填写。10电子子邮箱：按按本企业在在互联网上上注册的常常用电子邮邮箱全称填填写。11

24、法定定代表人：按工商营营业执照内内容填写。 四、发生重重大质量安安全事故指在工程建建设过程中中由于责任任过失造成成工程倒塌塌或报废、机机械设备毁毁坏和安全全设施失当当造成人身身伤亡或者者重大经济济损失的事事故。按本本企业报告告期内的实实际情况填填写。重大事故分分为一、二二、三、四四级四个等等级。一级事故是是指死亡三三十人以上上；或直接接经济损失失三百万元元以上的事事故。二级事故是是指死亡十十人以上，二二十九人以以下；或直直接经济损损失一百万万元以上，不不满三百万万元的事故故。三级事故是是指死亡三三人以上，九九人以下；或者重伤伤二十人以以上；或直直接经济损损失三十万万元以上，不不满一百万万元的事

25、故故。四级事故是是指死亡二二人以下；或重伤三三人以上，十十九人以下下；或直接接经济损失失十万元以以上，不满满三十万元元的事故。 五、企业从从业人员状状况1从业人人员年末人人数：按本本企业报告告期内统计计报表期末末人数填写写。2年末离离退休人员员：指本企企业报告期期内离退休休的职工总总人数。3从业人人员年平均均人数：是是根据本企企业报告期期每天实际际拥有的人人数包括非本企企业人员，如如外单位借借入人员、民民工、个体体劳动者等等）经统计计计算出，按按照在那里里劳动在那那里统计的的原则。公公式如下：月平均人数数报告期期每天实有有人数相加加之和报告期日日历天数年平均人数数报告期期各月平均均人数相加加之和124管理人人员：指本本企业报告告期内的厂厂长、经理理以及在各各职能机构构、各级建建筑施工组组织（或附附加辅助生生产单位）中中从事行政政、生产、经经营管理和和政治工作作的人数。包包括长期（连连续六个月月以上）脱脱离生产岗岗位，从事事