普外科专科护理常规.doc

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1、普外科围手术期护理第一节 手术前护理【护理措施】1、心理方面1手术是外科治疗的重要手段，大多数病人术前都有不同程度的不良心理反响。不同的健康史可有不同的心理状态。应鼓励病人与近亲属表达他们对手术治疗的担忧及疑虑，取得病人及近亲属的密切配台。以便给病人必要的心理支持及安抚，消除不良情绪。2详细介绍手术方式和手术后面临的问题。介绍手术治疗本身的重要意义以及与疾病治疗的相关资料，指导病人术中及术后如何配台治疗。但也需注意防止病人因获取太多资料所造成过度焦虑的可能性。不宜向病人说明的情况应实施保护性医疗措施，可按卫生部有关规定执行。3解释所有护理活动及护理处置可能造成的不适。如解释设置各种引流管、氧气

2、管、胃肠减压管、导尿管等应用的目的与必要性。 对面临大手术时介绍病人认识相同手术成功康复的病人，或介绍有关的卫生教育手册，视听教材，消除病人的不良心理反响。调动病人的主观能动性，增强治疗的信心。2、生理方面指导和示范各种运动以利康复。1深呼吸运动：有利于预防肺炎和肺不张。2咳嗽运动：在深呼吸运动之前做咳嗽运动，以利刺激咳嗽反射。咳嗽前双手交叉连结，紧按伤口，或以折叠毛巾压在伤口上，可固定伤口。3翻身运动：有助于预防深静脉血栓形成和呼吸道问题的出现。4肢体运动：假设病情适宜，早期下床洁动，可促进血液循环，增加肺通气量，促进肠蠕动和膀胱功能的恢复，预防和减少术后并发症。3、术前准备1皮肤准备：根据

3、手术方式决定皮肤准备范围。皮肤准备是预防切口感染的重要措施之一，重点是清洁手术野的皮肤。近年来研究怔明，术前1天剃除毛发与不剃除毛发的皮肤准备前者的外科切口感染率高于后者，假设切口周围毛发在不影响手术操作时可不必剃除。必须剃除毛发者可在术前1小时进行或使用脱毛剂。2胃肠道准备：术前晚午夜后禁食，以免术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。肠道手术病人于术前23d清洁肠道，给缓泻剂和灌肠，并口服肠道抑菌药物，以预防术时粪便污染腹腔。胃肠道手术病人术前当日晨给于鼻胃管留置，必要时胃管灌洗以去除胃内残留物。 3促进休息和睡眠：保障病人安静、舒适的休息环境。必要时，给予病人镇静、安眠药。4其他准备：术前戒烟2周

4、。大手术前教会病人在床上大、小便。了解病人的全身情况，能否胜任手术。注意有无潜在性的健康问题，成年女性是否有月经来潮等。了解有关辅助检查资料的完整性、及时性和准确性，假设有异常或疑问应尽快向医生反映，以兔影响手术顺利进行，减少手术危险性和并发症的发生。 【健康教育】1、完整的卫生知识教育，去除可能增加的手术危险性与心理障碍问题。针对每名病人的心理状态，提供个体化的心理支持和健康教育。介绍手术的目的、方式，可能发生的问题及预后，尽可能地取得病人及家属的支持和配台。以提高病人对手术的承受力，保证手术得以顺利进行。2、合理的营养支持对手术创伤后的组织修复十分重要。尽可能改善机体的代谢功能，纠正营养不

5、良状况、贫血、低蛋白血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱和必要的抗生素使用。以增强机体对手术创伤的耐受力，促进伤口愈台。3、指导和示范各种有利于病人的运动，并保证足够的时间和适当的运动量，促进早日康复，减少并发症。第二节 手术后护理【护理措施】1、了解病人术中情况，麻醉方法及术式，病情中有无特殊情况，以便制定术后护理措施时参考。2、促进适当的休息，安静舒适的环境 衣服宽松，床单平整；背部按摩；给止痛剂；伤口敷料保持枯燥、舒适；呕吐时头偏向一侧，必要时给止吐剂。3、提供病人和家属适当的个体化的心理支持，病人身心改变能随时调整适应之。4、观察病人血压、脉搏、呼吸、体质有无异常变化。5、维持呼吸道的通畅

