我国常用20个护理诊断5772.docx

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1、我国常用用20个个护理诊诊断/问问题介绍绍睡眠型态态紊乱（睡睡眠紊乱乱）定义：由由于睡眠眠规律的的改变引引起了不不适或干干扰了日日常生活活。依据：主主诉难以以入睡，间间断睡眠眠，早醒醒，有疲疲乏感。相关因素素：1. 与疾病引引起的不不适有关关，如：疼痛、不舒适适、呼吸吸困难、尿失禁禁、腹泻泻等。注注：该项项相关因因素最好好直接写写明病人人个体的的直接不不适原因因，如与与呼吸困困难有关关、与尿尿失禁有有关。2. 与焦虑或或恐惧有有关；3. 与环境改改变有关关；4. 与治疗有有关；5. 与持续输输液有关关。预期目标标：1. 病人能描描述有利利于促进进睡眠的的方法。2. 病人主诉诉已得到到充足的的睡

2、眠，表表现出睡睡眠后精精力较充充沛。护理措施施：1. 安排有助助于睡眠眠和休息息的环境境，如：（1）保保持睡眠眠环境安安静，避避免大声声喧哗。（2）在在病人睡睡眠时间间关闭门门窗、拉拉上窗帘帘，夜间间睡眠时时使用壁壁灯。（33）保持持病室内内温度舒舒适，盖盖被适宜宜。2. 尽量满足足病人以以前的入入睡习惯惯和入睡睡方式。3. 建立与以以前相类类似的比比较规律律的活动动和休息息时间表表。4. 有计划地地安排好好护理活活动，尽尽量减少少对病人人睡眠的的干扰。5. 提供促进进睡眠的的措施，如如：（11）睡前前减少活活动量。（2）睡睡前避免免喝咖啡啡或浓茶茶水。（33）睡前前热水泡泡脚或洗洗热水澡澡，

3、可以以做背部部按摩。（4）给给以止痛痛措施和和舒适的的体位。（5）听听轻柔的的音乐，或或提供娱娱乐性的的读物。（6）指指导病人人使用放放松技术术，如：缓慢的的深呼吸吸，全身身肌肉放放松疗法法等。6. 限制晚饭饭的饮水水量，睡睡前排尿尿，必要要时，入入睡前把把便器放放在床旁旁。7. 遵医嘱给给镇静催催眠药，并并评认效效果。8. 积极实施施心理治治疗心理理护理（参参考焦虑虑、恐惧惧护理措措施）。躯体移动动障碍定义：个个体独立立移动躯躯体的能能力受限限。依据：1. 不能有目目的地移移动躯体体。2. 强制性约约束，包包括机械械性原因因和医疗疗限制，如如：牵引引、石膏膏固定。相关因素素：1. 与体力和和

4、耐力降降低有关关。2. 与疼痛和和不适有有关。3. 与意识障障碍有关关。4. 与瘫痪（偏偏瘫或截截瘫）有有关。5. 与骨折有有关。6. 与医疗限限制有关关，如：牵引，石石膏固定定（可直直接写明明与下肢肢牵引有有关）预期目标标：1. 病人卧床床期间生生活需要要能够得得到满足足。2. 病人不出出现不活活动的合合并症，表表现为无无褥疮、无血栓栓性静脉脉炎、排排便正常常。3. 病人在帮帮助下可可以进行行活动。4. 病人能独独立进行行躯体活活动。护理措施施：1. 评估病人人躯体移移动障碍碍的程度度。2. 提供病人人有关疾疾病、治治疗和预预后的可可靠信息息，强调调正面效效果。3. 指导和鼓鼓励病人人最大限

5、限度地完完成自理理活动。4. 卧床期间间协助病病人洗漱漱、进食食、大小小便及个个人卫生生等活动动。5. 在移动病病人时保保证病人人的安全全。6. 预防不活活动的并并发症，如如：（11）保持持肢体功功能位。（2）协协助病人人经常翻翻身，更更换体位位。（33）严密密观察患患侧肢体体血运和和受压情情况，并并做肢体体按摩。（4）适适当使用用气圈、气垫等等抗压力力器材。（5）鼓鼓励卧床床病人清清醒时每每小时做做几次深深呼吸和和咳嗽。（6）采采用预防防便秘的的措施（充充足的液液体量，多多纤维饮饮食，躯躯体活动动，缓泻泻剂）。7. 指导病人人及家属属出院后后的功能能锻炼方方法，如如何使用用辅助器器材。病病人

