[从“和解”到“破解”]和解.docx

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1、从“和解”到“破解”和解 关键词 小柴胡汤 急喉风 暴喑 小柴胡汤临床应用广泛，在旧有的分类中，始终将小柴胡汤归类到和解剂的范畴，但事实上若仅维持原方药物组成，变更原方药物剂量，则小柴胡汤可突破原有和解方剂的范畴，随着组方的改变而衍生出不同的治法。今试举两例，主要探讨其在治疗急性咽喉疾病中的权变思路。 1 急喉风 常某，女，34岁。2008年4月27日诊。咽痛伴吞咽困难1天。现症见：咽痛，呈持续性，伴吞咽困难，声音难出，讲话费劲，恶寒，低热，痰多色白质稀，大便两日未解，小便黄赤。舌质红、苔薄黄，脉浮数。专科查体：会厌充血水肿明显，咽部粘膜充血，咽后壁大量淋巴滤泡增生，声门窥视欠佳。证属风寒束表

2、，治以祛风散寒，方选小柴胡倍芩汤，处方：柴胡30g，黄芩20g，党参、大枣、炙甘草、法半夏、生姜各10g。日1剂，温服，4剂后症消。 按：咽喉为肺胃之上源，肺经与胃经之邪每多波及咽喉。此例患者风寒束表不得解除，快速循经内传，除太阳经气不利之外，因其向阳明经传变的发展趋势，导致阳明经气受缚，继而出现入里化热，故临床上除声音难出，讲话费劲之外，尚可见到咽痛及吞咽困难等症状，又因表邪未解，故恶寒发热亦不得缓解。因此，在运用小柴胡汤时，不行死守原方剂量，而应有所化裁。重用柴胡，首取其祛风散邪之力，臣以黄芩，借助柴胡善祛表邪，而发挥黄芩善清肺经邪热之能，共奏清热利咽之功。平用生姜，旧习多认为生姜辛温入胃

3、经，用之而有助胃生热之嫌，但事实上姜与芩配，其温热之力被约，而辛散之力得扬，反有助于帮助柴胡散风祛邪，但也不行过用，超出黄芩制约之力则胃热必不得除。党参、大枣和炙甘草均宜平用，一来健脾守中，稳固中焦，则祛邪可助药力，寒凉不至碍胃，补气不助火，健脾不腻胃。佐以法半夏燥湿化痰，则痰消咽利。综观全方，肺胃两经之热得清，束表风寒得解，则咽痛可不日转消，会厌肿退，声出无阻，则音声自然复原。 2 暴喑 赵某，男，46岁。2008年3月24日诊。突发声嘶2天。现症见：声音嘶哑，咽痛，咳嗽，咯痰质稀量多，纳眠可，二便调。舌红、苔微黄，脉浮。专科查体：双声带明显充血，声门闭合欠佳，双侧室带未见明显水肿，会厌及双

4、侧梨状窝未见明显异样。证属外感风寒，治当祛风散寒，方选小柴胡倍姜汤，处方：柴胡、生姜各30g，党参、炙甘草、大枣、法半夏各10g，黄芩8g。服3剂后痊愈。 按：风邪袭肺易致肺气失宣，喉为肺之“上口”，“肺气实”则“音不鸣”，声门开合一旦失职则音声不利，故见声嘶。结合脉证，最切合病机之治法当为祛风散寒。柴胡通行于少阳，最善散躲藏之风；生姜通行肺胃，重用可借助其辛温之性以散肌表之寒，合用则表里之风邪均无所遁形。另据六经传变的规律，风寒之邪侵入太阳之后多有向阳明传变之势，故知肺（太阳）转胃（阳明），当先实胃，党参擅补脾肺之气，大枣擅补脾胃之气，肺脾胃气得充，则声带鼓动得力；同时炙甘草益胃填阴，则胃之

5、气阴得，三品联用，肺气邪祛得源，胃气稳固得力，祛病之基得奠。需说明的是，参、枣、草三品用量不宜过重，一来有闭门留寇之嫌，二来有气余化火之虞。黄芩用量宜巧，一者风寒入内多从热化，若无防热生变的药物“先其时”而清热，则肺热恐有渐盛之忧；二者用量又不宜过大，黄芩性味苦寒，过量运用易败胃气，反致闭门留寇。法半夏多为痰多者设，其虽以燥湿化痰见长，但性偏温燥，过量运用未免有助燥化火之弊。 3 小结 在急性咽喉疾病的治疗中，小柴胡汤的应用范围相对广泛，尤其部分风邪致病特点突出的疾病，效果尤其显著。这主要有两方面缘由：第一是因为咽喉部位与肺、脾、胃的关系异样紧密导致的。咽为水谷之门户，喉为气息之关枢，咽喉生理

6、功能的正常与否直 接与肺、脾、胃的功能是否正常运行干脆相关；其次是因为小柴胡汤的组成正好兼顾了肺、脾、胃三者的功能调理。参、草、枣三品联用以健脾养胃为主，其核心作用在于稳固中焦，则无论攻与防均能借势得宜。此外，芩、姜分主肺胃二经，其作用的发挥需依据详细的证候特点有机取舍，尤其须要明辨病邪在六经发展的深度，唯如此，其功效的发挥才能做到可抑可扬，收放自如。由此可见，小柴胡汤不仅可以祛邪，还可以补中焦、健脾胃，这就为急性咽喉疾病向着良好转归的方向发展供应了保障，其随证的演化也恰好符合了“未病先防，既病防变”的治疗目标。 要想充分发挥小柴胡汤在治疗咽喉疾病中的功效，首要的就是要抓住疾病的本质，要想运用敏捷，就肯定要抓“证”而不是抓“症”！在上述暴喑病例中，虽然患者有声音嘶哑的症状，但不必刻意运用胖大海、蝉蜕、木蝴蝶等利喉开音之品，只需看准“风寒”的本质，用好柴胡、生姜祛风散寒的专长，风寒一去，音声自开。其次就是要熟识药性，用精每味药。组成药物剂量的改变确定了合方的性质，小柴胡汤药虽七味，切证加减，和解的本质即会发生改变。在上述急喉风病例中，虽然小柴胡汤原方组成未变，但结合剂量的改变其就已转变成祛邪兼清热的典型表里双解方剂，而方义变更的基础恰是对药性的把握以及功效留舍的综合。由此可见，只有深化剖析小柴胡汤组方的基本结构和框架，才能不泥常法，突破藩篱，超越“和解”而不断“破解”。