6、鼓励病人深呼吸、咳嗽。咳嗽时用双手固定伤口，以减少因咳嗽所致伤口疼痛及裂开。适当背部叩击，以助痰液排出及肺部气体交换。同时观察痰液的颜色、性质与数量。6、维持正常肾功能 病人通常于术后8小时内排尿，假设排尿困难时，可采用听流水声、手握冰块或按摩膀胱，女性会阴冲洗，男性站立床边排尿等方法予以诱导排尿。井给予隐秘环境，以利情绪放松。诱导排尿无效时给予导尿。7、维持液体和电解质平衡 记录并评估出入液量的平衡，防止液体过量导致充血性心衰及肺水肿；注意病人血压、尿量是否正常；适时静脉输注及保持适当的速度；注意病人伤口引流，胃管引流，呕吐、腹泻、高热或大汗导致体液流失过多引起脱水和电解质异常。8、维持适当

7、的营养与排泄功能 有鼻胃管者接引流袋，以便减压，注意通畅，必要时抽吸；禁食病人用棉棒湿润嘴唇，并静脉补充营养；禁食病人假设术后第2天或第3天仍无肠蠕动，可给予甘油灌肠；肠蠕动恢复后给予饮食指导，一般顺序为清流质饮食流质饮食半流饮食普通饮食。9、促进伤口愈合 按无菌技术换药；观察敷料渗出情况及伤口有无感染；雏持引流管通畅，并记录引流量，颜色与性质。10、促进病人早期运动和下床，早期运动可增加肺活量，改善血循环，减少肺部感染，促进膀胱和肠道功能恢复，减少深静脉血栓形成，促进伤口愈合。减少并发症，加速康复，缩短住院日数及花费。鼓励并协助做床上关节运动。病情允许时尽早下床洁动。11、识别并预防术后并发

8、症，如休克、出血、肺部感染及泌尿系感染、腹气胀、尿潴留、肠粘连肠梗阻、肾衰、伤口感染、深静脉血栓形成、肺栓塞等。【健康教育】1、提供给病人及家属出院的卫生教育及方案，针对性的个体化心理支持和健康教育。引导病人加强自我保健意识，培养乐观的心态和生活方式。指导病人参加社会活动，面对疾病术后的现实，不断提高生命质量。2、卫生教育方式可由口头指导、卫生教育手册，或给予视听教材。3、卫生教育什划及结果应记录。4、门诊随访、家庭访问或设置家庭病房。定期指导出院后饮食、用药及康复训练等。第三节 术后并发症的预防和处理【护理措施】一、术后出血多见于术后24h之内。术后出血的原因很多，如术中止血不彻底，结扎线滑

9、脱，凝血机制障碍等。根据伤口敷料渗血多少，引流管的引流量及全身状况综合判断出血量。少量出血经更换敷料、加压包扎或止血剂应用即可止血。如出血量大，术后短期内出现烦躁、头晕、胸闷、气促、肢冷、面色苍白、脉速、血压降低、脉压差减小、尿少等休克表现，应加快输液、输血，尽快报告医生，再次手术探查、彻底止血。二、切口感染 多发生于术后35d，病人切口疼痛加重，有体温升高时，应及时检查伤口。仅有红、肿、热、痛，无波动时给乙醇纱布湿敷、理疗、选择适当的抗生素。假设有脓肿形成应及时引流。预防切口感染的关键是，严格无菌技术、彻底止血，减少手术残留死腔，必要时放置适当的引流，术后及时拔除。保持伤口敷料枯燥。另外，注

10、意纠正贫血，低蛋白血症，控制糖尿病，合理使用抗生素。三、切口裂开切口裂开多发生于腹部大手术后710天。伤口裂开时病人常在一次猛烈用力后听到缝线断裂声。切口裂开分为局部裂开和全层裂开两种。全层裂开后有较多淡红色液体外流，浸湿敷料下面有肠管或大网膜。局部裂开皮肤缝线尚完整，切口无渗液。切口全层裂开后，首先应抚慰病人，制动，无菌生理盐水覆盖、包扎，然后送手术室重新缝合。切口裂开的预防：术中仔细操作，不留死腔，术后经常保持伤口清洁、枯燥。术前、术后的营养支持，改善低蛋白血症，纠正贫血。术中选择性应用，对可能伤口裂开者施行减张缝合。及时处理剧烈咳嗽、呕吐、腹胀及大小便困难，咳嗽时用手固定伤口，伤口置腹带

