气管切开协议.docx

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1、山东省千佛山医院经皮扩张气管切开术知情同意书患者姓名：性别：年龄：一岁 病历号：床号疾病介绍和医疗建议：1 .医师已告知我患有 疾病，为保证气道通畅,改善呼吸功能，需要在局麻下进行经皮扩张气管切开术。手术潜在风险和对策：医师告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关 我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。（一）任何麻醉都存在风险。（二）任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。（三）此手术可能发生的风险和医师的对策：2

2、 .心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。3 .术中损伤气管周围组织，可导致：1）血管损伤，出血；2）食管损伤，气管一食管瘦：少见、较小的、时间不长的瘦孔，有时可自行 愈合，疹口较大或时间较长、上皮已长入屡口者，只能手术修补；3）神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；4）甲状腺损伤、出血；5）皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数与数日后可自行吸收，不 需要作特殊处理；6）气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿 刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。4 .出血：术中伤口少量出血。可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能 需手术结扎出血点。术后出血，对症处理。5 .由于

3、垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。6 .肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎，肺不张等。7 .术中、术后急性窒息致死亡。8 .术后喉狭窄。9 .置管位置不佳，必要时二次手术。10 术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。11 .术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。12 .其他难以预料的意外。（四）我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。1 .放弃微创手术，改行传统开放式气管切开术。2 .放弃微创手术，继续保留经口/鼻气管插管。3 .放弃微创手术，采用环甲膜穿刺等紧急措施维持人工气道，抢救生命。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且 解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受气管切开术。患者签名-如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名-与患者关系201 年 月 日