男性迟发性性腺功能减退症的检查、治疗和监测：国际男科学会（ISA）、国际老年男性研究会（ISSAM）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲泌尿外科学院（EAA）和美国男科学会（ASA）联合推荐.doc

《男性迟发性性腺功能减退症的检查、治疗和监测：国际男科学会（ISA）、国际老年男性研究会（ISSAM）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲泌尿外科学院（EAA）和美国男科学会（ASA）联合推荐.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《男性迟发性性腺功能减退症的检查、治疗和监测：国际男科学会（ISA）、国际老年男性研究会（ISSAM）、欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲泌尿外科学院（EAA）和美国男科学会（ASA）联合推荐.doc（15页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、男性迟发性性腺功能减退症的检查、治疗和监测：国际男科学会ISA、国际老年男性研究会ISSAM、欧洲泌尿外科学会EAU、欧洲泌尿外科学院EAA和美国男科学会ASA联合推荐国际生殖健康/方案生育杂志2021年1月第3O卷第1期JIntReprodHeahh/FamPlan,January2021.Vo1.30.No.1?29?标准与指南?男性迟发性性腺功能减退症的检查,治疗和监测:国际男科学会(ISA),国际老年男性研究会(ISSAM),欧洲泌尿外科学会(EAU),欧洲泌尿外科学院(EAA)和美国男科学会(ASA)联合推荐WangC,NieschlageE,SwerdloffR,BehreHM,H

2、ellstromWJ,GoorenLJ,KaufmanJM,LegrosJJ,LunenfeldB,MoralesA,MorleyJE,SchulmanC,ThompsonIM,WeidnerW,WuFCW简介人口学资料明确显示:老年人口占总人口的百分率正逐年增加.当前,有关老年男性雄激素缺乏的问题逐渐成为令人感兴趣,但又充满争议的世界性话题.已经有横向和纵向的研究资料说明,随着年龄增大,成年男子的雄激素水平逐渐降低,且相当一局部年龄超过60岁男性的血清睾酮水平已降此引发的主要疑惑是:罹患老年性性腺功能减退症的男性是否能通过补充睾酮治疗而获益,以及补充睾酮治疗可能会衍生出的相关风险.过去l0年

3、已经积累了有关雄激素治疗对男性性腺功能减退症患者多种靶器官有益的有力证据.近年最新的研究也初步显示,性腺功能减退症的老年男性患者用睾酮治疗的短期疗效与年轻患者用InstitutcofMedicine出版的?睾酮与老年男性:临床用睾酮治疗老年男性性腺功能减退症的长期疗效,目前的资料还仅局限于身体成分(bodycomposition)和骨密度方面.目前,尚缺乏有关睾酮治疗后患者自身直接反响出来的治疗结果;缺乏该治疗在阻止男性老年性身体和精神衰退,改善其生活质量等关键性问题方面的资料.此外,睾酮治疗对前列腺和心血管系统风险的有关资料也缺乏.指南的撰写过程目前,已有由专业学会制定的年轻男性性腺功本文泽

4、自nirJEndocrino1.2021,159t51:507-514能减退症患者睾酮治疗的最新指南.2002年,国际老年男性研究会(ISSAM)出版了男性迟发性性腺功能减退症(1ateonsethypogonadism,LOH)的诊断,治疗和监测指南.2005年,国际男科学会(ISA),ISSAM和欧洲泌尿外科学会(EAU)联合组成写作小组,专门负责起草?迟发性性腺功能减退症的检查,治疗和监测?指南.这些指南先后刊登在?国际男科学杂志?,?男科学杂志?,?老年男性?和?欧洲泌尿外物治疗老年男性LOH,故ISA,ISSAM,EAU,欧洲泌尿外科学院(EAA)和美国男科学会(ASA)的专家代后,