11、包扎。预防切口裂开适当推迟拆线时间。四、肺不张、肺炎肺不张、肺炎是胸腹大手术后肺部常见的并发症。有急、慢性支气管炎者，有长期吸烟史或老年人以及全麻后病人更多见。肺不张时有呼吸困难等缺氧表现，患侧呼吸音低下或消失。肺不张可导致肺炎、肺脓肿或脓胸。肺不张发生后应鼓励病人做咳嗽运动，深呼吸运动和翻身运动，必要时拍击背部。痰液粘稠不易咳出者做雾化吸入。痰量持续增多，可用支与管镜吸痰，必要时行气管切开。全身应用适当的抗生素。肺不张、肺炎的预防：术前指导和示范深呼吸运动、咳嗽运动和翻身运动，且术后鼓励病人定时进行。术前23周内停止吸烟。术前治疗急、慢性支气管炎。全麻后病人平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸入

12、肺内。伤口包扎松紧适当，以不影响呼吸为度，伤口疼痛者给止痛剂。适当保暖预防感冒。五、泌尿系感染泌尿系感染常继发于术后尿潴留，或屡次导尿及长期留置导尿者。感染首先为急性膀胱炎，后逆行致肾盂为肾盂肾炎。表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有急性肾盂肾炎者可伴肾区疼痛，畏寒发热。血白细胞计数增高。尿检有红细胞、白细胞和脓细胞等。中段尿培养可有细菌生长。术后泌尿系感染的预防关键是及时处理尿潴留。通常于术后8h内排尿，排尿困难时可采用诱尿法，诱尿无效时导尿，并要严格遵循无菌技术。六、深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内非正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，尤其是下肢静脉。如未及时治疗，造成程度不一的

13、慢性深静脉功能不全，影响生洁和工作能力，甚至致残。严重者引起肺栓塞、死亡。预防措施：术后鼓励病人作四肢主动关节活动。鼓励术后早期离床活动。卧床休息、抬高患肢。高凝状态病人适中选用抗凝、祛聚药物，如低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫潘生丁、复方丹参、肝素、华法林等。七、胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹胀、便秘、呃逆、急性胃扩张等诱发因素：1、 麻醉药的反响，如哌替啶、吗啡等可引起恶心、呕吐。2、 水电解质失衡、低血糖、缺氧、精神心理因素等可引起呕吐。3、 麻醉致使胃肠功能受到抑制，肠腔内的积气。4、 不规那么的膈肌痉挛性收缩。5、 全麻过程中曾用面罩加压给氧，或全麻诱导期过长，病人吞如大量气体。护理

14、措施：1、麻醉药的作用消失后，恶心、呕吐即可停止。呕吐时应将病人的头偏向一侧，及时去除口腔内的呕吐物，防止发生误吸。2、及时纠正水电解质失衡、低血糖、缺氧和精神异常因素。3、术前1日限制饮食摄入量，术前8-12小时禁食及肠道准备，有助于术后减少胃肠道的气体。4、术后已进食数日仍未见排便者，需采取通便措施，但要注意有无禁忌症。如阑尾和小肠以上的手术，2-3天后需要灌肠，应用300ml等渗盐水或小剂量植物油做低压灌肠。左半结肠和直肠手术后近期禁忌灌肠。5、采用安眠镇静药、压迫眶上神经、针刺疗法、抽出胃内潴留液等可制止呃逆。6、发生急性胃扩张后，及时置入胃管减压，同时补充适量的水和电解质。八、褥疮诱

15、发因素：1、 手术时间长，不改变体位，使软组织长时间受压，血液循环受阻。2、 大汗、尿失禁致使皮肤经常受潮湿按摩。3、 病人营养不良、糖尿病等。护理措施：1、 术前纠正病人的营养状况。2、 术后定时为病人翻身，按摩受压部位。3、 保持床单位清洁。保持病人皮肤的清洁和枯燥。第四节 常用麻醉方法及相关护理麻醉后苏醒期间的护理 目前，国内不少综台性医院的手术室内都逐步建立了麻醉苏醒室，使病人在术后最初几个小时受到密切监护，促使早期并发症得到有效处理。 1安置病人：除有特殊医嘱外，安置病人于仰卧位，头侧向一边，以减少呼吸道阻塞的危险。 2护理常规：护士需即刻了解病人一般情况：年龄、麻醉方法、手术方式、

16、术中是否平稳、出血量、尿量、入量；随时检查并记录病人的生命体征，查看伤口敷料及引流管，预计可能出现的问题，并做好应急准备。3采用必要措施和麻醉后评分：常规给氧吸入，遵医嘱测量并记录生命体征，尤其是神志恢复情况。有的医院用麻醉后评分法评定病人苏醒进展，按时记录干表格中：活动：四肢均能活动记2分；能活动2个肢体记1分；不能活动记0分。呼吸：能深呼吸并咳嗽记2分；呼吸困难或间断记1分；无自主呼吸为0分。循环：与麻醉前根底血压相比，收缩压比率在士20之内记2分；2050记1分；50为0分。意识：清醒，答复下列问题正确，记2分；呼其名时会睁眼记1分；呼唤无反响为0分。色泽：面、口唇、指端色泽正常记2分；

