考核细则修定4578.docx

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1、民营医院院医疗质质量管理理持续改改进考核评价价标准检查主要要内容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、严格格贯彻执执行医疗疗卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗护理规规范、常常规， 18组织医疗疗机构工工作人员员（院领领导、职职能部门门、科室室负责人人、各类类卫生技技术人员员）学习习、贯彻彻医疗卫卫生工作作相关法法律法规规及临床床医疗护护理常规规的情况况管理法 律法 规查看相关关资料，组组织相关关法律法法规、部部门规章章及培训训。5临床医疗疗护理常 规规查看相关关资料，开开展经常常性医务务人员学学习诊疗疗规范、常常规等。5承担与医医疗救治治有关的的传染病病防治工工

2、作和责责任区域域传染病病预防工工作，依依法做好好传染病病报告工工作管理发现甲、乙乙类传染染病漏报报案例，单项通报并减分通报4管理有传染病病报告的的内容、程程序、方方式和时时限规定定4二、严格格按照医医疗机构构执业许许可证核核准登记记诊疗科科目 112检查医院院是否按按照医医疗机构构执业许许可证上上核准登登记的内内容执业业管理影像无超范围围经营活活动。发发现诊疗疗活动中中有1个个科目超超出医医疗机构构执业许许可证核核准登记记诊疗科科目范围围，单项项通报并并减分。通报4医疗机构构床位数数、法人人等与医医疗机构构执业许许可证符符合。4在医院明明显位置置悬挂医医疗机构构执业许许可证。2医疗机构构配置医

3、医疗机构构执业许许可证中中有核准准的相应应诊疗科科目的大大型医用用设备。2三、专业业人员具具备相应应岗位的的任职资资格，严严禁使用用非卫生生技术人人员从事事诊疗活活动。有有严格的的人员和和技术准准入制度度。 118医疗机构构有职能能部门负负责专业业技术人人员管理理并实施施监督工工作管理职能部门门管理并并实施监监督。2医疗机构构工作人人员上岗岗必须佩佩戴载有有本人姓姓名、职职务或者者职称的的标牌管理现场随机机查看。标牌项目齐全。2卫生技术术人员相相应的执执业资格格证临床护理药学发现无相相关医师师执业资资格的人人员独立立从事诊诊疗活动动，单项项通报并并减分通报2发现1名名没有取取得护护士执业业证的

4、的人员独独立值班班，包括括护工从从事护士士工作，单项通报并减分通报2发现没有有及时办办理执业业地点变变更注册册手续的的聘用医医师，不不得分2检查医学学影像科科，发现现使用大大型医用用设备人人员（医医师、技技师、物物理师）无无卫生部部颁发的的大型型医用设设备上岗岗合格证证。2检查药剂剂科，发发现非药药学专业业技术人人员从事事药学专专业技术术工作，单项通报并减分。通报2医疗机构构有专职职部门专专人负责责管理卫卫生技术术人员“准入”，有健全全的管理理制度和和工作流流程，实实施考评评及监督督检查，建建立相关关挡案管理有人员准准入制度度执行贯贯彻与结结果的记记录。2有人员准准入管理理工作档档案，（资资格

5、、执执业注册册人员名名单、培培训计划划、过程程管理等等）。2四、健全全医疗机机构规章章制度和和人员岗岗位责任任制度（12分）建立完善善医疗机机构各项项规章制制度，及及时完善善、修订订各项规规章制度度，并与与相关法法律法规规相符情情况管理查看相关关文档资资料，科科室核心心制度。4管理检查医院院当年新新修订的的规章制制度，规规章制度度中与相相关法律律法规符符合。4各级人员员岗位责责任制落落实情况况管理各级领导导岗位责责任制，岗位责任制落实到位。4五、有健健全的医医疗机构构和科室室两级质质量管理理组织，并并有效开开展质量量持续改改进工作作 （110分）院科两级级质量管管理与质质量持续续改进的的组织保

6、保障和组组织人员员构成合合理、职职责、权权限范围围明确，可可以保障障组织活活动的效效果以及及认真开开展工作作并取得得一定实实效的情情况管理有院科两两级质量量管理与与质量持持续改进进的组织织保障；院科两两级质量量管理与与质量持持续改进进组织人人员构成成合理。5院科两级级质量管管理与质质量持续续改进组组织管理理效果好好，有记记录可反反映成效效。5六、医疗疗机构质质量监控控内容全全面、有有效，监监控数据据定期分分析 （110分）建立医疗疗质量管管理组织织，包括括医疗质质量管理理委员会会、药事事管理委委员会等等，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题。管理建立监控控体系；监控内内容完全全; 七七个委

