科室院感工作手册4701.docx

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1、医院感染染管理质质控小组工工作手册册（年度）科室：起用日期期：医院感感染管理理手册使使用说明明根据医医院感染染管理办办法的的有关规规定，为为了加强强医院感感染管理理，有效效预防和和控制医医院感染染，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科科室感染染管理小小组工作作职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计划划和开展展工作记记录、科科室感染染病例登登记表、多多重耐药药菌病例例登记表表、各种种监测记记录（空空气、物物表、医医务

2、人员员手、使使用中消消毒剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）、医医护人员员职业暴暴露（锐锐器伤）记记录等。要要求各科科室做到到：1、本本手册是是科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、本本手册应应由监控控小组长长（科主主任或护护士长）妥妥善保管管，不得得让无关关人员随随意翻阅阅。3、院院感科工工作人员员将定期期对科室室医院感感染管理理的质量量进行考考核（标标准附后后），考考核结果果与奖金金挂钩，对对于存在在问题，要要在科室室医院感感染管理理小组会会议上有有记录，并并提出整整改措施施。4、如如遇医院院感染管管理特殊殊情况需需记录，可可另加附附页。5

3、、本本手册按按年度编编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，有有院感科科集中保保管备查查。临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根根据本科科医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督督本科室室抗菌药药物使用用情况。四、组织织本科室室预防与与控制医医院感染染知识的的培训。五、督促促本科室室人员执执行无菌菌技术操操作

4、规程程和消毒毒隔离制制度，做做好个人人防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好好对保洁洁员、陪陪住、探探视者的的卫生宣宣教及管管理工作作。七、有针针对性进进行目标标监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率。八、配合合院感科科对本科科的空气气、物表表、医务务人员手手、器械械消毒液液等进行行环境卫卫生学监监测，做做好登记记。九、按时时参加医医院组织织召开的的医院感感染管理理会议。医院感染染管理监监控医师师职责一、在科科主任护护士长及及院感专专职人员员的指导导下，负负责本科科医院感感染管理理的各项项工作，保保证医院院感染预预防和控控制制度度贯彻落落实。二、负责责监督

5、本本科医护护人员严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护。三、负责责组织本本科医护护人员预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。四、对本本科医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室室发现医医院感染染病例要及时时督促主主管医生生填报登登记卡，在在24小小时内上上报医院院感染管管理科，同同时督促促进行病病原学检检查，并并做好科科室登记记工作。六、发现现有医院院感染流流行趋势势时，立立即向科科主任及及医院感感染管理理科汇报报，积极极协助调调查医院院感染发发病原囚囚，提出出有效控控制措施施并积极极进行落落实。七

6、、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进行讨论论，记录录完善。八、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。医院感染染管理监监控护士士职责一、在科科主任护护士长及及院感专专职人员员的指导导下，负负责参与与本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制措施施的贯彻彻落实。 二、负负责督促促本科医医护人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程和消毒毒隔离制制度。 三、负责责组织本本科医护护人员进进行有关关医院感感染管理理知识的的业务学学习。 四、督督促检查查本科工工作人员员认真做做好消毒毒隔离个个人防护护及医疗疗

7、废物安安全管理理等项工工作。 五、负负责做好好本科室室环境卫卫生学监监测和消消毒灭菌菌效果监监测工作作，不合合格者予予以反馈馈。 六、对对住院病病人进行行预防医医院感染染知识的的指导和和宣教工工作。医务人员员在医院院感染管管理中的的职责一、严格格执行消消毒、灭灭菌、隔隔离、无无菌操作作技术和和规程。二、掌握握抗菌药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理、安安全、经经济适用用。三、熟练练掌握医医院感染染诊断标标准。四、发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验，查找找感染源源、感染染途径，积积极协助助感染管管理科控控制蔓延延，积极极治疗病病人，并并于244小时内内填报医医院感染染病例调调查表

8、，送送至感染染管理科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告感染管管理科，并并积极协协助调查查。五、积极极参加医医院感染染相关法法律、法法规、医医院感染染管理相相关工作作规范和和标准、专专业技术术知识的的培训。六、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预预防锐器器伤。七、严格格执行医医院医疗疗废物分分类收集集制度，减减少污染染及损伤伤。本科室医医院感染染管理小小组成员员组 长：副 组 长：监控医生生：监控护士士：科医院感感染管理理小组年年度工作作计划 科主任任： 一季度科科室医院院感染管管理小组组会议记记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： .

9、 会议主题题：会议内容容：. 1月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：1月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：1月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：1月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注

10、注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。1月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）2月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主

11、讲 人：参 加 者：培训内容容：2月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：2月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：2月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表

12、面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。2月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）3月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：3月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题

13、题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：3月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：3月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cf

14、uu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。3月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）一季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本季平均均一季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人一季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施

15、是否报告告本季度合合计 例二季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 4月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：4月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：4月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：4月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测

16、物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。4月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189

17、本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）5月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：5月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：5月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：5月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：

18、儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。5月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告123456789101112131415161718本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）6月份医医院

19、感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：6月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：6月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：6月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病

20、房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。6月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断断感染部位病原体是否报告告1234567891011121314151617189本月出院院人数 感染染率： （8）本月手术术数：手手术感染染率： （1）二季度抗抗生素使使用登记记表月份病人住院院总数抗生素使使用数抗生素使使用率1月2月3月本季平均

21、均二季度其其他消毒毒设备监监测记录录日期设备名称称监测结果果监测人二季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计 例三季度医医院感染染管理活活动记录录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 7月份医医院感染染培训记记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容容：7月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题题： 整改措施施：整改落实实情况： 记录录人：记记录时间间：7月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分分 存在问题题： 院感感科（签签名）日日期整改措施施：落实情况况 科主任任; 护士长长：7月份监监测登记记表监测内容容抽样标本本监测结果果不合格原原因报告人复 检空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类环境境：儿科科病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房