沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法13503.docx

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1、关于印发发沈阳阳市城镇镇职工基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构服务质量量考核办办法的的通知沈劳发220011444号各区县(市)劳动局局、财政政局、卫卫生事业业管理局局，市直直委、办办、局(公司司、集团团)，中中央、省驻沈沈单位:现将将沈阳阳市城镇镇职工基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构医医疗服务务质量考考核办法法印发发给你们们，请遵遵照执行行。二二一年年八月二二十五日日沈阳市城城镇职工工基本医医疗保险险定点医医疗机构构医疗服服务质量量考核办办法为为促进定定点医疗疗机构不不断提高高医疗服服务质量量，保障障参保人人员的基基本医疗疗权益，根根据沈沈阳市城城镇职工工基本医医疗保险险规定和和沈阳阳市城镇镇

2、职工基基本医疗疗保险定定点医疗疗机构管管理暂行行办法，特特制定本本考核办办法。一一、考核核目的实现用比比较低廉廉的费用用提供比比较优质质的医疗疗服务，努努力满足足广大人人民群众众的基本本医疗服服务需求求的基基本医疗疗保险总总体目标标，确保保统筹基基金收支支平衡。二、考核内容及评分标准核内容包括十二个方面，采取百分制，具体分配如下:1.医保管理方面，标准分8分;2.综合服务方面，标准分8分;3.门诊诊疗及处方方面，标准分10分;4.入、出院标准方面，标准分10分;5.住院诊疗及病历方面，标准分10分;6.特殊检查治疗及服务方面，标准分10分;7.转诊转院方面，标准分6分;8.收费标准方面，标准分

3、10分;9.结算管理方面，标准分10分;10.财务统计管理方面，标准分8分;11.医疗资料保存方面，标准分4分;12.电脑操作及维护方面，标准分6分;具体评分标准及扣分标准详见附表。三、考核方式、方法由市劳动行政部门会同市财政、卫生、药品监督、物价、审计、工会和经办机构等部门，按照考核内容，每年对定点医疗机构的医疗服务质量进行两次定期考核(年中、年末各一次)。平时市劳动行政部门对定点医疗机构进行监督、检查时发现的问题或群众举报查实的问题，年度考核总评时予以扣分。考核采取听院方汇报、察看医疗现场、查阅各种医疗活动资料、召开病员座谈会、发放问卷调查、抽查医务人员对医保政策的掌握程度等方式。四、考核

4、结果的使用(一)考核结果与拨付费用挂钩。1.年度考核总评85分以上(含85分):将与医疗质量挂钩的10%医疗费用全部拨付给定点医疗机构。2.年度考核总评60-84分:将与医疗质量挂钩的10%医疗费用的50%拨付给定点医疗机构。3.年度考核总评59分以下(含59分):全部扣除与医疗质量挂钩的10%医疗费用。4.因严重违反医疗保险规定，在全市范围内被通报批评的定点医疗机构，不参加当年考核，并全部扣除与医疗质量挂钩的10%医疗费用。(二)考核结果作为继续确定为定点医疗机构的依据。1.年度考核总评85分以上(含85分)者，将继续确定为定点医疗机构。2.年度考核总评60一84分者，将视整改效果再确定是否

5、继续作为定点医疗机构。3.年度考核总评59分以下者，将取消定点医疗机构资格。4.在全市范围内被通报批评的定点医疗机构，将视通报批评的具体事项及整改的效果再确定是否取消定点资格。被取消定点资格的医疗机构，两年内劳动行政部门不予再受理定点申请。附表一:基本医医疗保险险定点医医疗机构构服务质质量考核核内容附附表二:参保人人员对定定点医疗疗机构服服务情况况测评表表附表一沈沈阳市城城镇职工工基本医医疗保险险定点医医疗机构构服务质质量考核核内容项目考核内容容标准分扣分标准准考核内容容实得分医保管理理组织（指指定一名名领导分分管，设设立医保保管理机机构，配配备专、兼兼职人员员管理医医保）；规章制制度完善善；

6、医务人人员熟悉悉医务人人员医保保政策规规定；执行医医保政策策和规定定不折扣扣、无漏漏洞；利用价价格信息息网络公公示各种种收费价价格，并并具备患患者查询询条件；配合各各种检查查。8其中任何何一项不不符合要要求扣22分听汇报报查看记记录查看现现场综合服务务设立了了就医宣宣传栏或或就医指指南；设立了了导医台台和导医医员；医疗态态度好，参参保人员员无投诉诉或少投投诉；参保人人员测评评满意率率855%；无医疗疗责任事事故和技技术事故故。8项不不符合要要求各扣扣2分；项经经检查确确属院方方责任或或主要责责任的每每一例扣扣3分；项任任何一次次达不到到指标扣扣3分；项属属责任事事故1例例扣8分分，属技技术事故