6、（家家属）能能复述皮皮肤自护护的方法法。病人人不发生生皮肤损损伤。相关因素素与护理理措施请请参考“皮肤受受损”的有关关内容。清理呼吸吸道无效效定义：个个体处于于不能有有效地清清除呼吸吸道分泌泌物而导导致呼吸吸道受阻阻的状态态。依据：1. 痰液不易易咳出甚甚至无法法咳出。2. 听诊肺部部干、湿湿罗音，气气管部位位有痰鸣鸣音。3. 可伴有紫紫绀、呼呼吸困难难等表现现。相关因素素：1. 与痰液粘粘稠有关关。2. 与痰量多多有关。3. 与身体虚虚弱或疲疲乏有关关。4. 与气管插插管（气气管切开开使用呼呼吸机）有有关。5. 与限制咳咳嗽疼痛痛有关。6. 与昏迷有有关。预期目标标：1. 病人掌握握了有效效

7、咳痰的的方法。2. 听诊痰鸣鸣音、罗罗音减少少或消失失。3. 紫绀、呼呼吸困难难等表现现减轻。4. 没有因痰痰液阻塞塞而发生生窒息。护理措施施：1. 观察病人人痰液的的性质、量、是是否咳出出，以及及干、湿湿罗音和和痰鸣音音的变化化情况。2. 注意病人人是否有有呼吸困困难、紫紫绀加重重、烦躁躁不安、意识障障碍等呼呼吸道阻阻塞情况况发生。3. 嘱患者每每2-44小时做做深呼吸吸，同时时护士可可协助病病人翻身身或行胸胸、背部部叩击。4. 教给病人人有效咳咳嗽的方方法，具具体方法法是让病病人尽量量取坐位位或半坐坐位，先先进行几几次深呼呼吸，然然后再深深吸气后后，用力力进行两两次短促促的咳嗽嗽，将痰痰从

8、深部部咳出。5. 保持病室室清洁，维维持室湿湿在188-222，湿度度在500-600%。6. 对于咳嗽嗽时疼痛痛的患者者，护士士可用双双手或教教给病人人用枕头头捂住疼疼痛部位位如腹部部伤口。7. 有大量脓脓液的患患者应做做好体位位引流，每每日1-3次，每每次155分钟，体体位引流流应在餐餐前进行行，引流流时注意意观察病病人的反反应，严严防窒息息发生。8. 气管插管管、气管管切开、使用呼呼吸机或或昏迷的的病应及及时吸痰痰。9. 对于痰液液粘稠的的患者：（1）应应保证摄摄入足够够的水份份，若病病人不伴伴有心、肾功能能障碍，每每日摄水水应在115000ml以以上。（22）遵医医嘱进行行超声雾雾化或

9、者者蒸汽吸吸入。疼痛定义：个个体经受受或叙述述有严重重不适的的感觉。依据：病病人主诉诉疼痛不不适，可可伴有痛痛苦表情情、烦躁躁不安、活动受受限或保保护性体体位。相关因素素：1. 与组织创创伤有关关。2. 与组织炎炎症有关关。3. 与组织缺缺血、缺缺氧有关关。4. 与体位不不适有关关。5. 与卧床过过久有关关。6. 与局部受受压有关关。7. 与化学物物质刺激激有关。8. 与晚期癌癌症有关关。预期目标标：1. 主诉疼痛痛消除或或减轻。2. 能运用有有效方法法消除或或减轻疼疼痛。护理措施施：1. 观察、记记录疼痛痛性质、程度、时间、发作规规律、伴伴随症状状及诱发发因素。2. 遵医嘱给给予镇痛痛药，观

10、观察并记记录用药药后效果果。3. 调整舒适适的体位位。4. 局部炎症症处理，如如冷敷、针灸、换药等等。5. 指导病人人和家属属正确使使用镇痛痛药，保保护疼痛痛部位，掌掌握减轻轻疼痛的的方法。6. 精神安慰慰和心理理疏导。7. 指导病人人应用松松驰疗法法。体温升高高定义：机机体体温温高于正正常范围围。依据：体体温高于于正常范范围，病病人主诉诉发热、不适。相关因素素：1. 与感染有有关。2. 与无菌性性组织损损伤有关关。3. 与某些疾疾病有关关，如恶恶性肿瘤瘤、结缔缔组织病病、变态态反应性性疾病、内分泌泌及代谢谢功能障障碍、免免疫缺陷陷等。4. 与体温调调节中枢枢功能失失调有关关。注：某些些病人体

11、体温升高高原因不不明时，最最好不使使用此诊诊断，建建议从发发烧导致致对其他他功能影影响的反反应，如如活动无无耐力、自理（清清洁、沐沐浴、入入厕）障障碍确定定出护理理诊断名名称，“体温过过高”作为相相关因素素陈述。预期目标标：1. 体温不超超过388.5。2. 病人自述述舒适感感增加。护理措施施：1. 卧床休息息。2. 定时测量量并记录录体温。3. 保持室内内通风，室室温在118-222，湿度度在500-700%。4. 给予清淡淡、易消消化的高高热量、高蛋白白、丰富富维生素素的流质质或半流流质饮食食。5. 鼓励病人人多饮水水或饮料料。6. 体温超过过38.5时根据据病情选选择不同同的降温温方法，

