某乡卫生院疗质量管理与持续改进方案36401.docx

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1、竹坪乡卫生院疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理理相关目标1.认真执行医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，包包括首诊负责责制度、三级级医师查房制制度、疑难病病例讨论制度度、会诊制度度、危重患者者抢救制度、手手术分级制度度、术前讨论论制度、死亡亡病例讨论制制度、分级护护理制度、查查对制度、病病历书写基本本规范与管理理制度、交接接班制度、临临床用血审核核制度等。实实行医疗质量量责任追究制制。2.门诊布局合合理，符合医医院感染预防防与控制要求求。3.有分诊、导导诊服务，落落实首诊负责责制和科间会会诊制度。4.依据工作量量及需求，合合理

2、配置专业业技术人员，落落实普通门诊诊、专科门诊诊、专家门诊诊职责，提高高门诊确诊能能力，保障门门诊诊疗质量量。5.规范门诊医医疗文书，有有书写质量监监控措施。6.制定突发事事件预警机制制和处理预案案，提高快速速反应能力。7.开展多种形形式的门诊诊诊疗服务，满满足患者不同同就医需要，方方便患者就医医。8.严格执行传传染病预检分分诊制度和报报告制度。（二）相关评价价指标1.普通门诊具具有副主任医师以上专专业技术职务务任职资格的的本院医师比比例60。2.合格病历率率90。3.处方合格率率95。4.挂号、划价价、收费、取取药等服务窗窗口等候时间间10分钟。（三）门诊质量量考核标准质量考核内容及及标准评

3、分方法质量管理相关目目标1.门诊布局是是否合理，是是否符合医院院感染预防与与控制要求。一处布局不合理理扣2分；2.是否有分诊诊、导诊服务务；无分诊、导诊服服务每项扣22分；3.是否落实首首诊负责制违反首诊负责制制一次扣300分；4.是否落实科科间会诊制度度。科间会诊执行不不到位一次扣扣10分；5.是否依据工工作量及需求求，合理配置置专业技术人人员专业技术人员配配备不合理扣扣2分；6.是否按规定定设置普通门门诊、专科门门诊、专家门门诊；未按规定设置专专科、专家门门诊扣5分；7.是否落实普普通门诊、专专科门诊、专专家门诊职责责；职责不到位扣110分；8.门诊诊断与与住院诊断符符合率是否低低于95%

4、。每低于一1%扣扣5分；9.是否违反门门诊会诊或收收入院制度。违反门诊会诊或或收入院制度度每次扣100分；10.是否按规规范门诊书写写医疗文书；门诊医疗文书书书写一处不规规范扣2分；11.是否有书书写质量监控控措施。无质量控制措施施扣5分；12.是否制定定突发事件预预警机制和处处理预案。无突发事件预警警机制和处理理预案扣5分分；13.是否开展展多种形式的的门诊诊疗服服务，满足患患者不同就医医需要，方便便患者就医。门诊诊疗服务形形式不能满足足患者需要扣扣2分；14.是否建立立传染病预检检分诊制度和和报告制度；是否按制度度进分诊。是是否按规定进进行报告无制度扣5分；未分诊扣110分；传染染病漏报1

5、例例扣20分，不不明原因肺炎炎病例1例未未报告扣300分。上述病病例报告不及及时或卡片填填写不规范每每例扣5分。相关评价指标1.普通门诊具具有副主任医师以上专专业技术职务务任职资格的的本院医师比比例60。达不到要求扣22分；2.合格病历率率90。每下降1%扣55分；3.处方合格率率95。每下降1%扣55分；4.挂号、划价价、收费、取取药等服务窗窗口等候时间间10分钟。超过等候时间扣扣2分；其他评价指标医疗服务安全1.每季度至少少开展一次科科室医疗服务务安全教育，提提高医疗服务务安全意识。少开展一次扣110分；2.及时报告、妥妥善处理医疗疗过失行为和和医患纠纷。未及时报告和处处理扣20分分；3.