7、故1例扣扣5分。查看记记录和现现场；参保人人员测评评每季季度一次次，每次次随机抽抽取门诊诊病人220人或或住院病病人的110%。门诊诊疗疗及处方姓名、性性别、年年龄、医医疗卡号号清楚、正正确；药品名名称、规规格、数数量、用用法清楚楚并符合合用药规规范；严禁开开“大处处方”（不不超过335天天常用量量）和“人人情方”坚持因因病施治治，用药药合理；严格格执行医医疗保险险药品目目录、诊诊疗项目目和服务务项目，非非基本医医疗药品品、诊疗疗项目和和服务项项目不得得予以记记帐，并并注明“自自费”字字样；非特殊殊情况下下一次门门诊自费费比例不不得超过过门诊费费用200%10项项中任何何一项按按照随机机抽查样

8、样本同比比例放大大后的实实际张随随机数，每每违规一一项次扣扣0.11分；项项违规一一例扣22分。随机抽抽查本年年度医疗疗保险门门诊处方方2000张；对照医医保就医医办法、药药品目录录、用药药范围、诊诊疗项目目、服务务设施范范围和支支付标准准检查。入出院标标准严格掌掌握入、出出院标准准，门诊诊能诊治治的病人人不收住住院；严格执执行住院院目录，非非住院病病种目录录内的疾疾病不得得纳入基基本医疗疗保险；对住住院人能能够因病病施；不应出出院的病病人，不不以超平平均定额额结算标标准要求求病人提提前出院院或分解解住院次次数；严格掌掌握急诊诊留观病病人转住住住院标标准。10任何一项项违规一一例扣11分；如如

9、伪造或或虚报材材料的加加倍扣分分。随机抽抽查医疗疗保险年年度住院院病历220份；对照照出入院院标准、住住院病种种目录检检查。住院诊疗疗及病历首页各各项填写写清楚、真真实、准准确；医嘱、护护理及病病程记录录、各项项检查、治治疗及收收费记录录完整、及及时、无无伪造；坚持持因病施施治，合合理用药药；需需审批的的药品、诊诊疗项目目和服务务项目手手续齐备备，非基基本医疗疗保险药药品、诊诊疗项目目和服务务项目记记录时“自自费字样样”；出院病病人不许许带药，确确需带药药者要有有记录；非特特殊情况况下自费费项目的的费用絟絟不得超超过该次次住院费费用的115%。10项违违规一例例扣1分分；项项违规一一例扣22分

10、，如如伪造或或虚报材材料的加加倍扣分分。随机抽抽查医疗疗保险年年度住院院病历220份；对照照医疗机机构管理理办法、医医保药品品目录、用用药范围围、诊治治项目管管理办法法、服务务设施范范围和支支付标准准检查。特殊检查查治疗及服务申请单单填写规规范，病病史、体体征、申申请理由由，已做做何种特特殊检查查和治疗疗填写清清楚；由经治治工程师师开单，科科主任或或副主任任医师以以上签字字，医保保科审批批；特特殊检查查、治疗疗和服务务必须先先征得才才或家属属同意并并签字；1000元以以上特殊殊检查阳阳性率要要求达到到三级医医院880%、二二级医院院755%、一一级医院院70%，并要要有完整整的登记记；特特殊检

11、查查、治疗疗和服务务不属统统筹基金金支付范范围，应应由个人人自付。10不不符合要要求每例例扣1分分，项项阳性率率低一个个百分点点扣2分分，登记记不实者者扣4分分，项项违规一一例扣22分。查看记记录查查看病历历对照照定点医医疗机构构管理办办法、诊诊治项目目管理办办法、服服务设施施范围和和支付标标准检查查。转诊转院院情况坚持首首诊负责责制，不不推诿病病人，不不将本级级别医院院可诊治治的病人人转往他他院；按照就就医管理理办法规规定的程程序办理理转院手手续，并并有登记记；转转院率一一、二、三三级分别别控制在在6%、44%、22%以内内。6项每每违规一一例扣22分；每违规规一个百百分点扣扣2分查看记记录

12、对对照定点点医疗机机构管理理办法、就就医管理理办法检检查收费标准准严格执执行国家家和省的的医疗服服务及药药品价格格政策，熟熟悉基本本医疗保保险相关关政策；严格格按照价价格信息息网公示示的各种种医疗服服务、检检查、治治疗和药药品价格格收费；收费费记帐准准确，无无弄虚作作假，无无分解收收费、重重复收费费、变相相收费现现象；病人自自付部分分的费用用计收准准确无误误。10项检查查时被检检查人员员不符合合要求者者1人次次扣1分分；项违违反一例例扣4分分。随机抽抽查医保保门诊检检查、治治疗单1100份份；随随机抽查查医疗保保险年度度住院病病历、结结算单各各20份份；对对照统筹筹基金诊诊疗项目目、结算算办法