12、如如冰袋外外敷、酒酒清擦浴浴、冰水水灌肠，小小儿用775%安安乃近溶溶液滴鼻鼻等，降降温后半半小时测测量体温温1次。7. 保持口腔腔清洁，口口唇干燥燥时涂石石蜡油或或护唇油油。8. 出汗后及及时更换换衣服，避避免影响响机体散散热。9. 衣服和盖盖被要适适中，避避免影响响机体散散热。10. 遵医嘱给给予补液液、抗生生素、退退热剂，观观察、记记录降温温效果。11. 高热患者者予吸氧氧。便秘定义：个个体排便便次数减减少，粪粪便干硬硬，伴有有排便费费力。依据：1. 大便次数数减少。2. 粪便干、硬。3. 左下腹部部能触及及包块。4. 与排便时时费力、疼痛。相关因素素：1. 与液体摄摄入不足足有关。2.

13、 与摄入纤纤维素不不足有关关。3. 与长期卧卧床有关关。4. 与排便环环境有关关。5. 与直肠附附近疼痛痛性疾病病有关。6. 与长期使使用缓泻泻剂有关关。预期目标标：1. 主诉便秘秘症状减减轻或消消失。2. 建立定时时排便习习惯。护理措施施：1. 饮食中增增加纤维维素含量量，补充充足够的的水份。2. 嘱病人在在病情允允许的范范围内适适当活动动。3. 为卧床病病人创造造良好的的排便环环境。4. 教会并督督促病人人顺肠蠕蠕动方向向做腹部部按摩。5. 冠心病、高血压压、肝硬硬化病人人应避免免用力排排便。6. 督促病人人生活应应有规律律，避免免有意识识地抑制制便意。7. 指导病人人养成定定时排便便的习

14、惯惯。8. 对直肠疼疼痛性疾疾病病人人，在排排便前可可坐浴115分钟钟，或肛肛门处涂涂润滑剂剂，排便便后使用用柔软卫卫生纸，保保持肛周周皮肤清清洁。9. 遵医嘱用用缓泻剂剂和软化化剂，必必要时可可低压灌灌肠。营养不足足定义：个个体处于于摄入的的营养不不能满足足机体需需要的状状态。依据：1. 体重低于于标准体体重的220%以以上。（男男性标准准体重（KKg）=身高（ccm-1100，女女性标准准体重（KKg）=身高（ccm-1105，）。2. 食物摄入入绝对或或相对不不足。3. 三头肌皮皮褶厚度度、上臂臂中围均均小于正正常值的的60%。4. 血清白蛋蛋白、血血红蛋白白、血清清铁低于于正常。5.

15、存在吸收收障碍。相关因素素：1. 与机体代代谢增高高有关，（如如高热、感染、烧伤、癌症、甲亢等等），根根据个体体情况可可直接写写为与高高热（与与感染）有有关。2. 与营养物物质吸收收障碍有有关，如如慢性腹腹泻、小小肠吸收收不良综综合征、胃肠手手术后。3. 与进食困困难有关关，如咀咀嚼困难难、吞咽咽困难、味觉改改变、口口腔溃疡疡形成、进食后后立即有有饱胀感感（可具具体写为为咀嚼困困难有关关，与吞吞咽困难难有关）。4. 与缺乏正正确的营营养知识识有关。5. 与食欲下下降有关关，如机机体处于于疼痛、焦虑、抑郁、悲哀或或其他不不适状态态时。6. 与偏食有有关。7. 与节食或或神经性性厌食有有关。8.

16、与机体对对营养物物质的需需求增多多有关，如如妊娠、哺乳、青春期期（与妊妊娠有关关、与哺哺乳有关关）。预期目标标：1. 能说出导导致营养养不足发发生的原原因。2. 能摄入足足够的营营养素。3. 营养状态态有所恢恢复，表表现在。护理措施施：1. 将病人营营养善的的评估结结果告诉诉病人及及家属。2. 与病人及及家属一一起讨论论导致病病人发生生营养不不足的原原因。3. 了解以往往的进食食习惯，包包括喜好好的食物物、口味味、进食食时间等等。4. 尽量选择择适合病病人口味味的食物物。5. 为病人提提供洁净净、清新新的进餐餐环境，去去除病室室中的异异味或病病人床单单位上的的血迹、排泄物物 、分分泌物等等。6