6、认真完成政政府指令性及及卫生支农任任务，积极参参加政府组织织的社会公益益性活动。未完成政府指令令性及卫生支支农任务扣220分；科室质量管理小小组职责1.医院的科室室质量管理专专业性强、技技术复杂，本本身就构成了了一个复杂的的技术系统。科科主任的技术术水平、管理理能力在很大大程度上决定定着科室的质质量水平。除除同行专家评评审，作为一一般业务行政政职能部门是是没有能力直直接控制质量量形成的全过过程。环节质质量控制、终终末质量控制制、评价是科科主任及科室室质量管理小小组的职责及及经常性工作作。2.科室质量管管理小组负责责组织本科室室各级人员落落实质量管理理的各项规章章制度，并结结合本科室的的质量教育

7、、检检查等与质量量管理有关的的规章制度执执行情况，发发现问题，及及时纠正。3.科室质量管管理小组负责责收集汇总本本科质量管理理的有关资料料，进行分析析研究和总结结，并定期向向医疗质量管管理委员会和和质控科汇报报质量管理工工作。科室所发生的质质控扣分，质质控小组成员员承担50%。年终质控扣分，末末五名扣除该该科科主任院院长基金的335%科室医院感染管管理小组职责责1.对有关预防防和控制医院院感染管理规规章制度的落落实情况进行行检查和指导导； 2.对医院感染染及其相关危危险因素进行行监测、分析析和反馈，针针对问题提出出控制措施并并指导实施； 3.对医院感染染发生状况进进行调查、统统计分析，并并向医

8、院感染染管理委员会会或者医疗机机构负责人报报告； 4.对医院的清清洁、消毒灭灭菌与隔离、无无菌操作技术术、医疗废物物管理等工作作提供指导； 5.对传染病的的医院感染控控制工作提供供指导； 6.对医务人员员有关预防医医院感染的职职业卫生安全全防护工作提提供指导； 7.对医院感染染暴发事件进进行报告和调调查分析，提提出控制措施施并协调、组组织有关部门门进行处理； 8.对医务人员员进行预防和和控制医院感感染的培训工工作； 9.参与抗菌药药物临床应用用的管理工作作； 10.对消毒药药械和一次性性使用医疗器器械、器具的的相关证明进进行审核； 11.组织开展展医院感染预预防与控制方方面的科研工工作； 12

9、.完成医院院感染管理委委员会或者医医疗机构负责责人交办的其其他工作。科室所发生的院院感扣分，院院感小组成员员承担50%。年终院感扣分，末末五名扣除该该科科主任院院长基金的115%二、核心制度及及其他重要制制度质量考核内容及及标准评分方法核心制度（一）首诊负责责制1.是否推诿病病人推诿病人扣300分；2.危重病人是是否派专人护护送危重病人未派专专人护送扣330分；3.执行是否到到位执行不到位，每每次扣30分分；4.是否书写门门诊病历未书写门诊病历历扣10分；（二）三级医师师查房制度1.是否及时查查房未落实三级医师师负责制分别别扣住院医师师、主治医师师5分，副主主任医师以上扣扣10分；2.查房是否

10、规规范查房不规范扣33分3.疑难、危重重患者住院期期间是否有科科主任（外出出时为科副主主任或副主任任医师以上的的医师）查房房记录无科主任（外出出时为科副主主任或副主任任医师以上的的医师）查房房记录扣100分（三）疑难病例例讨论制度1.是否进行疑疑难病例讨论论未进行疑难病例例讨论扣200分2.是否及时进进行疑难病例例讨论未及时进行疑难难病例讨论扣扣10分3.疑难病例讨讨论内容是否否规范疑难病例讨论内内容不规范每每项扣5分4.讨论记录本本记录的内容容与病历是否否一致讨论记录本记录录的内容与病病历不一致扣扣5分（四）会诊制度度1.是否私自外外出会诊发现私自外出会会诊扣50分分2.是否按规定定带回会诊

11、邀邀请单和会诊诊费未按规定带回会会诊邀请单和和会诊费扣55分3.院内会诊是是否按规定时时限到位院内会诊未按规规定时限到位位扣5分4.记录内容是是否规范记录内容不规范范扣3分5.邀请外院专专家会诊是否否覆行相关手手续邀请外院专家会会诊未覆行相相关手续扣110分（五）危重患者者抢救制度1.抢救是否规规范抢救不规范扣110分，造成成后果另行处处理2.危重病人抢抢救登记本是是否有漏登或或有登记病历历中未记录危重病人抢救登登记本漏登或或有登记病历历中未记录，每每项扣3分3.病危通知书书是否上交临临管部病危通知书未上上交临管部每每例扣3分4.病危通知书书内容不规范范或未书写病危通知书内容容不规范扣22分，