7、员员会组织织领导机机构。5年初有计计划、年年终有总总结。5各委员会会定期研研究医疗疗质量管管理的相相关记录录。5七、健全全医疗争争议、医医疗事故故报告制制度、流流程以及及赔偿金金额登记记台帐制制度 医疗争议议、医疗疗事故报报告制度度、等级级、责任任程度报报告流程程。5管理有相关报报告制度度、报告告流程完完全。检检查上年年医疗争争议、医医疗事故故、及院院长接待待制度。5有奖惩制制度 。55有奖惩制制度，有有落实记记录5八、医疗疗机构主主要负责责人定期期专题研研究提高高医疗质质量、保保证医疗疗安全的的工作 10定期进行行行政查查房管理行政查房房2次/月；院院级领导导行政查查房提出出重点问问题整改改

8、措施。5定期专题题研究提提高医疗疗质量、保保证医疗疗安全工工作及会会议制度度管理医疗机构构负责人人有季度度工作计计划，计计划完全全。相关关工作制制度（强强调定期期、专题题），有有活动记记录。5小结：一、 被查医院院医疗质质量管理理亮点；1234567二、被查查医院医医疗质量量管理不不足：123456 检查人人： 日期期：民营医院院临床科室室质量持持续改进进考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、科室室医疗质质量管理理8科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作、定定期召开开质量与与安区分分析会议议并有记记录，事事后有督督办。临床科

9、室科主任全全面负责责医疗质质量管理理工作。2科主任、护护士长为为责任人人，职责责、权限限明确。2定期召开开质量安安全分析析会议并并有记录录。2有事后督督办的记记录。2二严格格落实医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，做做到人人人知晓，落落实到位位50首诊负责责制度和和工作流流程。临床有首诊负负责制度度；首诊诊负责制制完整、连连续。2随机抽查查2名在在班医师询询问其对对转诊程程序的了了解程度度。2三级医师师查房制制度和运运行病历历临床有三级医医师查房房制度；制度完完整。2随机抽查查运行病病历，制制度落实实到位。2随机询问问住院病病人，了了解查房房制度落落实情况况。1疑难病例例讨论制制度临床抽查

10、2名名在班医师，询询问其疑疑难病例例涉及的的范畴。1了解参加加讨论人人员和讨讨论前的的准备情情况。1查看临床床科室讨讨论记录录本。讨讨论内容容记录规规范，按按发言人人分别记记录，有有结论性性意见。2会 诊 制 度度（病历历）临床、门门急诊会诊医师师应由住住院总医医师及以以上医师师担任。2会诊单填填写时间间等项目目齐全。2内科、外外科一般般会诊未未在488小时内内完成。2急诊与抢抢救会诊诊接到申申请后，在在10分分钟内到到达。2危重患者者抢救制制度、工工作流程程、抢救救记录本本临床有危重患患者抢救救制度和和抢救流流程。2模拟危重重患者抢抢救。2危重患者者抢救记记录详细细。2术前讨论论制度临床有术

11、前讨讨论制度度，落实实到位。2麻醉科术术前会诊诊。2麻醉科术术后随访访。2手术誌，手手术后记记录及时时并符合要要求。1死亡病例例讨论制制度内科、外外科系统统各2份份死亡患患者病案案临床有死亡病病例讨论论制度，制制度完整整。2提问2名名医师，对对死亡病病例讨论论制度知知晓情况况。2检查病案案，在规规定时间间内完成成死亡病病例讨论论。2检查死亡亡病例讨讨论记录录，人员员到位，按按发言人人分别记记录，有有结论性性意见。2交接班制制度临床有交接班班制度；有危重重患者交交接班具具体要求求。2交接内容容完全、重重点突出出。2有节假日日交接班班。2查阅交接接班本。交交班记录录中有危危重患者者观察内内容。2三

12、、加强强病案管管理，保保证病历历书写质质量，甲级病病案率990%。14病案书写写工作制制度病案有病案书书写管理理制度；制度完完整。3病案管理理质量病案按照考考核病案案管理质质量检查查表检检查病历历、考核核与评价价。3运行病历历的实时时监控与与管理病案实时监控控病历记记录及质质控检查查数据；监控工工作有记记录。3病案有病历实实时监控控反馈总总结及反反馈记录录。2.5终末病案案质量控控制系统统临床终末质控控检查数数据，总总结、反反馈记录录。2.5四、强化化“三基”训练，提提高专业业技术能能力（12分）“三基三三严” （三三基基基础理论论、基本本知识、基基本技能能，)基基本内容容知晓情情况临床相关工