17、. 协助病人人清洁双双手，必必要时清清洁口腔腔。7. 协助病人人坐起，身身体虚弱弱者可抬抬高床头头取半坐坐位。8. 进餐时不不要立即即平卧，应应保持坐坐位或半半坐位115-330分钟钟。9. 进餐时不不要催促促病人，应应允许病病人慢慢慢进食，进进食中间间可以适适当休息息。10. 必要时鼓鼓励病人人少量多多餐。11. 根据病人人所需，设设计合理理的膳食食结构，增增加不足足部分营营养素的的摄入量量。12. 对疼痛的的病人，可可遵医嘱嘱在进食食前半小小时给予予止痛处处理。13. 对因恶心心而厌食食的患者者应为其其准备偏偏凉的饮饮食。14. 注意监测测病人体体重、血血红蛋白白、白蛋蛋白等指指标的变变化

18、情况况。15. 向病人及及家属推推荐食物物营养成成份表。有外伤的的危险定义：个个体因适适应和（或或）防御御能力的的改变而而处于一一种易受受损害危危险状态态。相关因素素：1. 与头晕眩眩晕有关关。2. 与疲乏、无力有有关。3. 与意识改改变有关关。4. 与感觉障障碍有关关，如视视力障碍碍、听力力障碍等等（与视视力障碍碍有关）。5. 与平衡障障碍有关关。6. 与肢体活活动障碍碍有关。7. 与缺乏防防护知识识有关。8. 与癫痫有有关。9. 与精神障障碍有关关。预期目标标：1. 病人及家家属能描描述潜在在的危险险因素。2. 病人及家家属能为为自己及及病人采采取自护护和防护护措施。3. 病人不发发生意外

19、外受伤。护理措施施：1. 向病人详详细介绍绍医院、病房、病室及及周围环环境，以以及如何何使用传传呼系统统。2. 教给病人人及家属属有关避避免外伤伤的防护护知识。3. 将病人的的常用物物品置于于易拿取取的地方方。4. 保持病室室周围环环境光线线充足、宽敞、无障碍碍物。5. 协助病人人改变体体位、起起居、洗洗漱、饮饮食及排排泄。6. 病人离床床活动上上厕所或或外出时时应有人人陪伴，并并给以挽挽扶。7. 对长期卧卧床的病病人，嘱嘱其缓慢慢改变姿姿势，避避免突然然改变体体位。8. 为病人备备好辅助助用具如如手杖、助听器器等，并并指导病病人正确确使用。9. 给病人加加床档、防止坠坠床。10. 给病人运运

20、用保护护性约束束。11. 督促、协协助病人人按时服服用镇静静药，并并注意观观察用药药后效果果。12. 功能锻炼炼时，行行走、站站立练习习时间为为 次/日， 分/次次。13. 观察、记记录任何何类型癫癫痫的发发作时间间及持续续时间。14. 病人抽搐搐发作时时，切勿勿用力按按压病人人肢体。有废用综综合症的的危险定义：由由于治疗疗需要或或不可避避免的局局部或全全身不能能活动，病病人处于于骨骼、肌肉运运动系统统功能退退化的危危险状态态，如肌肌肉萎缩缩、关节节僵直、足下垂垂。相关因素素：1. 与重度营营养不良良有关。2. 与无力活活动有关关。3. 与长期卧卧床有关关。4. 与活动减减少有关关。5. 与缺

21、乏正正确训练练有关。6. 与瘫痪有有关。7. 与剧痛有有关。8. 与限制活活动有关关。9. 与局部大大范围烧烧伤（创创伤、瘢瘢痕）有有关。预期目标标：1. 病人能说说出废用用后果。2. 病人能正正确使用用康复训训练器具具。3. 病人显示示主动进进行康复复训练。4. 病人不出出现废用用综合征征。护理措施施：1. 评估病人人引起骨骨骼、肌肌肉、运运动系统统功能退退化的危危险程度度。2. 向病人反反复讲解解有关废废用综合合征的不不良后果果。3. 计划并指指导病人人主动运运动。4. 鼓励并实实施主动动的或被被动的患患肢功能能锻炼、按摩疗疗法。5. 经常给病病人翻身身或改变变体位，翻翻身时注注意观察察皮

22、肤状状况。6. 保证给予予良好的的清洁卫卫生护理理：皮肤肤、头发发、口腔腔、会阴阴护理。7. 必要时按按计划给给予疼痛痛控制方方法，减减轻病人人痛苦。8. 经常与病病人交谈谈帮助病病人树立立信心，并并给予必必要感官官刺激。口腔粘膜膜改变定义：指指个体口口腔粘膜膜组织已已发生破破损。依据：1. 口腔粘膜膜、牙龈龈、舌面面发生糜糜烂、溃溃疡、干干裂、出出血、充充血、水水肿、结结痂、疱疱疹等。2. 主诉口腔腔内疼痛痛不适。相关因素素：1. 与机械性性损伤（胃胃管、气气管插管管、假牙牙、拉舌舌钳、开开口器）有有关。2. 与禁食有有关。3. 与感染（发发烧）有有关。4. 与唾液分分泌减少少有关。5. 与