17、苍白、灰暗等任何改变记1分；明显青紫为0分。以上总分7分，提示可离开苏醒室。不用评分表者，到达以下标准，可转回病房；神志清醒，有定向力，答复下列问题正确；呼吸平稳，能深呼吸及咳嗽，SPO95；血压及脉搏稳定时间30min，心电图无严重的心律失常和STT波改变。4保持呼吸道通畅：注意病人呼吸幅度，皮肤、口唇色泽及周围毛细血管床的反响，必要时抽吸口咽局部泌物。 5注意保暖：麻醉中病人容易受凉，尤其是儿童及老人，应加用热水袋或电毯，务必防止烫伤。 6保持管道通畅：保持静脉输液及各种引流管的通畅，记录苏醒期用药及引流量。 7严密观察：严密观察有无术后出血征象，按需要协助做某些工程的监测并记录。8防止意

18、外：严防病人在苏醒过程中抓脱敷料或管道，严防坠床。【健康教育】1、对病人进行亲切和蔼的抚慰，消除其紧张与焦虑的情绪。2、交待术前用药、禁食、禁水、大小便等。3、向病人说明手术麻醉的根本过程和入手术室后将要进行的各种操作。4、介绍和解释手术麻醉过程中的考前须知，鼓励病人提问并热情解答之。争取得到病人的理解和配台，使病人能在良好的心理状态下面对手术和麻醉。5、向病人交待麻醉后的考前须知，防止麻醉并发症的发生。6、向病人介绍术后的镇痛治疗，减轻病人对术后疼痛的焦虑，减少术后并发症。外科休克病人的护理【护理措施】 1心理护理 休克病人常处于恐惧、焦虑、紧张和不安之中，护理早期休克病人应十分耐心，态度要

19、镇静、温和，忙而不乱。应充分理解病人焦躁不安的心情。休克失代偿期病人，神志冷淡，但意识仍存，应绝对防止谈论病情，一切治疗操作均需小心细致，动作轻柔，尽量减少病人痛苦。 2一般护理 1止血和维持呼吸：对严重损伤病人，应尽快控制活动性出血，保持呼吸道通畅，必要时做气管插管或气管切开，并立即建立静脉输液通道。 2体位：可采取平卧位。以利脑部血液供给；或将上身和下肢适当抬高约10300，以利于呼吸和下肢静脉回流。保持病人安静，减少搬动。 3保持正常体温：寒冷可加重休克，故不应使病人受凉。但不要在病人体表加温如热水袋，因加温将使皮肤血管扩张，破坏机体的调节作用，对纠正休克不利。感染性休克病人如持续高热，

20、须采取降温措施。 4吸氧：为了改善细胞缺氧，应常规间歇吸氧。氧流量68L分。 5防止损伤和感染：休克病人的检查和操作繁多，如穿刺、插管、吸痰、导尿等，大大增加了损伤和感染的时机，故需严格无菌操作，注意操作时轻柔细致，努力减少损伤和感染可能。 6备齐抢救用品：病情变化及时报告医生。 7饮食：胃底静脉曲张破裂出血和频繁呕吐病人应禁食，注意胃管引流物及呕吐物的量及性状。 3、扩充血容量简称扩容护理 扩容疗法，是防治休克的根本措施。不管治疗何种类型休克，适当地补充血容量均为第一措施。对于低血容量性休克更应做到及时、迅速和足量地恢复血容量，为进一步治疗打下有利根底。其后，根据病人需要再加用强心甙或血管活

21、性药物，以恢复有效循环血量。1快速输液护理：接诊休克病人时应立即做好输液准备，以确保能迅速、有效地补充循环血量。对血容量严重减少或仍继续失血、失液的病人，如输液速度赶不上失液速度时，应立即采取加压输液方法。大量快速输液时最好要有中心静脉压监测，以保护心肺平安见表1。老年、心功能不全的病人，输液速度不宜过快。要根据血压情况随时调整输液滴数。 表1 中心静脉压对输液的监测 中心静脉压 血压 原因 输液调节及其他处理 低 低 血容量缺乏 加快输液高 低 心功能不全 减慢输液、强心药物高 正常 静脉过度收缩 扩血管药物正常 低 血睿量缺乏或心功能全 补液试验 注：补液试验：在15min内快速静脉输入5

