不同程度NHMD的治疗手段及疗效分析 不同程度.docx

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1、不同程度NHMD的治疗手段及疗效分析 不同程度 摘要目的：探讨不同程度新生儿肺透亮膜病的最佳治疗手段。方法：对136例HMD患儿临床资料和疗效进行分析，按临床症状和胸部Xray结果分为轻、中度HMD组（、级），重度HMD组（、级），比较不同程度HMD患儿采纳鼻塞CPAP，鼻塞CPAP+PS，机械通气，机械通气+PS治疗手段的需求和疗效。结果：轻中度HMD组须要机械通气例数明显少于重度组、轻中度用鼻塞CPAP+PS明显比不用PS疗效好，重度HMD用机械通气与用否PS疗效差异不大。结论：轻中度HMD选择鼻塞CPAP+PS疗效好，重度HMD选择机械通气好，较经济，加PS疗效差异不大。 关键词肺透亮膜

2、病；PS；CPAP；机械通气 随着社会、经济、科技水平的发展，国民生活水平提高，机械通气、PS在很多基层医院得以应用。新生儿肺透亮膜病的治愈率渐提高。死亡率渐下降。但机械通气、PS替代治疗，鼻塞CPAP的运用指征在很多基层医院仍旧是把握不好，常出现治疗不足，治疗不当，过度治疗等缺陷。所以对不同程度的HMD如何选择相宜的治疗手段以取得最佳疗效值得探究。本文通过对我院2005年1月2010年12月HMD临床施治手段和效果分析，探讨其合理治疗策略，以较低成本取得最佳疗效。 对象与方法 一、对象 我院自2005年1月2010年12月收治的新生儿胎龄2832W，体重900g1500g，男85例，女51例

3、，诊断场符合好用新生儿学标准按临床症状和X-ray胸片结果分轻、中度HMD组80例（级35例、级45例），重度HMD56例（级30例、级26例），已除外宫内肺炎、胎粪、吸入综合征、膈疝等引起呼吸窘迫的其他疾病，经济上均能协作治疗。 二、治疗方法 1、呼吸支持 CPAP（鼻塞）： 应用指征：轻、中度HMD 胸片级肺内广泛颗粒样阴影 级肺透亮度低，有匀称斑点状阴影 初调参数：FiO20.40.6 FEEP4-6cmH2O 流量6-8L/min 应用时机：出现鼻扇三凹征等呼吸困难时，愈早愈好。 机械通气： 应用指征：重度HMD 胸片肺颗粒阴影增大，境界模半故，肺透亮度明显下降，可见支气管充气症，心缘

4、隔面模糊。 白肺，心脏边缘与隔面消逝。 SMIV初调参数：P1P1825cmH2O PEEP46cmH2O FiO20.41 吸气时间0.40.5秒 频率2030次/秒 应用时机FiO250% 或PCO250mmhg或快速增加 或PaO250mmhg 或SO290% 2、PS治疗PS固尔苏意大利凯西制药公司生产 预防性治疗HMD指征： Wt1000g 生后1530分钟 气管插入后滴入100mg/kg 救治性治疗HMD指征：确诊轻、中度HMD，剂量100200mg/kg，气管插管吸净气道分泌物后，注射器吸取预热至37左右的PS（约100200mg/kg）用头皮针软管经气管导管，送至气管分叉处干脆

5、滴入后，用复苏囊加压给氧12min。 应用时机：越早越好，生后06小时内。 3、其他治疗： 液量限制：按需补、维持内环境稳定。 热卡、小剂量早期喂养。 抗感染。 增加免疫，免疫球蛋白。 呼吸机管理：吸痰，严格无菌操作。 保暖。 防治核黄疸，白蛋白，光疗。 必要时输血、血浆。 三、视察内容 1、转归：治愈、好转、加重、死亡 2、并发症：肺炎、肺出血、气漏、心衰、NEC、PDA、IVH 3、血气分析：CPAP治疗前后、CPAP+PS治疗前后、机械通气治疗前后、机械通气+PS治疗前后 四、统计学处理： 结果： 1、转归：136例早产儿肺透亮膜病患儿最终存活119例（88.9%），死亡7例，放弃治疗1

6、0例。其中轻、中度组存活72例（90%），重组存活58例（83.93%）。轻、中度组患儿行有创机械通气病例分别是CPAP组21例（52.5%），CPAP+PS5例（12.5%），经卡方检验有显著性差异（215.24，P0.01）。 2、2.1轻、中度组分CPAP、CPAP+PS组CPAP、CPAP+PS组治疗前后血气的改变两组患儿治疗前PaO2、pH值、二氧化碳分压（PaCO2）比较，差异均无统计学意义（p0.05）.两组患儿治疗后症状、体征明显改善，治疗后6h、12h、24h的PaO2、pH值较治疗前上升。PaCO2下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P0.05）。CPAP+PS组治疗后Pa