12、一次未未书写扣100分（六）手术分级级制度内容略。每项不符合要求求扣10分（七）术前讨论论制度1.术前是否进进行讨论术前未进行讨论论扣20分2.术前讨论内内容是否规范范内容不规范扣55分（八）死亡病例例讨论制度1.是否进行死死亡病例讨论论未讨论扣20分分2.是否按规定定时间讨论每延迟1天扣55分3.讨论内容是是否规范内容不规范每处处扣3分（九）分级护理理制度1.是否按要求求分级未按要求分级扣扣5分2.分级与病情情是否相符分级与病情不符符扣3分（十）查对制度度执行是否到位执行不到位每次次扣5分，造造成后果的按按相关条例另另作处理。（十一）病历书书写基本规范范与管理制度度1.病历甲级率率90%每发

13、现一份乙级级病历扣200分，每发现现一份丙级病病历扣50分分。2.是否及时书书写首次病程程记录、入院院记录、手术术记录、抢救救记录每发现一例不及及时扣10分分，记录不规规范每处扣33分3.病程记录是是否及时书写写与整改病程记录未及时时书写与整改改，每次扣55分；4.出院小结与与病程记录内内容是否规范范出院小结与病程程记录内容每每处不规范扣扣1分。5.病历中是否否有粘、贴、涂涂改情况病历中发现粘、贴贴、涂改，属属重大缺陷，按按乙级病历处处罚。6.是否及时完完成常规检查查和必做检查查的（拒检应应有患方签字字）未及时完成常规规检查和必做做检查的（拒拒检应有患方方签字），每每次扣5分。7.门诊病历、门

14、门诊日誌合格率1000%，门诊诊处方合格率率95。每发现一份不合合格扣5分。8.各种检查申申请单合格率率100%。每发现一份不合合格扣3分。9.出院病历及及时归档率1100%。每推迟一天扣110分（每周周二前归档，上上周五出院以以前病历）。10.是否知晓晓病历复印程程序病历复印程序（含含客观病历）知知晓知识考核核：不知晓每每人扣2分。11.拒绝、放放弃抢救、检检查、治疗或或病重以上自自动要求出、转转院等，是否否有患者（近近亲属）意见见及签名拒绝、放弃抢救救、检查、治治疗或病重以以上自动要求求出、转院等等，缺患者（近近亲属）意见见及签名，发发现一次扣110分。（十二）交接班班制度是否执行到位，是

15、是否执行双签签字一次不到位扣55分；未执行行双签字扣22分（十三）临床用用血审核制度度-见见临床用血项项其他重要制度（一）随诊制度度1.是否执行到到位执行不到位扣110分；2.是否有虚假假行为有虚假行为扣220分。（二）知情同意意制度1.实施手术、麻麻醉、输血及及血制品、有有创操作、危危重病情告知知等是否签署署知情同意书书实施手术、麻醉醉、输血及血血制品、有创创操作、危重重病情告知等等每发现一次次未签署知情情同意书扣110分2.实行CT、MMRI、介入入及内窥镜等等高额项目检检查，使用高高值医用耗材材以及自费或或高价药（最最小包装1100元），是是否履行告知知手续未履行告知手续续每次扣3分分3

16、.知情同意手手续是否规范范及完整知情同意手续不不规范、不完完整每处扣22分。三、临床合理用用药质量考核内容及及标准评分方法贯彻落实药品品管理法、医医疗机构药事事管理暂行规规定、处处方管理办法法、抗菌菌药物临床应应用指导原则则、麻醉醉药品临床应应用指导原则则和精神神药品临床应应用指导原则则等有关法法律、法规和和规范。每年年至少进行22次医护人员员合理用药培培训。违反有关法律法法规和规范，每每次扣20分分；每少于一次培训训扣10分。健全临床用药的的监督、指导导、评价制度度，开展药物物安全性监测测、药物不良良反应与药害害事件的监测测和报告、抗抗菌药物临床床应用监测，协协助做好细菌菌耐药监测。提提供合

17、理用药药咨询服务，积积极推广个体体化给药方案案。每一环节不到位位扣5分；加强处方管理，落落实处方点评评制度，提高高处方质量，保保障合理用药药。每一环节不到位位扣5分；加强特殊药品的的管理，包括括毒性药品、麻麻醉药品、精精神药品、放放射药品的购购置、使用与与安全保管。每一环节不到位位扣10分；对抗菌药物，消消化药物、心心血管药物、营营养药物、抗抗肿瘤药物及及生物制品等等前十位用药药量，实施排排名并监控，及及时进行超常常预警并定期期公布排名前十位，每每人次扣5分分；未进行及及时整改扣110分；按照安全、有效效、经济的原原则选择用药药，做到用药药适应症明确确，无明显的的药物配伍禁禁忌，无重复复用药情