13、作作计划和和实施记记录。随随机抽查查2名医医师现场场测试。4三基培训训记录。4熟练掌握握临床基基本技能能操作， 体现专专业技术术水平、沟沟通能力力临床随机抽22名医师师和2名名护士现现场考试试，考心心肺复苏苏基本理理论和操操作的医医护配合合。4五、合理理检查，合合理用药药。166合理检查根据患者者病情需需要实施施合理检检查。临床病历各种检查查指征明明确（病病历）。 2对各种检检查结果果进行分分析、记记录。2当天病程程记录完完整。2规范治疗疗、合理理用药、严严格执行行抗菌菌素药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗原则、指指南。严严格输血血指征，合合理使用用血液与与血液制制品。临床有抗菌素

14、素分级管管理规章章制度，操操作性强强。1.5抽查病历历和处方方，有无无越级使使用抗菌菌药物情情况。1.5外科无菌菌手术预预防使用用抗菌药药物规范范1.5有药物合合理使用用指导原原则。1.5无同类药药物重复复使用。1无非本病病诊治相相关的用用药使用用。1药物过敏敏有记载载，药不不良反应应有安全全评估及及处置意意见。1无菌手术术切口感感染率 1%临床不符合规规定，不不得分1六医疗疗质量检检查加分分项目民营医院院病房管管理加分分临床危重病人人抢救每每年每例例2死亡病例例抢救每每年每例例2疑难病例例讨论每每年每例例1手术病历历完成每每月4例例以上，每每例1床位使用用率550%，每每增加110%1小结：

15、请请查两份份病历二、 被查医院院医疗质质量管理理亮点；12345678二、被查查医院医医疗质量量管理不不足：123456 检检查人： 日期：民营医院院合理检查查、合理理用药、质质量工作作持续改改进（药药剂）考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、强化化用药基基础管理理，监控控合理用用药到位位。20强化用药基础管理药事管理与实施组织机构构健全，有有相关的的工作制制度药学机构健全全；有相关工工作制度度；制度度无缺陷。4制定本医医疗机构构基本本用药供供应目录录并定定期（22年）修修订一次次药学有本医疗疗机构基基本用药药供应目目录，进进行定

16、期期调整。4药事管理理委员会会对本医医疗机构构执行药药品管理理法和和医疗疗机构药药事管理理暂行规规定的的监控情情况药学实施监控控；监控控到位。3建立药品品遴选制制度及落落实情况况（同一一通用名名称口服服、注射射药品种种2种种）药学建立药品品遴选制制度及落落实到位位。3对抗菌药药物的不不合理使使用实施施有效干干预药学实施有效效干预；相关工工作记录录完整。3临床药师师配备情情况药学配备临床床药师,配备不不到位。3二、执行行处方方管理办办法，加加强处方方规范化化管理 488本医疗机机构处方方管理制制度是否否符合处处方管理理办法（试试行）药学处方管理理制度符符合相关关规定；操作性性强。4医疗机构构具有

17、执执业资格格的医师师签字卡卡在药剂剂科备案案齐备，便便于药师师查询 抽取前前一周麻麻醉(含含精一)及二类类精神药药品处方方各100张检查医师师签字卡卡，医师师数量与与签字卡卡数量符符，签名名与签名名留样签签名符合合。4药剂科具具有处方方调配资资格的药药学专业业技术人人员签字字卡，备备案齐备备检查药师师签字卡卡。药师师数量与与签字卡卡数量符符，签名名与签名名留样签签名符合合。4麻醉药品品、精神神药品处处方管理理制度健健全相关制度度不健全全；制度度操作性性强。4麻醉药品品、精神神药品处处方格式式、内容容符合相相关规定定（处方）麻麻醉药品品、精神神药品处处方格式式、内容容符合相相关要求求。4处方医师

18、师具有麻麻醉药品品、一类类精神药药品处方方权处方医师师具有麻麻醉药品品、一类类精神药药品处方方权。4麻醉药品品、一类类精神药药品使用用、管理理符合相相关规定定麻醉药品品、一类类精神药药品使用用、管理理符合相相关规定定。4二类精神神药品使使用、管管理符合合相关规规定专用处方方、适应应症、使使用、签签名或签签章符合合相关规规定。4干预不合合理用药药药学有登记，有有干预。4麻醉药品品、精神神药品处处方管理理长期使用用麻醉、一一类精神神药品的的门诊患患者网上上登记药学抽查5名名患者。有有网上登登记。4麻醉、一一类精神神药品医医师处方方权网上上备案抽查5名名医师，有有网上备备案。4麻醉、一一类精神神药品