7、O2、pH值、PaCO2分别与CPAP组比较，差异有统计学意义（P0.05），见表1。 表1治疗前和治疗后血气改变（xs） 组别 治疗前 6h 12h 24h CPAP+PS pH值 7.230.04 7.320.03 7.310.07 7.360.09 PaO2（mmHg） 45.55.9 82.210.9 55.412.0 88.411.2 PaCO2（mmHg） 59.25.8 49.85.9 49.19.8 44.17.1 CPAP pH值 7.250.04 7.300.05 7.300.08 7.330.08 PaO2（mmHg） 46.05.8 70.59.9 79.111.0 7

8、9.610.5 PaCO2（mmHg） 58.85.6 55.15.7 51.112.1 48.25.9 CPAP+PS患儿NCPAP的参数明显下调，高压力、高FiO2所需时间较比照组明显缩短，差异有统计学意义（P0.05），见表2。 表2两组治疗前后NCPAP参数（xs） 参数 初调值 6h 12h 24h CPAP+PS FiO2 0.500.05 0.450.05 0.320.06 0.300.05 PEEP 6.01.0 4.50.5 3.50.4 3.00.8 CPAP FiO2 0.50.05 0.50.10 0.450.05 0.400.08 PEEP 5.50.5 5.00.8

9、 4.50.3 4.31.5 CPAP+PS组与CPAP组住院状况和并发症比较CPAP+PS组治愈32例，治愈率80.0%，死亡3例，放弃治疗5例。CPAP组治愈24例，治愈率60.0%。两组比较CPAP+PS组肺炎发生率明显低于CPAP组，总给氧时间及住院时间明显缩短，治愈率提高，差异有统计学意义（P0.05）。两组住院费用差异无统计学意义（P0.05），见表3。 表3两组住院状况和并发症比较 组别 例数 肺炎 氧疗时间（小时） 住院时间（天） 住院费用（万） 治愈数（%） CPAP+PS 40 11 33570 25.88.9 1.850.45 32（80.0） CPAP 40 20 73

10、452 46.510.5 1.751.00 24（60.0） 2.2重度组分机械通气+PS组及机械通气组 两组总给氧时间与上机时间的比较两组均除外3d内死亡的病例，机械通气+PS（5例，机械通气9例）后，机械通气+PS32例机械通气时间24360h，平均（113.5058.13）h；机械通气24例机械通气时间70566h，平均（121.7060.26）h。机械通气+PS总吸氧时间87454h，平均（179.7169.01）h；机械通气100599h，平均（188.9580.16）h。两组在机械通气时间及总吸氧时间上差异无统计学意义。见表4。 表4两组总给氧时间与上机时间的比较（xs）h 项目

11、例数 上机时间 总给氧时间 机械通气+PS 32 113.5058.13 179.7169.01 机械通气 24 121.7060.26 188.9580.16 t值 3.85 3.81 P值 0.00* 0.00* 56例新生儿肺透亮膜病并发肺炎16例，动脉导管未闭15例，颅内出血15例，心力衰竭11例，肺出血8例，气漏12例，坏死性小肠结肠炎7例。两组并发症比较结果无统计学意义。见表5。 五、探讨 新生儿肺透亮膜病的发病缘由是肺缺乏表面活性物质（PS）。表现为充满性肺泡萎陷、水肿及细胞损伤，继而血清蛋白漏入肺泡，又抑制PS功能，使生后2-6小时出现进行性呼吸困难、呻吟呼吸。PS的不足或缺乏

12、，肺泡表面张力就会增加，使肺泡萎陷，气体交换就会受影响，氧合功能差，出现低氧血症。生后7296h产生的PS一般能维持正常呼吸，因此假如在PS缺乏阶段加以补充，早产儿渡过难关机会增大，提高存活率1。新生儿肺透亮膜病因出现进行性呼吸困难，导致低氧血症和高碳酸血症以及酸中毒，抑制PS的合成，形成不良循环，引起肺炎、心力衰竭、肺部气漏、肺出血、脑室内出血、动脉导管开放、氧中毒等一系列的并发症，影响新生儿肺透亮膜病的治疗和预后。 PS、CPAP、机械通气三者的最终目的都是把萎陷的肺泡打开，PS是降低肺泡表面张力，CPAP及机械通气是利用PEEP。三者各有利弊。我们要依据不同程度的NHMD来选择相宜的治疗

