医疗广告审查申请表-编号23567.docx

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1、附件1： 申申请受理理号医疗广告告审查申申请表申请日期期： 年 月 日医 疗 机 构构第 一 名 称称发 证 卫 生生行 政 部 门门医疗机机构执业业许可证登登记号法 定 代 表表 人（主要负负责人）身 份份 证证 号号校验有效效期壹年/叁叁年（自自 年 月 日起起，至 年 月月 日止止）医疗机构构地址所有制形形式医疗机构构类别诊疗科目目床 位 数接诊时间间联系电话话邮 编发布媒体体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品品 网络其他广告时长长（影视、声声音） 秒提交申请请材料目录录经办人身份证号号法定代表表人签名名： 医医疗机构构（盖章章） 年 月 日（注：填填报医疗疗广告审审查申请请表时应应

2、一并填填报医疗疗广告成成品样件件表） （页页码：11-1） 申请请受理号号医疗广告告成品样样件表 提交交日期： 年 月月 日医疗机构构情况第一名称称地 址址机构类别别执业许可可证登记记号法定代表表人（主主要负责责人）联系电话话拟发布媒媒体类别别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品品 网络 其它-广告成品品样件粘粘贴处： （医疗疗机构盖盖章） （审审查机关关盖章）注：1、电电视、广广播广告告可以先先提交镜镜头脚本本和广播播文稿，初初审合格格后再提提交广告告成品样样件。2、平面面广告提提供小样样，网络络广告提提供页面面样件。3、医疗疗广告成成品样件件需标注注广告审审查证明明文号的的位置、形形式。4、申请请审查时时至少需需提交本本文书一一式三份份，广告告样件粘粘贴处加加盖骑缝缝章。5、医疗疗广告成成品样件件表原件件需与医医疗广告告审查证证明一一并作为为审定凭凭证。（页码：1-22）