22、葡萄糖等渗盐水250ml，假设中心静脉压升高而血压不变，为心功能下全；假设血压升高向中心静脉压不变为血容量缺乏。 2扩容疗法常用液体：电解质溶液；右旋糖酐；全血及血桨。 4应用血管活性药物的护理 1使用血管活性药物静脉滴注时，滴速必须均匀，如无医嘱不可中断，并须每 15min测血压、脉搏和呼吸各1次，详加记录。 2血管扩张药物必须在血容量已补足的前提下方可应用，否那么可致血压急剧下降。 3病人四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不可再使用血管收缩剂来提高血压，以防止引起急性肾功能衰竭。 4血管收缩药和血管扩张药有时可以合用，以调节血管张力，使小血管解除过度痉孪，又能保持适当的血管张力，并有强心作

23、用。如去甲肾上腺素和酚妥拉明合用，间羟胺和多巴胺合用。 5协助维持心功能 注意观察和记录脉率、血压和中心静脉压的变化，随时调节输液速度。 6协助维持呼吸功能 休克病人均处于缺氧状态，故须常规吸入氧气。当已开展为急性呼吸窘迫综合征ARDS时，一般吸氧无效，需经人工呼吸机进行呼气末正压呼吸PEEP，使肺泡内保持正压，而将萎陷的肺泡扩张。 7治疗原发疾病 要尽早消除休克的致病因素。 8纠正酸中毒 休克时细胞行无氧代谢，必然产生酸中毒。酸中毒发生后，会抑制心肌，诱发弥散性血管内凝血及促使溶酶体膜破裂等，故必须及时纠正。常用碳酸氢钠溶液静脉滴注，不宜选用乳酸钠。9观察并防治器官衰竭 注意心、肺、肾的功能

24、，警惕器官功能衰竭或多器官衰竭的发生。在保护脏器的措施中，还应根据休克细胞的发病机制采用相应治疗。【健康教育】1、预防休克 预防比治疗更为重要，对容易发生休克的病人，应有高度警惕，并采取预防措施。1急救和运送：对严重损伤病人，急救时要注意止痛、止血、保暖、固定骨折，防止继续受伤。汽车运送病人时，应平卧，足向车头，头部位于车尾，或横卧，以免在汽车开动时的惯性作用使脑缺血；停车时要逐渐减速刹车，不要骤停。担架搬运时也应同样以足部向前，上下坡或楼梯时尽量保持平稳，勿使体位变动过大。已发生休克的病人，原那么上应就地抗休克治疗，情况稳定后再转送。假设不得不在休克情况下转送时，亦应同时静脉输液，途中不能中

25、断治疗。对血容量急性丧失的病人，可穿抗休克裤一种在夹层中有气囊的长裤，充气后迫使下肢静脉血回流，补充血容量。 2增强抗病能力：手术对病人来说是一种创伤，大手术前必须做好充分准备，以增强病人对手术的耐受力。对于某些急症手术病人，即使病情十分危急，也不可无视快速输液、输血和其他术前准备。3控制原发病灶：对严重感染的病人要迅速控制原发感染灶，及时引流脓液，减少毒素吸收，并使用有效的抗生素。4预防过敏反响：应用易引起过敏的药物时，要常规先做皮肤过敏试验，并备1：1000肾上腺素，以防万一。2心理护理 休克病人常处于恐惧、焦虑、紧张和不安之中，护理早期休克病人应十分耐心，态度要镇静、温和，忙而不乱。应充

26、分理解病人焦躁不安的心情。休克失代偿期病人，神志冷淡，但意识仍存，应绝对防止谈论病情，一切治疗操作均需小心细致，动作轻柔，尽量减少病人痛苦。同时向病人家属介绍医院及本科室的有关情况，介绍病人的病情及采取的抢救措施及可能出现的意外情况和后果。争取家属的理解和配合。3饮食指导 休克代偿期病人，能进食者，可给予清淡的流质或半流质饮食，或予胃肠内营养。不能进食者可给予深静脉营养。4定期随访 定期门诊随访、家庭随访或设置家庭病房，指导病人饮食用药，功能锻炼及其他有利于康复的措施。急性肾功能衰竭病人的外科护理【护理措施】 1监测体液和电解质的平衡状况 1定时12h测量生命体征，及早发现生命体征的微小变化，