13、手段。削减并发症，削减住院费用，减轻家庭、社会负担。 PS的疗效是国内外新生儿科医师已达成的共识。NHMD病理生理是低氧血症、酸中毒、水肿、细胞损伤，肺血管收缩，肺部血流阻力增大，右心压力增高，引起右向左分流，肺灌注不足，增加血管渗透性，血浆内容物外渗，纤维蛋白的镇静和损伤的肺组织以及渗出的细胞结合在一起形成肺透亮膜2。抑制PS功能。柳洁等及郑军等在PS治疗NHMD论著中提出肺表面活性物质预防HMD可以削减呼吸机的运用3-4。本探讨也发觉轻中度NHMD及早运用CPAP+PS能使患儿顺当的渡过难关，削减上机的机会。因而及早用PS治疗HMD是针对病因的特效疗法。但是PS价格昂贵，基层医院难以普及重

14、复运用。而且治疗后的并发症也屡见报道。尹晓娟等5认为PS使肺泡扩张的同时，肺血管阻力下降，血流增加，易造成肺出血。而全身血流淌力学的变更，可造成脑血流的快速变更，增加颅内出血的风险。本探讨提示机械通气+PS不能削减并发症的发生。见表五。所以合理选用PS很重要，避开造成资源奢侈，加重家庭社会的压力。 NCPAP就是使患儿在呼吸末供应气道正压，增加功能残气量，增加跨肺压，扩张肺泡，防止肺泡发生萎陷，NCPAP与PS联合应用，PS进入到肺泡内，在气液界面绽开，使液层表面分子张力下降，从而使肺泡在呼吸时保持扩张状态，利于气血交换和削减呼吸做功。NCPAP还可减轻蛋白对PS的灭活，更有效地提高肺氧合实力

15、，改善肺顺应性6。本探讨同样验证了这一观点，见表1-2。护理上便利，感染机会少，见表3。但重度HMD，无自主呼吸的患儿不适用。 新生儿肺透亮膜病诊疗中简单出现肺炎、喂养不耐受、动脉导管未闭、肺出血等并发症。肺炎、肺气漏、肺出血的发生与呼吸道管理及机械通气关系很大。但是重度HMD只有机械通气才能挽救他的生命。单纯赐予3-4天的SIMV也能把他度过难关。本文通过对136例诊断HMD的患儿分轻中度、重度，对轻中度HMD的患儿分两组：NCPAP组、NCPAP+PS组，结果发觉及早予NCPAP+PS能削减上机发生率，削减了并发症的发生。重度HMD分机械通气组、机械通气+PS组，结果发觉两组上机并发症、总

16、通气时间、总吸氧时间无明显差异，对于轻、中度HMD患儿及早运用PS联合CPAP能有效为患儿渡过肺透高峰期，护理上简洁，削减呼吸机运用，削减感染机会，削减并发症发生。但是对于重度HMD，已经插管上机的患儿，意义不是很大，机械通气组、机械通气+PS组，两组通气时间及并发症无明显差异，机械通气组34天后一样也能渡过难关，两组住院费用却有差异。综上所述，并非全部HMD患儿都须要插管上机，并非全部HMD患儿都须要用PS，不同程度的患儿选择合理治疗手段，削减并发症，削减资源奢侈，减轻家庭及社会负担很重要。 参考文献： 1胡琴，连金媚，李俭庆.沐舒坦不同给药方式预防早产儿呼吸窘迫综合症疗效视察J.中国当代儿

17、科杂志，2006，8：301-303. 2胡亚美，江载芳，诸福棠.好用儿科学M.北京：人民卫生出版社，2002：458-460. 3柳洁，王莉，孙建梅.肺表面活性物质预防早产儿呼吸窘迫综合征的临床探讨J.中国新生儿科杂志，2007，22（3）：139-141. 4郑军，王小鹏.肺表面活性物质对新生儿呼吸窘迫综合征预防性应用的临床价值J.中国医师杂志，2007，9（12）：1708-1708. 5尹晓娟，封志纯.肺表面活性物质临床应用新相识J.临床儿科杂志，2003，21：745-746. 6范礼英，陈艳华，陈娟.肺表面活性物质联合新型鼻塞持续气道正压呼吸治疗新生儿肺透亮膜病疗效分析J.好用心脑肺血管病杂志，2008，16（11）：9. “本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”