19、网网上月报报药学实行月报报4三、开展展临床用用药监控控，实施施抗菌药药物用量量动态监监测及超超常预警警，对过过度使用用抗菌药药物的行行为及时时予以干干预（32分分）调剂服务质量保障用药药安全，调调剂室和和药库具具备温度度、湿度度控制措措施，工工作区与与生活区区分开，防防治交叉叉感染药学现场检查查达标。3保障合理理用药，药药师审查查处方，交交待药品品的用法法、用量量、注意意事项各发药窗窗口每天天调配处处方4000张。3药品质量量保证制制度完善善有相关制制度；操操作性强强。2药品质量量监控记记录健全全药学按规定条条件保存存的药品品。2冰箱温度度记录完完整。2门诊口服服药分装装有独立立的空间间，药品

20、品区和生生活区分分开，达达到卫生生标准，分分装记录录齐全药学现场检查查。有独独立空间间。2现场检查查。分装装记录齐齐全。2独立的空空间摆放放药品，无无混放或或叠压情情况药学现场检查查。摆放放药品有有独立空空间。2现场检查查。无药药品混放放或叠压压。2建立抗菌菌药物用用量动态态监测和和超常预预警机制制药学建立相关关制度，相相关工作作记录无无缺陷。2开展对医医务人员员合理用用药的培培训无相关培培训制度度，相关关培训记记录。2开展向患患者宣传传安全用用药知识识（用药药方法、药药物不良良反应等等）药学开展向患患者宣传传安全用用药知识识并经常常化。2开展药品品不良反反应（AADR）监监测工作作，加强强药

21、品不不良反应应及药害害事故的的监测与与报告药学设立ADDR监测测机构。2专人负责责相关工工作。21年内的的实施情情况符合合规定。2小结：请请查200份处方方三、 被查医院院医疗质质量管理理亮点；123456二、被查查医院医医疗质量量管理不不足：1234 检查人人： 日期期：民营医院院护理质质量持续续改进考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分理由由一、护理理管理体体制健全全，明确确各级护护理人员员岗位职职责 118根据医疗疗机构功功能任务务设置护护理管理理组织体体制，各各级护理理人员岗岗位职责责护理当年工作作计划、近近期工作作规划及及会议记记

22、录访谈谈主管护护理工作作的负责责人，了了解医疗疗机构对对护理工工作的关关注与支支持。3护理管理理体制健健全。3各级护理理人员岗岗位职责责明确。2检查1-2名护护士对患患者入院院、用药药、治疗疗、特殊殊检查、围围手术期期护理服服务。2建立护理理质量控控制管理理体系，提提高护理理质量及及护理缺缺陷管理理水平护理有护理质质控落实实情况记记录。2有护理质质控持续续改进措措施考核核及记录录。2有护理缺缺陷管理理制度。2有护理缺缺陷管理理记录。2二、采取取有效措措施，保保障医疗疗安全。6相关护理理安全应应对预案案护理相关应对对预案；相关应应对预案案无缺陷。3随机抽查查1-2名名护士对对相关预预案知晓晓.3

23、三、危重重患者护护理到位位，护理理合格率率90%，保证证危重患患者护理理质量。20危重患者者护理合合格率90%护理危重患者者护理合合格率90%;参加三三基培训训考核合合格人数数85%。3六医疗疗机构甲甲级病案案率900%. 8病案书写写质量达达标情况况按照考考核护理理病历书书写质量量检查表表（附附表6）检检查。小结：一一、被查查医院医医疗质量量管理亮亮点；12345.67二、被查查医院医医疗质量量管理不不足：1234.5. 检查人人： 日期期：民营医院院加强门、急诊诊（室）科科建设 考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考核与评评价方法法分值实得分减分理由由一、院容容院貌整整洁、科科