27、为医生的进一步治疗提供参考。 2指导病人或家属正确留取尿标本。 3留置导尿管，准确记录24h尿量，并观察尿的性状；监测病人每小时尿量并监测尿比重。 4每日了解血液电解质情况，观察有无血钾过高或过低的病症，并监测血尿素氮、肌酐的变化。 5每日做血气分析 了解是否存在酸中毒及酸中毒类型。 6监测体重每日2次。 7准确记录24h液体的出入量。 2协助医生控制液体的摄入量 1遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及不良反响。 2肾前性ARF应增加液体摄入量，以增加肾脏的灌流；肾性ARF应以每日尿量加500800ml给予，同时为防止增加心肺负担，应使病人每日体重减轻0 20 4kg。 3多尿期每日液体摄入量约

28、为前一日尿量的23，再加上720ml给予。 3潜在并发症的护理1高钾血症：严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h l次，有条件者可行床旁心电监护；提供低钾饮食，不输库存血；及时纠正酸中毒；发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度6.0mmolL者或心电图提示有高钾血症时，立即遵医嘱做如下处理：静脉给钙剂或5碳酸氢钠；静脉给高渗糖水加胰岛素；联系血液透析。2急性肺水肿：严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压；备齐急救药品及物品；经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理：协助病人端坐位，双腿下垂于

29、床沿，以减少静脉回心血量。持续低流量给氧。给硝苯地平心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。按医嘱正确使用扩血管剂，利尿剂、强心药等，并根据病情调节滴速。痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。3出血：透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否枯燥及有无渗血情况。应急止血措施包括：熟练包扎技巧，掌握肢体动脉指压止血方法；常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等；注射后应延长按压时间约57min，防止皮下出血；注意是否有鼻出血、牙龈出血，并注意观察大便颜色；防止机械损伤以免引起伤口出血不止。4合理供给营养1急性期无法经口进食时，可给予静脉补充葡萄糖以维持根本热量；假设

30、血液尿素氮BUN太高，应给予无蛋白饮食；假设已经采用透析疗法，那么可放宽蛋白质的摄取量 ；BUN降低至20mg，即可自由进食。 2少尿期应限制含钾高的食物，如橘子、香蕉等；多尿期那么应补充含钾高的食物，以防低钾血症的发生。3少尿期要根据血电解质的情况，酌情补充钠钙等电解质。 5预防感染和伤害1置单间。室内空气新鲜，清洁，定期进行空气消毒，以防感染。2在中心静脉插管、静脉输液、血液透析和腹膜透析的护理过程中，严格遵守无菌操作原那么和技术。3鼓励病人进行深呼吸及有效的咳嗽；意识不清者或和气管切开者，定时抽吸口咽部及气管内分泌物，确保呼吸道通畅，预防肺部感染发生。4绝对卧床休息，有抽搐昏迷者应采取保

31、护措施，如防止舌头咬伤、防止碰撞出血、防止坠床等。病人下床活动时加以扶持。烦躁不安者，应用镇静剂。6增进身心舒适1卧床休息，可减少代谢产物生成，减轻肾脏负担。2注意口腔卫生，经常漱口，以除去唾液中尿素引起的口腔不适感，防止口腔溃烂及口腔炎。3加强皮肤护理，以减轻瘙痒不适和预防褥疮发生。4给予精神支持，减轻病人焦虑不安程度。【健康教育】1加强自我保健意识，预防感染，防止各种危险因素的发生。2防止滥用各种抗生素，长期服用有肾毒性的药物，应定期检查肾功能和血钾。3加强体质锻炼，提高机体抵抗力。4按医嘱服药，定期检查尿液，病症无改善立即就医。5坚持合理饮食。6定期门诊随访。成人型呼吸窘迫综合征病人的外

32、科护理【护理措施】1心理护理 同情、理解病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度做出评价。生动向病人介绍环境，解释机械通气、监测及呼吸机的报警系统，消除病人的陌生和紧张感。护理病人时要保持冷静和耐心，表现出自信和镇静。耐心向病人解释病情，对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，消除心理紧张和顾虑。如果病人由于呼吸困难或人工通气不能讲话，可提供纸笔或以手势与病人交流。 2呼吸道的护理 1严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、节律、深度及使用辅助呼吸机的情况。 2遵医嘱给予高浓度氧气吸入或使用呼气末正压呼吸PEEP，并根据动脉血气分析值变化调节氧浓度。 3给病人提供