18、况发发生，合理用用药合格率95%（着着重对抗菌药药物、消化道道药物、抗肿肿瘤药物、心心血管药物、营营养药物和生生物制品进行行评价）；药药品收入比例例不超过本院院总收入的445%；1.抽查的1000张处方和和20份住院院病历（运行行病历10份份，归档病历历10份），低低于1%扣55分；2.无分析评估估报告扣5分分；3.药占比每超超1%扣5分分；执行抗菌药物物临床应用指指导原则及及江西省抗抗菌药物分线线使用及分级级管理办法（试试行），合合理使用抗菌菌药物并对抗抗菌药物进行行评价；建立立抗菌药物监监测网，抗菌菌药物占药品品消耗比例25% ；1.抽查10份份类切口的的手术病历；看围手术期期预防性使用用

19、抗菌药物合合理性情况，不不合要求每例例扣10分；2.抽查内科病病历归档病历历20份，看看治疗性使用用抗菌药物合合理性情况，不不合要求每例例扣10分；3.看抗菌药物物占药品消耗耗比例是否超超过25%，超超过标准扣220分；住院病人使用抗抗菌药物须规规范进行病原原微生物检测测及药敏试验验；未进行病原微生生物检测及药药敏试验每例例扣5分；病原微生物检测测及药敏试验验送检率60%； 送检率不达标扣扣分。；执行麻醉药品和和精神药品管管理规定；未按规定执行每每次扣5分；开展以合理用药药为核心的临临床药学工作作，配备4名名以上专职临临床药师（乙乙等医院3名名以上），建建立临床药师师制并履行职职责，落实临临床

20、药师培训训工作计划；无工作记录扣55分，无临床床药师培训计计划扣5分；1人未培训训扣5分；成立ADR工作作小组并有工工作记录，落落实药物不良良反应监测报报告制度并按按要求报告AADR例数。无报告登记记录录和监测记录录各扣10分分，设立“药学咨询询窗口”，并有咨询询工作记录；每年至少编编写发布药药讯四期；1.未设立药学学咨询窗口扣扣5分；2.有无咨询记记录扣5分；3.每少一期扣扣10分；开展治疗药物浓浓度监测（TTDM），监监测的药物不不少于5种；开展药物生生物利用度、药药动学和药效效学研究；1.未按规定要要求进行监测测扣10分；2.未开展每项项扣10分。四、医院感染管管理质量考核内容及及标准评

21、分方法1.是否根据国国家有关的法法律、法规，按按照医院感感染管理办法法要求，制制定并落实医医院感染管理理的各项规章章制度；未根据本科实际际情况制定相相关制度扣55分；制度未未落实每项扣扣10分；2.是否根据医医院感染管理理办法要求求和医院功能能任务，建立立完善的医院院感染管理组组织体系；1.科室未建立立感染管理小小组扣5分；2.院感小组未未履行职责则则科室所发生生的院感扣分分，院感小组组成员承担550%。年终终院感扣分，末末五名扣除该该科科主任院院长基金的115%3.医院感染管管理部门是否否实行目标管管理责任制，职职责明确；未建立目标管理理责任制扣55分；责任一一处未落实扣扣5分；4.医院的建

22、筑筑布局、设施施是否合理；设施布局不合理理扣5分；5.工作流程是是否符合医院院感染控制要要求。工作流程不符合合要求每项扣扣5分；6.是否建立医医院感染的病病例监测、消消毒灭菌监测测、必要的环环境卫生学监监测和医院感感染报告制度度；未建立制度扣55分；7.是否按规定定报告；未按规定时限报报告每例扣55分；漏报11例扣10分分8.是否指定相相关制度加强强对医院感染染控制重点部部门的管理，包包括感染性疾疾病科、口腔腔科、手术室室、重症监护护室、新生儿儿病房、产房房、内窥镜室室、血液透析析室、导管室室、临床检验验部门和消毒毒供应室等未制定制度扣55分；9.是否存在违违反规范的情情况。违反规范每次扣扣5

23、分10.是否有加加强对医院感感染控制重点点项目的管理理，包括呼吸吸机相关性肺肺炎、血管内内导管所致血血行感染、留留置导尿管所所致尿路感染染、手术部位位感染、透析析相关感染等等。上述医院院感染率10%每超过1%扣22分（总计110分）；11.是否建立立医务人员无无菌技术操作作、消毒隔离离工作制度、手手卫生规范、职职业暴露防护护制度。无制度扣5分；1项制度未落实实扣10分；12.是否存在在违反手卫生生规范的情况况。违反手卫生规范范，每次扣55分；13.是否对消消毒药械和一一次性使用医医疗器械、器器具相关证明明进行审核；相关证明未进行行审核，每次次扣20分；14.按规定可可以重复使用用的医疗器械械，