23、张口呼呼吸有关关。6. 与化学损损伤有关关（服毒毒、刺激激性药品品）。7. 与头颈部部放射性性治疗有有关。预期目标标：1. 病人主诉诉疼痛（不不适）或或减轻（消消失）。2. 口腔内溃溃疡（糜糜烂、炎炎症）愈愈合。3. 口腔粘膜膜组织水水肿（出出血、结结痂、干干裂）消消除。4. 病人（家家属）能能列举22种以上上清洁口口腔的方方法。护理措施施：1. 观察并记记录病人人的牙齿齿、牙龈龈、口腔腔粘膜、唇、舌舌的情况况及口腔腔唾液值值的变化化，需要要时做咽咽拭子培培养。2. 给予口腔腔清洁护护理，改改善口腔腔卫生（根根据病情情指导病病人采取取刷牙、清洁、漱口冲冲洗等不不同方式式。）3. 粘膜破溃溃者，

24、根根据唾液液不同PPH值采采用杀菌菌、抑菌菌、促进进组织修修复的漱漱口液含含漱。4. 进餐前给给予局部部涂麻醉醉消炎药药止痛。5. 提供的食食物和饮饮水温度度适宜，避避免过度度、过冷冷的食物物。6. 向病人介介绍口腔腔卫生保保健知识识。有口腔粘粘膜改变变的危险险定义：个个体存在在引起口口腔粘膜膜组织受受损的危危险。预期目标标：1. 病人能积积极配合合口腔清清洁护理理。2. 病人能说说出2种种以上预预防口腔腔粘膜改改变的方方法。3. 病人口腔腔粘膜组组织维持持正常状状态。护理措施施：1. 向病人及及家属讲讲解引起起口腔粘粘膜组织织改变的的危险因因素。2. 具体介绍绍消除危危险因素素的有效效措施。

25、注：其余余内容可可参考“口腔粘粘膜改变变”的护理理措施。活动无耐耐力定义：个个体无足足够的能能量耐受受或完成成日常生生活。依据：1. 自诉疲乏乏或软弱弱无力。2. 活动后有有异常的的心率或或血压反反应：用用力后不不适或呼呼吸困难难。3. 心电图改改变、反反应出心心律不齐齐或心肌肌缺血。相关因素素：1. 与氧供不不足有关关的因素素：心力力衰竭、COPPD、贫贫血、心心肌梗塞塞。2. 与高代谢谢有关的的因素：重度感感染、晚晚期肿瘤瘤、外科科手术。3. 与长期卧卧床有关关。4. 与营养不不良有关关。5. 与过度肥肥胖有关关。6. 与身体虚虚弱有关关。注：在陈陈述该护护理诊断断时，第第1、22两种相相

26、关因素素需具体体化，例例如：活活动无耐耐力与贫贫血有关关（活动动无耐力力，与重重度感染染有关）。预期目标标：活动耐力力提高。护理措施施：1. 评估患者者目前的的活动程程度，目目前活动动和休息息方式。2. 合理安排排活动计计划。3. 监测患者者对活动动的反应应并教给给患者自自我监测测的技术术。测量休休息时的的脉搏。在活动动中和活活动后即即刻测量量脉搏。活动后后3分钟钟测脉搏搏。告诉患患者当出出现以下下情况时时应停止止活动并并报告医医护人员员。A活动中中脉搏增增快：脉脉率1112次次/分，脉脉搏不规规律。B活动后后3分钟钟的脉率率比休息息时脉率率快6次次以上，呼呼吸困难难，胸痛痛、心悸悸，感到到活

27、动后后疲劳。语言沟通通障碍定义：个个体不能能与他人人进行正正常的语语言交流流。依据：1. 说话或发发音困难难。2. 严重口吃吃。3. 听力下降降或丧失失。4. 不会使用用、不理理解通用用的语言言。相关因素素：1. 与脑疾患患有关，如如脑肿瘤瘤、脑供供血不足足、脑外外伤、脑脑中风。2. 与治疗性性失音有有关，如如气管插插、气管管切开、使用呼呼吸机、喉全切切等。3. 与解剖性性缺陷有有关，如如唇、腭腭裂。4. 与心理因因素、精精神障碍碍有关，如如抑郁、自闭、神经症症、精神神分裂症症。5. 与文化差差异有关关，如使使用不同同的语言言、方言言。6. 与听力障障碍有关关。预期目标标：建立一种种有效的的交