33、有利于呼吸的体位，如端坐位或高枕卧位。 4监测动脉血与分析值的变化。 5经常查看鼻腔导管有无堵塞或脱出，每812h更换导管1次，每次更换应改插另一鼻孔以减轻对鼻腔动膜的刺激。 6严格消毒隔离制度，如呼吸器、气管切口及室内空气消毒，防止交叉感染。 7预测病人是否需要气管插管或用呼吸机辅助呼吸并做好抢救准备。8根据病人情况和血气分析结果调整呼吸器工作参数并详细记录各项数据。9密切观察气管插管或气管切开固定是否牢固。10保证呼吸道通畅和气道粘膜的湿化，定期吸痰。 11使用呼吸器的病人，应使气囊充气压力保持在3 .33kPa25mmHg为宜，每隔4h将导管气囊放气510min，否那么长时间压迫气管粘膜

34、易造成局部缺血甚至坏死。12协助翻身、拍背每2h l次，以促进分泌物的排泄。13根据医嘱使用利尿剂，注意补液量和补液速度，以减轻肺间质及肺泡水肿。14抚慰病人，解除病人的焦虑，加强巡视，满足病人的需要。3维持循环稳定1严密监测生命体征的变化。 (2 ) 密切观察尿量的变化。3使用 PEEP时应有足够的有效循环血量。PEEP压力应从低水平队0.290.49KPa35cmH2O。4遵医嘱给药，注意观察用药效果与不良反响。5准备好抢救用物和药品。4防止潜在的损伤1在使用 PEEP时应严密观察，发现气压伤体征立即报告医生并协助处治。如病情平稳，逐渐降低PEEP值。2预测是否需要胸腔闭式引流，必要时备好

35、用物。3制定翻身记录单，协助病人翻身，每2h l次，并记录。同时用乙醇按摩受压部位和骨隆突处。保持床单枯燥、平整、清洁。必要时给气垫床或在骨隆突处放与圈。使用便盆时防止擦伤。4加强营养，给予高蛋白质、高糖、高维生素的饮食。做好生活护理，保持皮肤清洁枯燥。5检查病人口腔粘膜是否有病灶、溃疡、出血，发现异常报告医生。向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素；在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔护理，根据病情选择适宜的漱口液，如洗必泰、生理盐水、3过氧化氢溶液双氧水等，以保证最正确的口腔卫生状况和良好的食欲；提供温度适宜的食物和饮料，防止过热或过冷的食物。6禁食期间，根据医嘱给予鼻饲或静脉营养，以维持

36、足够的能量供给，增加机体抵抗力7对长期使用广谱抗生素者，应注意口腔呼吸道、肠道有无真菌感染。5体液平衡的护理1严密监测血清电解质、动脉血气分析，发现异常立即与医生联系并协助处理。 2详细记录24h液体出入量。根据动脉血气分析值、血清电解质检查结果遵医嘱输液。3严密观察有无腹胀、神志冷淡、肌肉软弱无力、腱反射减退等电解质紊乱所致临床表现。【健康教育】1向病人讲述呼吸窘迫的感受，轻重的识别。2让病人及家属了解氧疗和呼吸机的治疗作用。3教会病人正确咳嗽咳痰的方法。4保持乐观的心态和与疾病抗争的精神。5严格戒烟，防治感冒。6保持室内清洁，空气流通。7增强体质，加强呼吸功能的锻炼。应激性溃疡病人的外科护

37、理【护理措施】 1心理护理 仔细观察病人情绪，生动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。防止给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生平安感。保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，防止噪声刺激。每天下午58时适当安排探视，使病人感受到亲人的关心。对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静

38、，并告诉家属防止谈论引起病人情绪波动的话题。酌情使用镇静剂。向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、做深呼吸、听轻音乐等。 2严密观察病情变化 由于应激性溃疡出血是一种无预兆的出血，且常为原发疾病的表现所掩盖，因此，要求护理人员要更加细心，密切观察病情变化，及早发现潜在的出血和应对已经存在的出血危险。 生命体征的监测：注意生命体征的微小变化，假设突然出现血压降低、脉搏细数、呼吸急迫，应考虑有上消化道出血的可能。 3严密观察排泄物的性质 1密切观察排泄物如大便、呕吐物、胃管引流物的色、量、性质。2定期化验

39、大便潜血，以便及时发现，及时处理。 3应设专人护理并详细记录，观察病情变化的主要监测工程包括： 意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志冷淡、烦躁等。假设病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；假设经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，假设皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；假设皮肤出现出血点或瘀斑，提示进入DIC阶段；假设四肢温暖、红润、枯燥、表示休克好转。脉搏：注意脉率、节律及强度。假设脉率进一步加速且细弱，可能存在继续出血或休克的表现；假设脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转、出血控制。 血压与脉压：血压下降、脉压减小，示