24、是否实施施了严格的清清洗、消毒或或者灭菌；并并进行效果监监测。重复使用的医疗疗器械未实施施严格的清洗洗、消毒或灭灭菌，每件次次扣20分；15.监测效果果是否达标。监测效果不达标标，每次扣110分；16.是否开展展耐药菌株监监测，指导合合理选用抗菌菌药物。未按规定进行病病原学检查和和药敏试验，每每例次扣5分分；17.是否按检检查结果选用用抗菌药物；未按检查结果选选用抗菌药物物，每例次扣扣10分；18.是否按规规定进行耐药药菌株监测按规定进行耐药药菌株监测，每每少一次扣55分；19.是否建立立员工职业安安全制度；未建立员工职业业安全制度扣扣5分；制度度未落实扣110分；20.发生职业业暴露是否及及

25、时报告发生职业暴露未未报告扣100分；21.相关评价价指标医院感染现患患率10，特殊殊科室如ICCU、血液科科、肿瘤科15每超过1%扣55分；医院感染现患患调查实查率率96。每下降1%扣22分；医疗器械消毒毒灭菌合格率率100。每下降1%扣110分；五、感染性疾病病科质量考核核标准项 目质量考核内容及及标准评分方法制度管理执行传染病防治治的相关法律律、法规，履履行医院的传传染病防治工工作的法定职职责，做好各各项公共卫生生工作，按规规定做好传染染病报告；建建立健全传染染病报告管理理制度及首诊诊报告制度，传传染病漏报自自查制度，死死亡病例报告告制度、不明明原因肺炎报报告制度、网网络直报制度度并落实

26、。法定传染病和死死亡病例报告告率100%；肺结核病病人转诊率1100%（危危重病人除外外），肺结核核病人痰检率率90%；不不明原因肺炎炎病例和突发发公共卫生事事件报告率1100%。感染性疾病科布布局合理，与与普通门诊分分开，有单独独入出口，设设有预检接诊诊室，急性呼呼吸道感染门门诊、肝炎门门诊、肠道门门诊，设有抢抢救室和治疗疗室，抢救设设备和药品完完好率1000%。每年至少对全院院医护人员进进行一次传染染病防治知识识培训。1.查看资料，缺缺一项制度扣扣5分；2.传染病漏报报1例扣200分，死亡病病例漏报1例例扣10分，肺肺结核（危重重病人除外）病病人未及时转转诊每例扣110分，肺结结核病人未痰

27、痰检每例扣55分；不明原原因肺炎病例例1例未报告告扣30分。上上述病例报告告不及时或卡卡片填写不规规范每例扣55分。3.实地查看感感染性疾病科科，病人就诊诊流程不符合合要求扣5分分，抢救设备备未备齐或不不能正常使用用扣10分，缺缺少1种抢救救药品或1种种抢救药品过过期扣10分分；4.每季度抽医医、护、检各各2人员考核核传染病防治治相关知识，对对传染病防治治知识不熟悉悉每人扣100分。新生儿乙肝疫苗苗、卡介苗首首针接种新生儿在出生后后24小时内内完成乙肝疫疫苗和卡介苗苗的免费首针针接种，接种种率100%。乙肝疫苗苗接种卡在接接种后一周内内转至其长期期居住地街道道疾控部门。1.新生儿244小时内未

28、及及时接种乙肝肝疫苗和卡介介苗，每次扣扣20分；2.一周内未及及时转卡每例例扣5分。七、病案管理质量考核内容及及标准评分方法1.是否贯彻落落实医疗事事故处理条例例、病历历书写基本规规范（试行）和和医疗机构构病历管理规规定等有关关法规、规范范。违反有关法规、规规范，每次扣扣10分；2.医疗文书书书写是否真实实、客观；病历书写不真实实、客观，每每次扣20分分；3.医疗文书书书写是否及时时、准确、完完整、规范。不及时、准确、规规范每项次扣扣10分；4.是否建立、健健全病历全程程质量监控、评评价、反馈制制度；未建立病历全程程质量监控、评评价、反馈制制度扣5分；5.是否加强运运行病历的实实时监控与管管理