24、室布局局合理（55分）医疗机构构环境整整洁，卫卫生间洁洁净无异异味。门急诊医疗机构构、卫生生间卫生生状况良良好；3科室布局局合理。2二、有便便民服务务措施，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施（7分）候诊椅、轮轮椅、电电话以及及饮水设设施门急诊门诊有候候诊椅1.5门急诊门诊未配配置轮椅椅1.5门急诊门诊安装装方便患患者的公公用电话话 1门急诊有方便患患者的饮饮水设施施或饮用用水1门诊抽血血室延长长门诊抽抽血服务务时间门急诊门诊采血血室按相相关规定定延长抽抽血服务务时间2三、门诊诊提供导导诊咨询询台服务务和分诊诊服务、有独立的、私密性良好的应诊区域（15分分）导诊咨询询服务台台、触摸摸屏或滚滚动屏门

25、急诊有导诊咨咨询服务务台2门急诊有触摸屏屏或滚动动屏1专职咨询询服务人人员，服服务情况况门急诊有专职咨咨询服务务人员，服服务到位位。2有分诊功功能及设设施有分诊区区域、分分诊人员员2有分诊标标准、流流程3有分诊必必备物品品和设备备（体温温计、血血压计等等相关设设备），2有独立的的、私密密性良好好的应诊诊区域独立的、私私密性良良好的应应诊区域域3四简捷捷、合理理的就医医流程（7分）就医流程程要简捷捷、科学学、合理理，方便便患者就医流程程有就医流流程；就就医流程程简捷、合合理、便便民.4开展就诊诊流程指指导工作作门急诊有就诊流流程指导导规定，开展就就诊流程程指导工工作。3五、采取取措施加加强门诊诊

26、就医管管理，提提高工作作效率 66开展挂号号、收费费通柜服服务，缩缩短挂号号、交费费等候时时间门急诊现场查看看。开展展挂号、收收费通柜柜服务。2专家门诊诊实行上上、下午午出诊门急诊抽查门诊诊。2组织主治治医师以以上人员员和聘请请离退休休专家开开设周末末门诊门急诊开展周末末门诊。2六、各类类标识统统一设计计制作，整整齐规范范。（6分）医院各部部门药房房、收费费处等服服务窗口口、相关关科室标标识设置置清楚。门急诊现场检查查，服务务窗口、相相关科室室的各类类标识统统一制作作。1.5门急诊现场检查查，标识识整齐、醒目、易懂、规范。1.5医疗机构构显著位位置有医医院布局局平面图图门急诊医疗机构构布局平平

27、面图1.5安全设施施（安全全通道、应应急灯、消消防装置置）标识识门急诊安全设施施标识。1.5七、抢救救设备、设设施及物物品齐备备，完好好（22分分）有随时保保证供氧氧的能力力 有足够的的负压吸吸引设备备供氧和负负压吸引引处于工工作状态态急诊有完好的的壁氧源源：保证证壁氧最最大流量量10LL/分。瓶氧：压压力5kPPa。 用于危重重患者转转运的便便携式氧氧气瓶或或氧气袋袋。1.5急诊墙壁负压压吸引良良好或电电动吸引引器。床位：吸吸引器，0.44kPaa。1急诊检查简易易呼吸器器。各组组合部件件齐备。2急救设备备配置到到位、急急救物品品完好率率1000急诊抢救室除除颤仪，工工作状态态。2抢救室有有

28、简易呼呼吸机、气气管插管管器械; 喉镜镜完好、导导管型号号全。2抢救室有有洗胃机机，完好好2抢救区域域有心电图图机，完完好。2留观区域域有心电图图机，完完好。2急救药品品急诊重点急救救药品（肾肾上腺素素、阿托托品、胺胺碘酮、利利多卡因因、司可可林、多多巴胺、硝硝普钠、硝硝酸甘油油、去甲甲肾上腺腺素、速速尿、西西地兰、安安定或咪咪唑安定定）配备备数量、定定点放置置，符合合急诊抢抢救要求求。2定期检查查药品，有有急救药药品清查查记录.2高危药品品显著标标识.1八、急诊诊科医务务人员相相对固定定，值班班医师胜胜任急诊诊抢救工工作，提提高急救救能力。（18分分）急诊科人人员相对对固定，固固定医护护人员

29、各各占所需需要人员员的500以上上急诊每低于标标准100个百分分点，减减分； 2二线医师师必须为为急诊专专业主治治医师及及以上人人员检查近22个月的的急诊科科排班表表，并检检查在岗岗情况。2急诊科独独立值班班医师应应具有医医师执业业证书和和并在本本院注册册登记检查近22个月的的急诊科科排班表表。 2值班医师师掌握危危重症(心衰、休休克、中中毒等)抢救处处理原则则抽查1名名值班医师，对对危重症症抢救处处理情况况。2落实岗位位责任制制，规范范全程管管理、及及时处理理患者病病情变化化。有急诊相相关岗位位职责，落落实到位位。2由上级医医师主持持及指导导危重病病人抢救救。2抢救登记记完整、规规范。2有入

