医学专题—禽(鸡、鸭、鹅、)(病)紧急流行病学调查表21263.docx

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1、禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1.疫点所在场/养殖小区/村养殖概况名称地理坐标经度：纬度：地址省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村（场）联系电话启用时间易感动物种类养殖单元（户/舍）数存栏数（羽）蛋鸡肉鸡鸭鹅其他（）2调查简要信息调查原因调查人员姓名单位发现首个病例日期接到报告日期调查日

2、期二、现况调查1.发病单元（户/舍）概况户名或禽舍编号家禽种类存栏数（羽）日龄最后一次该病疫苗免疫情况病死情况应免数量实免数量免疫时间疫苗种类生产厂家批号来源发病数（羽）死亡数（羽）注：家禽种类：同一单元存栏多种家禽的，分行填写；存栏数：是指发病前的存栏数；发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。2疫点发病过程（用于计算袭击率）自发现之日起新发病数新病死数第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日第9日第10日3诊断情况初步诊断临床症状：病理变化：初步诊断结果：诊断人员：诊断日期：实验室诊断样品类型数量采样时间送样单位检测单位检测方法检测结果诊断结果疑似诊断确诊结果4疫情

3、传播情况村/场名最初发病时间存栏数发病数死亡数传播途径5疫点所在地及周边地理特征请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。6疫点所在县家禽生产情况（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）易感动物种类疫区受威胁区疫区所在县养殖场/户数存栏量（万羽）养殖场/户数存栏量（万羽）养殖场/户数存栏量（万羽）蛋鸡肉鸡鸭鹅其他（）7当地疫病史三、疫病可能来源调查（追溯）对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。可能来源途径详细信息家禽引进情况（种类、数量、用途和相关时间、地点等）禽产品购入情况饲料调入情况水源本场/户人员到过其他养殖场/

4、户情况本场/户人员到过活禽交易市场情况营销人员、兽医及其他相关人员进出本场/户情况外来车辆进入或本场车辆外出情况与野禽接触情况其他初步调查结论四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对以下事件进行调查。可能事件调查详细信息家禽调出情况（数量、用途及相关时间、地点等）禽产品调出情况粪便、垫料运出情况兽医人员诊疗情况饲养人员探亲/串门情况参加展览/竞技活动其他事件初步结论五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写）疫点处置扑杀动物数无害化处理动物数消毒情况（频次、药名、面积等）隔离封锁措施（时间、范围等）其他疫区防控封锁时间、范围等扑杀易感动物数无害化处理数消毒情况紧急免疫数监测情况其他受威胁区防控免疫数消毒情况监测情况其他其他（如市场关闭等）填表人姓名： 联系电话：填表单位（签章）: 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）内容总结（1）禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写（2）如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元（3）6疫点所在县家禽生产情况（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）7当地疫病史三、疫病可能来源调查（追溯）对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查