医院等级评审相关准备材料11471.docx

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1、医院等级评审相关准备材料疑难、危重病例讨论记录目录一、疑难危重病例讨论制度二、疑难危重病例讨论登记表三、疑难危重病例讨论记录四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进住院时间超过30天的患者登记目录一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度二、住院时间超过30天的患者上报表三、住院时间超过30天的患者统计表四、住院时间超过30天的患者讨论记录五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过30天的患者情况，体现持续改进医疗纠纷（预警）登记目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗纠纷预警方案四、重大医疗过失行为、医疗事故防范处理预案五、重大医疗

2、过失和医疗事故报告制度六、医疗纠纷处罚方法七、医疗不良事件报告制度八、科室医疗质量与安全管理制度九、医疗纠纷（预警）登记表十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，体现持续改进医院感染管理记录目标一、科室医院感染管理小组成员二、科室医院感染管理小组职责三、医院感染管理委员会四、医院感染相关制度五、科室医院感染管理制度六、科室医院感染情况统计表七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次）八、科室医院感染知识培训记录九、医院感染检查意见书十、医院感染检查改进汇报书十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其他医院感染相关内容毒麻精药品管理记录目录一、科室毒麻

3、精药品管理小组成员二、科室毒麻精药品管理小组职责三、医院毒麻精药品管理制度四、科室毒麻精药品管理制度五、科室毒麻精药品人员管理情况六、科室毒麻精药品使用统计表七、科室毒麻精药品管理小组活动记录（至少每月一次）八、应用质量管理工具每季度总结、评价科室毒麻精药品管理，体现持续改进九、毒麻精药品检查意见书十、毒麻精药品检查改进汇报书出院病人随访登记表目录一、科室出院病人随访管理小组成员二、科室出院病人随访管理小组职责三、出院病人随访制度四、科室出院病人随访登记表五、科室出院病人随访汇总表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，体现持续改进业务学习与培训记录目录一、科室住院医师规范化

4、培训管理小组成员二、科室住院医师规范化培训管理小组职责三、医院住院医师规范化培训管理文件四、科室住院医师规范化培训管理制度五、科室住院医师规范化培训导师名单六、科室住院医师规范化培训医师登记七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次）九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次）十、业务学习签到表十一、业务学习课件十二、业务学习考核试题抗菌药物应用管理工作记录目录一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责三、医院抗菌药物应用管理制度文件四、抗菌药物临床应用相关法规五、科室抗菌药物分级管理制度六、科室抗菌药物分级使用管理医师

5、一览表七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次）八、科室抗菌药物登记表（每月登记）九、抗菌药物培训学习计划十、抗菌药物培训学习考题非计划再次手术记录目录一、非计划再次手术管理制度二、非计划再次手术登记表三、非计划再次手术报告表四、非计划再次手术讨论记录五、非计划再次手术评估表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室非计划再次手术情况，体现持续改进患者健康教育记录目录一、科室患者健康教育管理小组成员二、科室患者健康教育管理小组职责三、医院患者健康教育管理制度四、科室患者健康教育制度五、科室患者健康教育工作计划六、科室患者健康教育管理小组活动记录（至少每月1次）九、患者健康教育统计表十、应用质量

6、管理工具每季度总结、评价科室患者健康教育，体现持续改进“危急值”管理记录目录一、科室危急值管理小组成员二、科室危急值管理小组职责三、医院危急值报告制度四、危急值月统计表五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，体现持续改进死亡病例讨论记录目录一、死亡病例讨论制度二、死亡病例讨论登记表三、死亡病例讨论记录四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进院内多学科综合诊疗会诊记录目录一、医院院内多学科综合诊疗会诊制度二、医院院内多学科综合诊疗会诊流程三、院内多学科综合诊疗会诊申请表四、院内多学科综合诊疗会诊登记表五、院内多学科综合诊疗会诊记录六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院内多学

7、科综合诊疗会诊情况，体现持续改进科室教学管理记录目录一、科室教学小组成员/临床带教名单二、教研室工作职责/带教职责（科室、带教老师）三、教研室工作制度四、科室教学工作计划五、教学计划六、实习生轮转表七、实习生考勤记录八、科室小讲座记录（题目、内容）九、教学查房记录（题目、内容）十、手术示教记录十一、出科考试登记十二、科室教学工作总结（应用质量管理工具，半年一次评价，体现持续改进）单病种质量及临床路径管理记录目录一、科室单病种质量及临床路径工作管理小组成员二、科室单病种质量及临床路径工作管理小组职责三、医院单病种质量及临床路径管理制度四、科室单病种质量及临床路径管理制度五、临床路径工作统计表六、

8、单病种质量控制统计表七、临床路径患者满意度调查表八、临床路径医务人员满意度调查表九、科室单病种质量及临床路径工作管理小组活动记录（至少每月1次）十、质量控制指标分析（曲线图）十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室单病种质量及临床路径工作，体现持续改进新技术、新项目记录目录一、科室新技术、新项目管理小组成员二、科室新技术、新项目管理小组职责三、医院医疗技术管理制度四、新技术、新项目准入管理制度五、新技术、新项目统计表六、新技术、新项目统计表七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室新技术、新项目开展情况，体现持续改进科务会记录目录一、科务会人员组成二、科务会制度三、科室年发展目标、计划四、每月一次的科务会记录五、针对年初计划每季度总结完成情况科室质量与安全管理小组工作记录目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗质量与安全管理制度（目录）四、科室医疗质量与安全管理制度五、疾病诊疗指南（目录）六、临床操作规范（目录）七、科室质量与安全管理小组工作计划八、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月1次）九、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进十、质量控制指标分析（曲线图）十一、医疗质量检查意见书十二、医疗质量与安全检查改进汇报书十三、其它质量相关内容内容总结