29、；运行病历未实时时监控与管理理扣10分；6.病历质量达达到规定水平平。甲级病历率990%，乙级级病历每份扣扣20分；丙丙级病历每份份扣50分；年度乙级病病历超过3份份或丙级病历历超过2份，取取消科室及个个人评优评先先。7.是否建立病病案管理制度度并组织落实实8.病案保存时时限是否符合合规定。无病案管理制度度扣5分；病案保存时限不不符合规定，每每份扣5分；9.是否建立病病案借阅、复复印或复制病病历资料制度度；无病案借阅、复复印或复制病病历资料制度度扣5分；10.是否遵守守病案借阅、复复印或复制病病历资料制度度；违反病案借阅、复复印或复制病病历资料制度度，每次扣110分；11.借阅病历历，是否遗失

30、失或破损；借阅病历，每丢丢失一份扣550分；借阅阅病历，导致致病历不完整整、破损的，每每份扣30分分；12.借阅病历历，是否按时时归还。借阅病历超过时时限归还，每每超过一天扣扣10分；八、患者安全目目标管理质量考核内容及及标准评分方法目标一、严格执执行查对制度度，提高医务务人员对患者者身份识别的的准确性1.多部门共同同合作制定准准确确认病人人身份的制度度和程序。健健全与完善各各科室（各部部门）患者身身份识别制度度。在标本采采集、给药或或输血前等各各类诊疗活动动前，必须严严格执行查对对制度，应至至少同时使用用二种患者身身份识别方法法，如姓名、床床号等（禁止止仅以房间或或床号作为识识别的唯一依依据

31、）每一环节执行不不到位每次扣扣10分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；2.实施任何介介入或有创诊诊疗活动前，实实施者应亲自自与患者（或或家属）沟通通，作为最后后确认的手段段，以确保对对正确的患者者实施正确的的操作执行不到位每次次扣10分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；3.完善关键流流程（急诊、病病房、手术室室、ICU、产产房之间流程程）的患者识识别措施查对制度每一环环节执行不到到位每次扣110分，由此此导致的差错错扣每次扣330分；4.建立使用“腕带”作为识别标标示的制度，作作为操作前、用用药前、输血血前等诊疗活活动时辨识病病人的一种有有效的手段（IICU、急诊诊抢救室、手手术室、新

32、生生儿科/室）ICU、急诊抢抢救室、手术术室、新生儿儿科/室患者者未建立腕带带每发现一次次扣10分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；5.职能部门（医医务处、护理理部、门诊部部）落实督导导职能，有记记录每个部门落实不不到位扣100分；目标二、提高用用药安全1.诊疗区药柜柜内的药品管管理，有误用用风险的药品品管理制度/规范药柜无专人管理理扣10分，误误用风险的药药品无醒目标标志并分区放放置扣10分分；由此导致致的差错扣每每次扣30分分；2.所有处方或或用药医嘱在在转抄和执行行时都应有严严格核对程序序，且有签字字证明未认真核对每次次扣10分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；3.在开据与执执行

33、注射剂的的医嘱（或处处方）时要注注意药物配伍伍禁忌发现一次存在药药物配伍禁忌忌扣20分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；4.输液操作规规范与安全管管理制度、有有预防输液反反应措施、医医院能集中配配制、或病区区有配制专用用设施输液配制和输注注违法规范每每次扣20分分；由此导致致的差错扣每每次扣30分分；5.病区应建立立药物使用后后不良反应的的观察制度和和程序，医师师、护士知晓晓并能执行这这些观察制度度和程序，且且有文字证明明考核各科医护人人员对常用的的药品的不良良反应不了解解扣每次5分分，临床使用用药品时未加加强巡视和观观察扣11分分；6.临床药师应应为医护人员员、患者提供供合理用药的的方法

34、、药品品信息及用药药不良反应的的咨询服务指指导临床药师未履行行职责每发现现1例不合理理用药扣临床床药师5分；1例药品不不良反应临床床药师未提供供咨询服务扣扣5分。7.合理使用抗抗菌药物每一例不合理使使用抗菌药物物扣20分；目标三、严格执执行在特殊情情况下医务人人员之间的有有效沟通的程程序，做到正正确执行医嘱嘱1.在通常诊疗疗活动中医务务人员之间的的有效沟通，做做到正确执行行医嘱，不使使用口头或电电话通知的医医嘱除紧急抢救外执执行口头或电电话医嘱每次次扣10分，由由此导致的差差错扣每次扣扣30分；2.只有在对危危重症患者紧紧急抢救急的的特殊情况下下，对医师下下达的口头临临时医嘱，护护士应向医生生