28、流方方式。护理措施施：1. 评估语言言沟通障障碍的程程度。2. 确认可以以使用的的交流方方式：对于无无精神障障碍的患患者，可可以用纸纸笔书写写、图片片、体语语等方式式进行交交流。对于无无精神障障碍的患患者，应应多了解解患者的的心理状状况，给给患者以以安慰并并鼓励其其表达内内心感受受，逐步步建立一一种能够够相互理理解的交交流方式式。焦虑定义：病病人面临临将出现现的、不不够明确确的、模模糊的威威胁或危危险时所所产生的的一种体体验。依据：1. 情感方面面：患者者自诉有有忧郁、压抑感感，预感感不幸，神神经过敏敏，缺乏乏信心，有有无助感感，不能能放松，失失去控制制等。临临床上可可表现有有激动易易怒、哭哭

29、泣、退退缩、缺缺乏动机机、自责责他人等等。2. 认知方面面：可表表现为健健忘、沉沉思、注注意力不不集中，对对周围不不注意，思思维中断断或不愿愿意面对对现实等等。3. 生理方面面：可表表现为脉脉搏、呼呼吸增快快、血压压升高、面色潮潮红、手手脚湿冷冷、疲劳劳和虚弱弱感，口口干、眩眩晕、失失眠等，还还可出现现恶心、呕吐、腹泻、尿频等等症状，运运动方面面可出现现颤抖、肌肉僵僵硬、坐坐立不安安等表现现。相关因素素：1. 与预感到到个体健健康受到到威胁有有关。2. 与手术检检查有关关。3. 与诊断不不明（预预后不清清）有关关。4. 与不适应应环境有有关。5. 与已经或或预感到到将要失失去亲人人（离婚婚有关

30、）。6. 与担心社社会地位位改变（担担心事业业受到影影响）有有关。7. 与经济困困难有关关。8. 与受到他他人焦虑虑情绪感感染有关关。注：轻度度的焦虑虑能成功功地帮助助人适应应生活，中中度以上上的焦虑虑方能对对人的正正常生活活和躯体体健康产产生不同同程度的的负面影影响，因因而需要要提供护护理帮助助。预期目标标：1. 能说出引引起焦虑虑的原因因及看我我具体表表现。2. 能运用应应对焦虑虑的有效效方法。3. 焦虑有所所减轻，生生理和心心理上的的舒适感感有所增增加。护理措施施：1. 理解、同同情病人人的感受受，和病病人一起起分析其其焦虑产产生的原原因及表表现，并并对其焦焦虑程度度做出评评价。2. 理

31、解病人人，耐心心倾听病病人的诉诉说。3. 允许病人人来回踱踱步苛哭哭泣。4. 当病人表表现愤怒怒时，除除过激行行为外，不不应加以以限制。5. 对病人提提出的问问题要给给予明确确、有效效和积极极的信息息，建立立良好的的治疗性性联系。6. 创造安静静、无刺刺激的环环境。7. 限制患者者与其他他具有焦焦虑情绪绪的患者者及亲友友接触良良影响。8. 向病人婉婉言说明明焦虑对对身心健健康和人人际关系系可能产产生的不不9. 帮助并指指导患者者及家属属应用松松驰疗法法、按摩摩等。10. 帮助病人人总结以以往对付付挫折经经验，探探讨正确确的应对对方式。11. 对病人的的合作与与进步及及时给予予肯定和和鼓励。恐惧

32、定义：是是病人面面临某种种具体而而明确的的威胁或或危险时时所产生生的一种种心理体体验。依据：1. 自诉有恐恐慌、惊惊惧、心心神不安安。2. 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性性行为。3. 活动能力力减退，冲冲动性行行为和疑疑问增多多。4. 躯体反应应可表现现为颤抖抖、肌肉肉张力增增高、四四肢疲乏乏、心跳跳加快、血压升升高，呼呼吸短促促、皮肤肤潮红或或苍白、多汗、注意力力分散、易激动动、记忆忆力减退退、失眠眠多梦、瞳孔散散大，严严重者可可出现晕晕劂、胃胃肠活动动减退、厌食等等。相关因素素：1. 与环境刺刺激有关关，如对对陌生的的病室、抢救室室、手术术室及诊诊室感到到害怕。2. 与检查（手手术）有有关。3

33、. 与对疾病病诊断，预预后效果果有关。4. 与和陌生生人相处处有关，如如小儿看看到穿白白工作服服的陌生生医务人人员感到到害怕。5. 有的病人人惧怕其其他病友友，与担担心发生生交叉感感染有关关。6. 与死亡威威胁有关关。预期目标标：1. 病人能说说出引起起恐惧原原因。2. 病人能正正确采用用对待恐恐惧有关关知识和和方法。3. 病人的恐恐惧感减减轻，恐恐惧行为为表现和和体征减减少。护理措施施：1. 对病人的的恐惧表表示理解解，鼓励励病人表表达自己己感受，并并耐心倾倾听病人人说出恐恐惧的原原因。2. 减少和消消除引起起恐惧的的医源性性相关因因素。3. 充分地介介绍与病病人有关关的医护护人员、卫生员员