30、住抢抢救室的的临床标标准2抢救室患患者有去去向记录录。2九、急诊诊科全体体医护人人员均熟熟练掌握握心肺复复苏等抢抢救基本本技术（14分分）急诊科医医生、护护士（满满6个月月急诊科科工作经经历）徒徒手基础础生命支支持操作作的情况况急诊检查1名名医师，符符合要求求2住院医师师（3年年以上）掌掌握气管管插管技技术操作作情况急诊检查1名名护士，符符合要求求2护士（22年以上上）掌握握吸痰技技术操作作情况急诊现场模拟拟检查22名医师师，符合合相关要要求2护士（22年以上上）掌握握洗胃技技术操作作情况急诊现场随机机检查22名护士士，符合合相关要要求2医生、护护士（22年以上上）简易易呼吸机机的使用用情况急

31、诊现场随机机检查22名护士士，符合合相关要要求2医生、护护士（22年以上上）除颤颤器的使使用情况况急诊检查2名名医师，符符合相关关要求2工作1年年以上的的医生和和3年以以上的护护士通过过心电图图判断室室颤、宽宽QRSS心动过过速、高高度房室室传导阻阻滞的能能力急诊检查2名名护士，符符合相关关要求。2小结：请请查两份份留观病病历，两两份门诊诊手册。一、被查查医院医医疗质量量管理亮亮点；12345678二、被查查医院医医疗质量量管理不不足：123 检查人人： 日期期：民营医院院有效预预防和控控制医院院感染 考核评价价标准检 查 主 要要 内 容检查部门门考 核 与 评评 价 方 法法分值实得分减分

32、理由由一、加强强医院感感染管理理、诊断断水平（32分分）医院感染管理将医院感感染管理理指标纳纳入医院院质控管理有无相关关制度，落落实到位位。2 专职职人员每每年接受受医院感感染管理理专业知知识学习习与更新新，并通通过市质质控中心心考核持持证上岗岗；医院院感染全全员培训训情况管理落实全员员培训。接接受相关关知识学学习与更更新，参参加相关关知识学学习与更更新，提提供证书书。3有医院感感染管理理工作总总结和工工作计划划管理相关工作作计划，计计划实施施到位。2 医院感感染管理理科（办办公室）配配备具有有医院感感染管理理实际能能力的专专职人员员管理按实施施细则配配置专职职人员，配配备专职职人员符符合相关

33、关要求。2医疗器械械消毒灭灭菌合格格率为1100%管理医疗器械械消毒灭灭菌合格格率达到到1000%。2一次性无无菌医疗疗用品监监测管理证件审核核记录。2管理检查记录录。2预防和控控制医院感染建立临床床医院感感染管理理小组，职职责明确确，开展展工作管理检查2个个临床科科室。有有院感管管理小组组；院感感管理小小组开展展工作；临床科科室按规规定逐级级报告。5医院感染染报告畅畅通、迅迅捷管理院感病例例报告记记录。1有效地预预防医院院感染流流行暴发发，并制制定相应应的控制制措施管理及时采取取控制措措施2流行爆发发记录完完整。2 对已被被确认为为医院感感染爆发发（3例例），临临床科室室要有报报告与进进行动

34、态态的监管管措施管理及时报告告。3动态监管管措施2医院感染染漏报率率10%管理医院感染染漏报率率100%2二、加强强医疗废废物管理理（26分分）医疗废物物管理制制度健全全，职责责明确管理有相关制制度，制制度完整整。2有相关岗岗位职责责，职责责明确。2医疗废物物分类收收集管理分类收集集合理3锐器放入入利器盒盒管理锐器放入入利器盒盒3医疗废物物包装物物标识清清楚管理医疗废物物包装物物标识清清楚2医疗废物物密闭运运送管理医疗废物物密闭运运送2医疗废物物运输流流程合理理管理医疗废物物运输流流程合理理2医疗废物物交接登登记制度度健全，记记录完整整管理有相关制制度，制制度健全全2管理有相关记记录，记记录完整整2医疗废物物暂存符符合要求求管理医疗废物物暂存符符合要求求2操作人员员防护到到位管理操作人员员防护到到位2医疗废物物遗撒