35、重述，在执执行时实施双双重检查紧急抢救时未护护士未向医生生重述口头医医嘱或未实施施双重检查每每次扣10分分；由此导致致的差错扣330分；3.接获口头或或电话通知的的患者“危急值”或其它重要要的检验结果果时，接获者者必须规范、完完整的记录检检验结果和报报告者的姓名名与电话，进进行复述确认认无误后方可可提供医师使使用接检验科危急值值报告者未规规范、完整记记录和进行复复述，并提供供给医师使用用每次扣100分；由此导导致的差错扣扣每次扣300分；目标四、严格防防止手术患者者、手术部位位及术式发生生错误1.择期手术在在手术医嘱下下达之时，表表明该手术前前的各项准备备工作已经全全部完成发现未完善术前前准备

36、下达择择期手术医嘱嘱每次扣100分；由此导导致的差错扣扣每次扣300分；2.建立手术部部位识别标志志制度手术部位未标志志每次扣100分；3.多部门共同同合作制定的的手术安全核核查与手术风风险评估制度度与工作流程程未制定扣5分。目标五、严格执执行手卫生，落落实医院感染染控制的基本本要求1.手部卫生。贯贯彻并落实医医护人员手部部卫生管理制制度和手部卫卫生实施规范范，配置有效效、便捷的手手卫生设备和和设施，为执执行手部卫生生提供必需的的保障与有效效的监管措施施每一环节不合要要求扣5分；2.操作。医护护人员在任何何临床操作过过程中都应严严格遵循无菌菌操作规范，确确保临床操作作的安全性未遵循无菌操作作规

37、范每次扣扣10分；由由此导致感染染每次扣300分；3.器材。使用用合格的无菌菌医疗器械使用不合格的无无菌医疗器械械每次扣100分；由此导导致感染每次次扣30分；4.环境。有创创操作的环境境消毒，应当当遵循的医院院感染控制的的基本要求不合要求扣100分；5.手术后的废废弃物。应当当遵循的医院院感染控制的的基本要求手术后的废弃物物未按感染性性废物处理每每次扣10分分；目标六、建立临临床实验室“危急值”报告制度1.制定出适合合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实实际扣5分；2.“危急值”报告应有可可靠途径且检检验人员能为为临床提供咨咨询服务。“危急值”报告告重点对象是是急诊科、手手术室、各类类重

38、症监护病病房等部门的的急危重症患患者每一环节不合要要求扣5分；3.“危急值”项目可根据据医院实际情情况认定，至至少应包括有有血钙、血钾钾、血糖、血血气、白细胞胞计数、血小小板计数、凝凝血酶原时间间、活化部分分凝血活酶时时间等包含项目不符合合实际情况扣扣5分；4.对属“危急急值”报告的项目目实行严格的的质量控制，尤尤其是分析前前质量控制措措施，如应有有标本采集、储储存、运送、交交接、处理的的规定，并认认真落实每一环节不合要要求扣5分；目标七、防范与与减少患者跌跌倒事件发生生1.对体检、手手术和接受各各种检查与治治疗患者，特特别是儿童、老老年、孕妇、行行动不便和残残疾患者，用用语言提醒、挽挽扶、请

39、人帮帮助或警示标标识等办法防防止患者跌倒倒事件的发生生对上述特殊患者者或体检人员员无防范跌倒倒措施扣100分；2.建立跌倒报报告与伤情认认定制度和程程序未建立报告与伤伤情认定制度度和程序扣55分；3.认真实施有有效的跌倒防防范制度与措措施未认真实施防范范跌倒的措施施每个环节扣扣10分；4.护理服务有有适宜的人力力资源保障，与与服务对象的的配置合理（开开放床位与出出勤护士比为为1：0.44）护理人员配备不不足扣5分；目标八、防范与与减少患者压压疮发生1.建立压疮风风险评估与报报告制度和程程序未建立压疮风险险评估与报告告制度和程序序扣5分；2.认真实施有有效的压疮防防范制度与措措施未认真实施防范范

40、压疮的措施施每个环节扣扣10分；3.有压疮诊疗疗与护理规范范实施措施无压疮诊疗与护护理规范扣55分；目标九、主动报报告医疗安全全（不良）事事件1.建立积极倡倡导医护人员员主动报告医医疗安全（不不良）事件的的制度（非处处罚性）与措措施发现1例医疗安安全不良事件件未主动报告告扣10分；2.鼓励医务人人员积极参加加卫生部医政政司主办医医疗安全（不不良）事件报报告系统网网上报告活动动3.进行“医院院安全文化”建设活动未进行“医院安安全文化”建设活动扣扣5分；4.将安全信息息与医院实际际情况相结合合，从医院管管理体系、运运行机制与规规章制度上进进行有针对性性的持续改进进未进行针对性的的医疗质量持持续改进