34、及病友友的情况况。4. 尽量避免免患者接接触到抢抢救或危危重病人人。5. 家庭成员员参与，共共同努力力缓解病病人的恐恐惧心理理，如陪陪伴转移移注意力力的交谈谈，适当当的按摩摩等。6. 儿童患者者可请父父母适当当陪伴。7. 根据病人人兴趣和和可能，鼓鼓励病人人参加一一些可增增加舒适适和松驰驰的活动动，如呼呼吸练习习、气功功、太极极拳、肌肌肉松驰驰术、瑜瑜珈术等等。8. 鼓励病人人参加文文化活动动，读书书报、听听音乐、看电视视及棋类类活动。9. 对患者的的进步及及时给予予肯定和和鼓励。注：恐惧惧与焦虑虑的区别别在于引引起恐惧惧的威胁胁是比较较具体的的，如手手术、野野兽动物物黑暗等等，当威威胁不存存

35、在时，恐恐惧也就就消失了了，而焦焦虑则是是对于一一个人的的信念和和保障威威胁所产产生的一一种模糊糊的忧虑虑和不适适感，恐恐惧和焦焦虑能产产生相似似的交感感神经反反应，如如心血管管系统兴兴奋、出出汗、颤颤抖和口口干等，但但焦虑还还出现副副交感神神经的反反应，如如胃肠活活动增加加，而恐恐惧是胃胃肠活动动减退，从从行为上上看，恐恐惧者表表现为注注意力和和警惕性性增高，可可采取逃逃避或进进攻来降降低威胁胁的危险险性，但但焦虑者者则表现现为全身身不安、失眠、无助感感和对情情景的模模糊感，并并且不容容易躲避避和主动动出击。潜在并发发症（PPoteentiial Commpliicattionn简称PP、C

36、）概念：是是护理人人员无法法独立预预防的一一些生理理并发症症，这些些并发症症是需要要护理人人员通过过监测及及时发现现，同时时又是能能运用护护理措施施和执行行医嘱来来共同处处理的。各系统常常见的并并发症：1. 心血管系系统常见见的并发发症：心心力衰竭竭 心心律失常常 心原性性休克 心心肌梗塞塞再梗塞塞 心脏骤骤停 出血血 栓栓塞高血血压危象象2. 呼吸系统统常见的的并发症症：呼吸吸衰竭 气气胸 肺性性脑病 咯咯血再咯咯血 窒窒息 感感染3. 消化系统统常见的的并发症症：消化化道出血血 穿孔孔 肝昏昏迷 消消化道梗梗阻 电电解质紊紊乱4. 神经系统统常见的的并发症症：颅内内高压 脑出血血 惊劂劂发

37、作 脑水肿肿 感染染 窒息5. 泌尿系统统常见的的并发症症：急性性肾衰 尿潴留留 水电解解质酸碱碱平衡失失调 感感染 出血血再出血血6. 生殖系统统常见的的并发症症：产前前出血 早产 胎儿窘窘迫 产后后出血 妊娠娠合并高高血压综综合征 产褥感感染7. 血液系统统常见的的并发症症：出血血 感染 贫血8. 肌肉骨骼骼系统常常见的并并发症：病理性性骨折 废废用综合合征 下下肢静脉脉血栓形形成 微循环环障碍9. 内分泌系系统常见见的并发发症：甲甲亢危象象 低血血糖反应应 酮症酸酸中毒 电解质质紊乱 低低钙血症症10. 免疫系统统常见的的并发症症：感染染 过敏反反应11. 药物治疗疗的常见见并发症症：抗

38、凝凝血治疗疗的副作作用 出出血 抗抗肿瘤治治疗的副副作用 化化疗药物物副作用用 抗心心律失常常治疗的的副作用用 洋地地黄中毒毒注：此合合作性问问题的陈陈述方式式可写明明相关因因素，如如PC：出血与与抗凝血血治疗有有关。12. 与手术有有关的常常见并发发症：切口裂裂开 切切口感染染 肺肺不张 失失血术后后休克举例说明明：一、 潜在并发发症：心心律失常常护理措施施：1. 采取监测测措施及及时发现现心律失失常的症症状和体体征：异异常的心心率节律律、心悸悸胸痛晕晕劂、低低血压。2. 及时发现现与识别别常见心心律失常常的心电电图形。3. 准备好急急救药物物及设备备：各种种抗心律律失常药药、除颤颤器、心心