13、和和价格信信息网公公示的收收费价格格检查。结算管理理门诊各各项收费费计算准准确无误误；医医嘱单记记录清楚楚，无重重复记录录收费现现象；住院才才每天打打印费用用清单；无弄弄虚作假假现象；不属属于统筹筹基金支支付的项项目不予予列，并并注明“自自费”字字样；所所结算的的项目均均属基本本医疗保保险基金金支付范范围；病人自自付比例例部分的的费用计计收准确确无误。10不符符合要求求1例扣扣1分；项违违反1例例扣4分分查看记记录询询问病人人随机机抽查医医疗保险险年度住住院病历历、结算算单各220份；门诊检检查、治治疗单1100份份；对对照统筹筹基金结结算办法法检查。财务统计计管理账目清清晰整洁洁；对对应关系

14、系清楚；书写写正确规规范；财务、统统计报表表及时、完完整、准准确。8年度财务务、统计计报表中中按月检检查，项中每每项违规规一次扣扣2分。按月查考考计划内内各种财财务统计计报表。医疗资料料保存处方和和病历完完好，医医保病人人专用处处方和特特殊诊治治项目申申请单另另放，并并符合规规定的保保存年限限；特特殊检查查医、技技科室均均有诊疗疗记录，并并保持完完整。4处方少一一个百分分点扣一一分；病病历遗失失五份扣扣4分；医、技技科室诊诊疗记录录不完整整或不符符者扣22分。查阅处处方和病病历；查阅记记录；电脑操作作及维护电脑操操作员培培训合格格上岗，自自觉维护护电脑设设备；电脑操操作员熟熟悉医保保政策和和法

15、规；负责责挂员和和结算的的电脑操操作查验验就医参参保人、IIC卡、医医疗保险险症；负责结结算的电电脑操作作员一符符合基本本医疗保保险基金金支付范范围的诊诊治项目目能够严严格把关关、不徇徇私舞。6电脑操操作员未未经培训训上岗11人次次扣1分分；电脑脑设备维维护差11台次次扣3分分；电脑脑操作员员不熟悉悉医保政政策和法法规1人人次扣11分；项违违反1例例扣2分分。查阅处处方和病病历；现场查查看和考考核。总评分数数100项违反11例扣22分说明：11.平时时检查发发现或群群众举报报的问题题，经查查实后列列入年度度考核； 2.每每项考核核得分采采用倒扣扣法，不不够扣项项可从总总得分中中扣除； 3.考考

16、核内容容不全的的医疗机机构按缺缺项计算算得分； 4.社社区卫生生服务站站、卫生生所、门门诊部等等医疗机机构的考考核内容容除外出出入院标标准、住住院诊断断治疗、住住院结算算、特殊殊检查治治疗及服服务、转转诊转院院等项。附表二参保人员员对定点点医疗机机构服务务情况测测评表医院院科测评项目目测评结果果1您对该医医疗机构构的医疗疗环境满意较满意不满意2您对该医医疗机构构的医疗疗管理满意较满意不满意3您对该医医疗机构构的医务务人员的的服务态态度满意较满意不满意4您对该医医疗机构构的医疗疗技术水水平满意较满意不满意5您对该医医疗机构构的护理理工作满意较满意不满意6您对该医医疗机构构的后勤勤保障工工作满意较

17、满意不满意7您来该医医疗机构构就医时时，挂号号人员有有无查验验人、医医疗保险险证及就就医ICC卡有无8您来该医医疗机构构就医时时，医生生接诊时时有无查查验人、医医疗保险险证及就就医ICC卡有无9您在该医医疗机构构就医时时，医生生有无给给您开大大处方的的现象有无10您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无借借您名义义为自己己开药现现象有无11您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无向向您推销销医保保药品目目录之之外的药药品有无12您在该医医疗机构构门诊就就医时，能能否允许许您将所所开的处处方拿到到零售药药店去购购药能不能13您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无借借要求您您做

18、与疾疾病无关关的检查查、治疗疗有无14您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员给您使使用自费费或贵重重药品时时，是否否先征求求您的意意见先征求未征求15您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员给您实实施大型型医疗设设备检查查、治疗疗时，是是否先征征求您的的意见先征求未征求16您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无给给您医疗疗费用一一日清单单验收签签字有无17您在该医医疗机构构住院医医治期间间，有无无病未治治愈，医医务人员员就让您您提前出出院现象象发生有无18您在该医医疗机构构住院医医治期间间，有无无发现该该院存在在挂床住住院现象象有无19您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员给

19、您实实施诊疗疗过程，有有无明显显医疗差差错发生生有无20您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无接接受您的的吃请有无21您在该医医疗机构构就医期期间，医医护人员员有无向向您或他他人索要要或收受受“红包包”或礼礼品有无22您来该医医疗机构构就医时时，您认认为该医医疗机构构收费是是否合理理合理不合理23您来该医医疗机构构就医时时你，有有无遇到到乱收费费情况有无24您在该医医疗机构构的综合合评价满意较满意不满意要求：11、本测测评采用用无记名名的方式式，参加加测评的的才不要要有什么么顾虑；2、参参加测评评的患者者应仔细细阅读每每一项测测评，认认真填答答测评结结果；33、在填填答测评评结果时时，应在在您所要要填答的的一栅中中划上“”即可。