中医畏寒 [夏季畏寒证的中医辨治] .docx

《中医畏寒 [夏季畏寒证的中医辨治] .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医畏寒 [夏季畏寒证的中医辨治] .docx（6页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、中医畏寒 夏季畏寒证的中医辨治 患者，女，68岁，机关干部，2007年7月16日初诊。患者面色苍白，消瘦，有慢性咳嗽史，经西医检查确诊为慢性支气管炎。现要求中医中药调治，故来我处就诊。 诊见：咳嗽基本消逝，但夏日畏寒怕冷，怕空调冷气，在家中需穿拖鞋或袜子，四肢厥冷，有时头晕亦怕冷，夜间多尿，大便如常，舌淡而瘦，少苔，脉沉濡。夏日不吃冷饮，多吃温热食物，x线胸片报告提示为：慢性支气管炎，余无特别病变。肝、胆、肾B超均无异样，血液生化检查也无异样。诊断：证属肺、肾、脾三脏阳虚之证，宜温补脾肾，温肺散寒。处方：炙桂枝15g，附子20g，干姜10g，补骨脂10g，熟地30g，当归15g，细辛6g，山药

2、30g，白术15g，巴戟天10g，枸杞子20g，龟板10g(先煎)，鹿角片10g(先煎)，五味子8g，白芥子10g，炙甘草6g。7剂。嘱其分3次温服，若口干舌燥或烦热者可停服。7剂后立刻复诊，以观疗效。 复诊时患者自述，药汁入口有辛辣感，移时有温热感，但觉得特别舒适，无口干舌燥或烦热，要求加重药量，不必更方。此时患者症状稍有改善，舌有转红润之趋，但仍四肢清冷，不能赤脚下地，即赐予原方，炙桂枝加为20g，附子加为30g，加通草6g，茯芩12g，泽泻10g，又服7剂。前后调理2个月余，面色转红润，四肢暖和，赤脚能下地，畏寒证基本消逝，咳嗽也未发生。后入冬季，慢性支气管炎没有因寒而发。即赐予温补脾肺

3、肾膏方，1剂，以巩固疗效。 学生夏季畏寒证，临床不多见，因为夏季阳气旺盛，即使阳虚之体也极少畏寒，而患者在夏季也畏寒，这是何故? 老师患者所表现的是夏日畏寒，其病因、病机可用“虚”字概括。详细地说，病因为内伤，五脏之损，久病致虚：病机为阳虚，脾、肺、肾之阳气衰微。明绮石理虚元鉴说：“理虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”这就是说治虚证有三个根本，即肺、脾、肾之虚，知道了这三脏之虚，治疗一切虚证的原则就都在这里了。绮石理虚是强调虚劳的证治，理虚元鉴被后人认为是治肺痨(似今之肺结核)的专著，其中提出了“阳虚之证统于脾”，“阴虚之证统于肺”的

4、见解。本则病案也遵循了理虚之本的原则，只不过是三脏之阳虚，即有异于绮石“阳虚为本者，其治之有统，统于脾；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”之辨治核心。患者未见阴虚，所见为阳虚，阳虚则畏寒，不但内寒，同时也外寒，即使夏日阳气旺盛，亦无以助其内外之寒。 关于夏日畏寒证为阳虚的表现，理虚元鉴中也有所论述，“余尝见阳虚者，或盛夏裹棉”。 学生老师说的是一般的阳虚畏寒证，而处方用药不是常用的用药剂量，可否用轻一点，用少一些，而能取得同样的效果?如桂枝、附子、干姜、细辛的用量都很大，您能否讲讲用药的一些阅历? 老师在初诊处方中，炙桂枝15g，附子20g，干姜10g，细辛6g，粗看起来的确用重了一些，这与我

5、平日用重的习惯有肯定关系，而在复诊的处方中，这些温热药不减反增，这与病人的反应及病变久远有肯定关系。关于桂枝的应用，得益于许勉斋先生的阅历，在过去我也谈起过许勉斋老师用桂枝的故事：许老师生前某夏日因吃井水浸泡的西瓜过量，夜半腹痛如绞，四肢厥冷，命家人买桂枝半斤(250g)急煎而服，移时痛止，肢暖，病得缓解，继而出现口干烦躁之象，这时许老师明知药量过大而过病所之故，即又吃西瓜适量，而病得愈。桂枝不但许老生前多用之，凡遵仲景之学者，也多用桂枝，因为仲景伤寒论首剂为桂枝汤，故后世将桂枝汤称为群方之冠，而桂枝汤中的君药即是桂枝。在临床应用中，桂枝不但治表证，更能治里证，而且用于临床里证多于表证，是内科