39、电监护护仪。4. 严重心律律失常应应及时报报告医生生给予处处理。5. 必要时给给予氧气气吸入。6. 监测电解解质及氧氧饱和度度的情况况。7. 监测心脏脏起搏器器及植入入性心脏脏自动除除颤器的的情况。二、 潜在并发发症：消消化道出出血/再再出血护理措施施：1. 严密观察察呕血与与黑便的的发生（变变化），并并记录其其与性质质，监测测脉搏、呼吸、血压及及神志等等的变化化，急性性出血需需10-15分分钟测量量一次。2. 绝对卧床床休息，减减少和消消除外界界不良刺刺激。3. 合理饮食食：对少量量出血无无呕吐，临临床表现现无明显显活动出出血者，可可选用温温凉、清清淡无刺刺激性流流汁，出出血停止止后改为为半

40、流质质饮食，然然后逐渐渐改为软软食，给给予丰富富易消化化的食物物，开始始少量多多餐，以以后改为为正常饮饮食。指导患患者不食食生拌菜菜和粗纤纤维多的的蔬菜及及刺激性性食物和和饮料或或硬食，如如浓茶、咖啡等等。4. 患者呕血血、黑便便后护士士应尽快快消除一一切血迹迹，同时时安慰和和关心病病人，让让其安静静。5. 维持静脉脉通道通通畅。6. 遵医嘱应应用止血血剂或输输血。7. 给予患者者舒适体体位。8. 准备好一一切急救救药物及及用物等等。三、 潜在并发发症：妊妊娠合并并高血压压综合征征护理措施施：1. 严密监测测血压、尿常规规及244小时出出入量。2. 每日监测测体重，监监测水肿肿情况，特特别是脚

41、脚踝、脚脚趾及面面部水肿肿情况。3. 观察头痛痛、眩晕晕、呕吐吐、上腹腹部不适适、眼花花及视力力障碍等等症状的的进展情情况。4. 根据病情情安排休休息，指指导患者者以左侧侧卧位为为宜。5. 在饮食上上注意，进进低盐、高蛋白白饮食6. 保持休养养环境安安静、空空气流通通。7. 监测胎心心变化，观观察胎儿儿有无缺缺氧。8. 注意有无无阴道出出血，及及时发现现胎盘早早剥等情情况。9. 按医嘱及及时给予予镇静、降压、解痉等等药物治治疗，观观察和记记录其临临床效果果。10. 根据病人人兴趣，鼓鼓励病人人增加松松驰的活活动，如如听音乐乐，看电电视，读读书报等等。四、 潜在并发发症：洋洋地黄中中毒护理措施施

42、：1. 给药时间间、剂量量准确。2. 应用洋地地黄药物物前后监监测心率率、心律律，当HHR660次/分，禁禁止给药药。3. 观察病人人饮食情情况，有有无恶心心、色视视异常。4. 监测血钾钾、血药药浓度。5. 避免与钙钙同时应应用（可可引起洋洋地黄中中毒的因因素）。6. 了解病人人有无下下列影响响洋地黄黄用量的的因素：肝肾功功能减弱弱，心肌肌严重损损伤、低低钾低镁镁、缺氧氧（这些些情况下下机体对对洋地黄黄耐受性性降低，易易中毒）。7. 如发现各各种快速速或缓慢慢的心律律失常，应应立即停停用洋地地黄。8. 嘱患者若若漏服了了洋地黄黄，不要要补服。五、 感染的危危险定义：个个体处于于易受病病原体侵侵

43、犯的危危险状态态。相关因素素：1. 与皮肤破破损有关关。2. 与静脉留留置管有有关。3. 与分泌物物排出不不畅有关关。4. 与长期卧卧床有关关。5. 与留置尿尿管有关关。注：“有有感染的的危险”与“潜在并并发症：感染”的根本本区别在在于：“有感染染的危险险”属于护护理诊断断，其相相关因素素均系护护理职责责范畴之之内，通通过采取取积极的的护理措措施，可可预防感感染的发发生。预期目标标：1. 病人能复复述感染染的危险险因素。2. 病人无感感染发生生。护理措施施：1. 严格执行行无菌操操作技术术。2. 监测体温温每四小小时1次次。3. 严格观察察与感染染相关的的早期征征象。4. 近需要进进行保护护性隔离离。5. 限制探视视人数。6. 鼓励病人人进食营营养丰富富的饮食食。7. 加强静脉脉通道及及各种形形式引流流管的护护理。8. 向病人讲讲解导致致感染发发生的危危险因素素，指导导病人掌掌握预防防感染的的措施。9. 按医嘱使使用抗菌菌素。注：卫生生部护理理中心，受受卫生部部医政司司委托，于于19998年66月166日成立立了全国国护理诊诊断问题题研究小小组，现现将首次次经讨论论研究通通过的220个护护理诊断断/问题题名称、定义、相关因因素、诊诊断依据据和护理理措施介介绍给大大家，谨谨供参考考使用。