40、病情严重、出血进入休克阶段；血压上升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。 呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规那么，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次或降至8次，示病情危重。 尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。假设每小时尿量稳定在30ml，提示休克好转。中心静脉压CVF：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。假设血压降低，CVP0.49kPa5cmH2O时，表示血容量缺乏；CVPl.47kPa15cmH2O时，那么提示心功能不全；CVP1.96kPa20cmH2O时，提示有充血性心力衰竭。 动脉血气：是判断肺功能的根本指标

41、。动脉血氧分压PaO2正常值为 10kPa75100mmHg，动脉血二氧化碳分压PaCO2正常值为5.33kPa40mmHg。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。 4出血的护理1建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 2根据出血的量和速度决定配血和输血。3持续氧气吸入，一般为68Lmin，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4留置胃管，可以及早发现出血，还可以监测胃内酸度改变，同时可以鼻饲以及遵医嘱胃管内给药，如冷生理盐水、云南白药、凝血酶、抗酸药、H受体阻断药、胃壁细胞质子泵抑制药奥美

42、拉唑、保护胃粘膜药硫糖铝等。5饮食护理 合理饮食有利于止血，促进病变康复。可给予病人冷流质或湿凉流质，少量多餐，选用米汤、豆浆、牛奶等碱性食物，以中和胃酸，有利于胃粘膜愈和。忌刺激性及生硬等食物。溃疡恢复期，抗酸治疗的同时，正确指导饮食，以清淡为生，辅以高纤维素饮食。高纤维素饮食含脂溶性保护因子，含有较多营养因子，均具有促进溃疡愈合及防止复发的作用。6其他1维护其他脏器功能。2营养支持护理。3控制感染。4水、电解质失衡的护理。5保护皮肤的完整性护理。【健康教育】1多与病人交流，解除思想顾虑，解释应激性溃疡是因为原发疾病的影响。只要和医护人员密切配台，疾病就可治愈，从而使病人树立战胜疾病的信心。

43、2使病人了解出血前和出血中的一些常见表现，如不适、恶心、烦躁等，以便及时向医生和护士汇报，尽早采取预防措施。3使病人了解治疗中采取的一些措施的重要性，以便获得病人和家属的积极配合。 4了解疾病转归的表现。 5指导病人合理饮食。6积极治疗原发病，创造一个良好的气氛，防止更多的应激因素。外科感染病人的护理【护理措施】1解除焦虑、恐惧心理因素，增强战胜疾病的信心。2使病人安静，有高热者给物理降温。3给抗生素，观察药物不良反响。4全身性病症的观察。5局部热敷，早期可冷敷，以减轻疼痛、促进炎症吸收。6局部制动和固定，抬高患肢，保持良好的静脉和淋巴回流，减轻肿胀。7脓肿局限后，协助医生进行切开排脓等外科处

44、置。8换药时注意伤口病理变化，保持局部清洁。 9做血培养和创面分泌物培养等检验。10理疗、紫外线照射等可杀灭病菌、促进肉芽生长，适当日光浴亦有效。11观察功能障碍。协助病人肢体运动和定时翻身运动等。12体温过高的可采用药物降温如阿司匹林等，或物理降温如温水擦浴、酒精擦浴、冰敷等。【健康教育】1加强社会环境和个人卫生文明教育，大力提倡爱国卫生运动和精神文明教育。2合理使用预防性抗感染药物，对一般较轻的外伤和较局限性感染，一般可不用抗菌药物，对较严重的创伤可预防性使用抗菌药物。 3做好劳动保护，预防或及时正确处理创伤，一旦发生创伤后，应及时和正确地施行清创术，大力宣传一些根本的医疗卫生常识，对于小

45、的创伤，自已亦能在现场正确处理，可有效预防感染的进一步加重。4强化医院感染的管理和预防。医护人员在进行各种操作过程中应严格无菌技术，遵守无菌原那么，以减少医源性交叉感染。5、勿滥用解热药物。发热是一种防御反响，外界降温将干扰机体的适应性和调节机制，能导致发冷，血压下降，增加病人不适，但高热时那么应适当给予物理降温，以防体温过高引起全身，尤其是对大脑组织和功能的严重影响。破伤风护理【护理措施】1一般护理 病人住隔离病室，减少一切刺激，保持安静。室内光线宜均匀柔和，防止强光照射。各种动作包括走路、说话都要轻巧、低声。治疗、护理、操作等尽量集中，可在使用镇静剂后30min内进行，以免经常刺激打搅病人，而增加抽搐。病人生洁多不能自理，需加强根底护理，如口腔护理、预防褥疮护理