艾滋病合并中枢神经病变的诊断与治疗讲义.ppt

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1、艾滋病合并中枢神经系统病变的诊断与治疗,艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路,病变定位：脑炎、脊髓 炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累,艾滋病合并中枢神经病变的诊断思路,定性（病因）： HIV直接引起的神经系统损害机会性感染机会性肿瘤（常见为淋巴瘤，卡波氏肉瘤少见）脑卒中,HIV直接引起的神经系统损害,急性脑病、脑膜脑炎亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征，最常见脊髓病变周围神经病变,发热意识障碍定位体征脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直局限性神经损害体征、病理反射,基本临床表现,脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征明 显，昏迷发生

2、晚，后遗症少脑炎：脑实质病变为主，意识障碍 、抽 搐、病理反射及定位体征多见，后遗症多,临床表现的特点,重要检查腰穿,禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高、心率下降）后颅窝占位心肺功能衰竭、出凝血功能异常穿刺部位感染灶、或脊柱畸形意识障碍不能配合,常见中枢神经系统感染的脑脊液表现,重要检查影像颅内占位的鉴别,高密度病灶：弓形体感染后的肉芽肿（真菌、结核）淋巴瘤出血 低密度病灶：进行性多灶性脑白质病（PML）脱髓鞘病变（HIV相关性脑病、病毒感染）,HIV直接引起的神经系统损害,临床表现,一、AIDS痴呆综合征 缓慢进展的皮质下痴呆 淡漠回避社交思维减慢&健忘, 抑郁或躁狂 运动迟缓, 下肢

3、无力共济失调&帕金森综合征 晚期: 严重痴呆无动性缄默截瘫&尿失禁 CT或MRI: 皮质萎缩脑室扩张&白质改变,临床表现,二、复发性或慢性脑膜炎: 慢性头痛脑膜刺激征, 可伴三叉面&听神经损害 CSF炎性反应, HIV-RNA高 三、慢性进展性脊髓病: 进行性痉挛性截瘫 伴深感觉障碍感觉性共济失调&痴呆 数周至数月发生残疾四、周围神经病: 常见远端对称性多发性神经病 多数性单神经病 感觉性共济失调性神经病,治疗,进行性多灶性脑白质病(Progressive Multifocal Leucoencephalopathy, PML),乳头多瘤空泡病毒(JCV)引起的少见的亚急性脱髓鞘疾病常见于细胞

4、免疫功能低下患者(AIDS病霍奇金病淋巴瘤白血病&各种癌症)在艾滋病人，CD4200时容易发生,概念,亚急性慢性起病脑局灶体征(偏瘫感觉异常&视野缺损)脑神经麻痹共济失调脊髓病变较少见可出现痴呆,临床表现,CSF正常EEG: 非特异的弥漫性局灶性慢波CT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T2WI均质高信号, T1WI低等信号,辅助检查,18,PML在MRI的表现,进行性弥漫脑损害典型临床表现血清学JCV抗体水平 &神经影像学改变确诊: 脑活检病理检查CSF检出JCV-RNACT: 白质内多灶性低密度区, 无增强效应MRI: T1WI低或等信号, T2WI均质高信号,诊断,缺乏特效

5、疗法尽快开始HAART，免疫重建后自限,治疗,预后不良。病程通常持续数月,脑弓形体病,概念,在免疫功能正常的病人，弓形体感染多为隐性感染。在艾滋病病人和使用激素或免疫抑制剂的病人，弓形体可侵犯中枢神经系统，其中脑炎最常见，大约占15，且常发生在CD4200/mm3并持续3个月时，可停止维持治疗。,新型隐球菌脑膜炎,6%11%的艾滋病病例可见新型隐球菌脑膜炎主要侵犯中枢神经系统/肺/皮肤隐球菌侵入肺部后，局部病变进展缓慢，病变轻微，常无临床症状。但有20%以上的病例可由此经血进入中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎的发生。,发病机制,临床表现,起病缓慢、可呈亚急性，潜伏期2-4周.脑膜炎的表现：意识障

6、碍，头痛、发热（早期不明显，以后多不规则）颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化,辅助检查,血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。,辅助检查,血常规正常腰穿：压力增高明显（200-400mmH2O），外观清亮透明或微混，白细胞轻中度增多（40-400/uL），以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高，糖减低明显，甚至为0，氯化物轻中度减低。病原检查阳性。,病原学检查,墨汁染色培养（血、脑脊液）抗原检测（乳胶凝集试验），脑脊液阳性率95

7、%,36,CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎,治疗,降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗真菌治疗两性霉素B(0.57mg/kg/d)氟胞嘧啶(25mg/kg,q6h)氟康唑(400-800mg/d)/伊曲康唑(200mg bid)伏立康唑（400mg/d）,结核性脑炎,艾滋病病例多见结核性脑炎各系统均可见感染,发病机制,临床表现,起病缓慢，可呈亚急性、慢性临床表现：意识障碍，头痛，发热，结核中毒症状颅高压的表现，可有颅神经损害未经治疗病情逐渐恶化，预后差,辅助检查,血沉增快（非特异）腰穿：压力增高，外观清亮或微黄，细胞增多（200-800/uL），以单核细胞为主。蛋白升高，糖、氯化物明显减低，病原学检查阳性。,病原学检查,抗酸染色培养（血、脑脊液）血痰结核抗体、PCR,治疗,降颅压：甘露醇/速尿/激素/侧脑室引流支持治疗抗结核治疗异烟肼利福平、利福布汀、利福喷汀乙胺丁醇吡嗪酰胺阿米卡星、左氧氟沙星,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,