41、扣110分；目标十、鼓励患患者参与医疗疗安全1.针对患者的的疾病诊疗信信息，为患者者（家属）提提供相关的健健康知识的教教育，协助患患方对诊疗方方案的理解与与选择未对患者（家属属）提供相关关健康知识教教育每次扣55分；2.主动邀请患患者参与医疗疗安全管理，尤尤其是患者在在接受手术（或或有创性操作作）前和药物物治疗时在手术前（或有有创性操作）前前未主动邀请请患者或家属属确认患者身身份每次扣110分；3.教育患者在在就诊时应提提供真实病情情和真实信息息，并告知其其对诊疗服务务质量与安全全的重要未告知每次扣55分；4.公开本院接接待患者投诉诉的主管部门门、投诉的方方式及途径未公开扣5分；医疗质量指标：

42、过程控制指指标如下：1.门诊医医师(1)严格格执行首诊医医师负责制。(2)询问问病史详细、物物理检查认真真，要有初步步诊断。(3)门诊诊病历书写完完整、规范、准准确。(4)合理理检查，申请请单书写规范范。(5)具体体用药在病历历中记载。(6)药物物用法、用量量、疗程和配配伍合理。(7)处方方书写合格。(8)第二二次就诊诊断断未明确者，接接诊医师应：a. 建议议专科就诊;b.请上级级医师诊视;c. 收住住院。(9)第三三次就诊诊断断仍未明确者者，接诊医师师应：a. 收住院;bb. 患者拒拒绝住院需履履行签字手续续。(10)按按专科收治病病人。(111)按病情需需要，注明特特殊入院方式式：车送或陪

43、陪护。2.病房住住院医师(1)病人人入院30分分钟内进行检检查并作出初初步处理。(2)急、危危、重病人应应即刻处理并并向上级医师师报告。(3)按规规定时间完成成病历书写(普通病人224小时、危危重病人6小小时内完成;首次病程记记录当班完成成，急诊病人人术前完成)。(4)病历历书写完整、规规范，不得缺缺项。(5)244小时内完成成血、尿、便便化验，并根根据病情尽快快完成肝、肾肾功能、胸透透和其它所需需的专科检查查。(6)按专专科诊疗常规规制定初步诊诊疗方案。(7)对所所管病人，每每天至少上、下下午各巡诊一一次。(8)按规规定时间及要要求完成病程程记录(会诊诊、术前讨论论、术前小节节、转出和转转入

44、、特殊治治疗、病人家家属谈话和签签字、出院小小节和死亡讨讨论等一切医医疗活动均应应有详细的记记录)。(9)对所所管病人的病病情变化应及及时向上级医医师汇报。(10)诊诊疗过程应遵遵守消毒隔离离规定，严格格无菌操作，防防止医院感染染病例发生。若若有医院感染染病例，及时时填表报告。(11)病病人出院时须须经上级医师师批准，应注注明出院医嘱嘱并交代注意意事项。3.病房主主治医师(1)及时时对下级医师师开出的医嘱嘱进行审核，对对下级医师的的操作进行必必要的指导。(2)新入入院的普通病病人要在244小时内进行行首次查房。除除对病史和查查体的补充外外，查房内容容要求有：诊断及诊断断依据;必要的鉴别别诊断;

45、治疗原则;诊治中的注注意事项。(3)新入入院的急、危危、重病人随随时检查、处处理，并向上上级医师汇报报病情。(4)及时时检查、修改改下级医师书书写的病历，把把好出院病历历质量关，并并在病历首页页签名。(5)入院院3天未能确确诊或有跨专专业病种的病病例时应及时时举行科内或或科间会诊。(6)待诊诊病人在入院院1周内仍诊诊断不明时，向向主任请示病病例讨论或院院内会诊。(7)按科科室规定正确确分级使用抗抗生素和专科科用药。(8)手术术和介入治疗疗前亲自检查查病人，做好好术前准备，按按手术分级管管理标准拟订订严密的手术术方案并实施施。术后即刻刻完成术后记记录，24小小时完成手术术记录。(9)术后后严密观察患患者病情变化化，并做好术术后工作。(10)负负责治愈患者者出院的审批批手续，并向向上级医师汇汇报。4.病房主主任(副主任任)医师(1)组织织或参与制定定本科质量管管理方案、各各项规章制度度、诊疗和操操作常规。(2)指导导下级医师做做好医疗工作作，督促检查查下级医师执执行各项制度度和诊疗常规规。(3)对新新入院的普通通病人要求772小时内进进行首次查房房;危重病人人至少