6、杂证中不行缺少的一味中药。 因为有上述的阅历，全部我平日重用桂枝是心中有数的，但鉴于许老过用桂枝之弊，所以在用时必需告知病人：若见口干舌燥或烦热者，需刚好告之。 附子的应用，历代医家有丰富阅历，如川上名医祝味菊先生有祝附子之称，其用附子胆识过人，用量也是非常惊人。所以虽附子为温热药之首，但用之得当，能挽垂危。而据四川人所说，当地人将附子作菜而食。因此说明用量上可以适当放宽。在本案中附子用量也超过常量，我认为：平日一般杂病中，若胸闷不适，全身酸痛，畏寒怕冷，不但可常用，也可长用：若是心力衰弱可与老茶树根等量配伍应用，效果极佳。 学生听了老师桂、附之论，对我启发很大，使我知道桂枝、附子只要是寒证明

7、显，可以放胆用之，同时也可广泛地应用在内科杂证中，请老师谈谈本案应用的基本药法。 老师本案我选方用药分三脏，即脾、肺、肾，在初诊的处方中特别清楚。脾山药、白术、干姜、甘草，肺白芥子、五味子、细辛，肾巴戟天、鹿角片、附子、桂枝、龟板。其中当归、补骨脂别有用意，当归活血养血之品，在这里有“四两拨千斤”之用，使气血流畅，药到病所，凡重难之证用活血之品不行少。王清任言：“气通血活，何患疾病不愈。”所以这里用当归是调整全身血脉，温通经络，调畅气血，因为当归为辛温活血之品；同时当归养血补血为医患所知，本案患者全身衰弱，阳气衰微，气血不能温煦全身，故用当归温养血脉，取意于当归四逆汤和贞元饮之用。当归四逆汤由

8、当归、桂枝、白芍、细辛、炙甘草、通草(代木通)组成，系伤寒论方，有温经散寒，养血通脉之功，主治血虚寒凝，手足厥冷之证。贞元饮由熟地、当归、炙甘草组成，系景岳方，景岳全书中有载：“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者如兼呕吐或恶寒者，加姜三至五片：气虚脉微至极者，急加人参随宜；肝肾阴虚，手足厥冷，加肉桂一钱。”虽药只3味，然治垂紧急症，从其所载，为肺。肾气虚，阳气衰微之证，从其加减如畏寒加煨姜，手足厥冷加肉桂，与本案运用颇为一样，所以这里的当归是一味特别重要的药。 补骨脂，辛温之品，入脾肾之药，温肾暖脾，主治肾虚阳痿，遗精早泄，虚冷泄泻，如本领方中二神丸(补骨脂、肉豆蔻

9、、大枣)专治脾肾阳虚之泄泻，后有此方加五味子、吴茱萸称为四神丸，为治疗脾。肾两虚五更泄泻之专剂。和剂局方还有补骨脂丸(补骨脂、菟丝子、胡桃肉)专治腰痛阳痿，为补肾阳之剂。所以补骨脂具有扶阳化气，收涩止脱之功，补肾火以温运脾土，为脾肾阳虚之要药。本案中所以用之，目的亦在于温补脾肾。 学生夏日畏寒证的治疗和用药我已明白，但我想长期用这些温热辛燥之品，是否会伤阴劫液，如本案中前后调治2个月余，病人有何反应?如何善后收功? 老师每次处方都应留意到阴阳并调的问题，即气血同补，阴阳并用，水火相济。方中龟板滋阴，鹿角片助阳，阴阳并补，二药所组成的名方龟鹿二仙膏(胶)就是阴阳并补，大补精血，大助肾气之剂。其他如山药、熟地、枸杞子、五味子、巴戟天等皆为滋阴增液之品，如山药滋脾阴，熟地、枸杞子滋肾阴，五味子养肺阴。因此，绝不会伤阴劫液，但就总体来说，本案用方是偏温的，为温补肺、脾、肾之剂；偏通的，为温通经络，散寒活血之方。这里也告知我们在处方时，需时时留意阴阳的平衡，这就是组方法则。 学生老师在复诊的处方中，不加其他的温热散寒药，只是加重了剂量，而且加用了泽泻、茯苓、通草利水渗湿之品，这又是为何? 老师清代叶天士在临证指南医案一书对“足冷”一证的治疗，有一句名言，“通阳不在温，而在利小便”。虽叶氏是对“湿温证因湿阻而阳气不能外达。湿化则阳自通，足自温”而言的，然而对内科杂证中的“足冷”也可用之。