5、该工作小组扩大到了泌尿外科学家之外的专家,学者.小组的专家们先后屡次在德国柏林,加拿大多伦多(2007年)以及美国佛罗里达州的Tampa有更多的文献支持,并且根据美国联邦卫生和人类效劳部,公共卫生效劳部,医保政策和研究局的相关规定(1992年)对证据水平进行了分类,对推荐条读和使用,该指南在多种专业杂志上同时发表.推荐1:定义LOH,又称为年龄相关性睾酮缺乏综合征(ageassoiatedtestosteronedeficiencysyndrome,TDS),是一征为具有一定的临床病症和血清睾酮水平降低(低于健康年轻成年男性的正常参考值范围).此种状态严重影响生活质量,并对机体多种器官,系统的

6、功能有不利影响.?表1指南的证据水平水平la1b2a2b3证据的类型证据来源于随机化试验结果的荟萃分析证据来源于至少有1项随机化试验结果证据来源于1项设计很好,但没有随机化的对照性研究证据来源于至少有1项设计很好的其他类型的类似试验研究证据来源于设计很好的非试验性研究,诸如比拟性研究,相关性研究和病例报告等4证据来源于专家委员会的报告或观点,或受尊敬的学术权威的临床经验A基于高质量的临床研究和一致公认的特别推荐,包括至少1项随机化试验B基于进行得很好的临床研究,但缺乏随OLJI床试验C制定于缺乏直接的高质量的临床研究推荐2:临床诊断和问卷调查表诊断可治疗性性腺功能减退症时,需要有睾酮缺乏的相关

7、临床病症和体征(水平3,级别A).性腺功能减退症最常见的临床病症是性欲减低(水平3,级别A).性腺功能减退症的其他表现包括:勃起功能障碍,肌肉容积和力量下降,体脂含量增加,骨密度降低和骨质疏松,身体活力下降和情绪抑郁等.上述各项病症虽不是雄激素缺乏特有的表现,但提上述I临床病症时,应联想到有血清睾酮水平降低的可能(水平3,级别A).由于缺乏特异性,因此不推荐将问卷调查表,诸如老年男性病症评分表(AMS)和老年男性雄激素缺乏问卷表(ADAM)用于性腺功能减退症的临床诊断(水平3,级别B).推荐3:实验室诊断对处于高风险或疑似性腺功能减退症的患者,完全有必要进行全面的体格检查和生化指标检测(水平4

8、,级别A).例如,对因急性疾病所致暂时性血清睾酮水平降低等情况,应进行仔细的临床评估症(原发性和继发性)可发生在任何年龄,包括老年男性.导致老年男性性腺功能减退症的危险因素,包括各种慢性疾病,如糖尿病,慢性阻塞性肺病,炎性关节炎,.肾脏疾病,以及人免疫缺陷病毒(HIV)相性疾病应得到相应的检查和及时的治疗(水平4,级别A).测定总睾酮水平的血清标本,应于7:0011:00时段采集(水平4,级别A).血清总睾酮水平测定是是,假设血清总睾酮水平高于12nmol/L(3500ng/L),可肯定不需要睾酮补充治疗.同理,基于年轻男性的资料较一致的观点是,血总睾酮水平假设低于8nmol/L(2300nL

9、),睾酮补充治疗往往能使患者获益.假设血清总睾酮水平处于812nmol/L之间,那么建议重复测定血总睾酮及性激素结合球蛋白(SHBG),并计算游离睾酮水平,或用平衡透析法直接测定游离睾酮水平,有助于诊断和治疗决策(水平2b,级别A).测定血黄体生成激素(LH)水平有助于鉴别诊断原发性和继发性性腺功能减退症;当血清睾酮水平低于5.2nmol/L(1500ng/L)或疑似继发性性腺功能减退症时,应检测血清催乳素水平(水平3,级别B).众所周知,各种检测方法之间存在差异.因此,迫切要求实验室标准化,检测方法稳定可靠.并且,检测人员应熟知自己的实验室建立的参考值范围(水平2b,级别A).当前,测定睾酮

10、水平的免疫测定方法已可以满足区别性腺功能减退症患者和正常成年男性的要求;而质谱测定方法(massspectrometry)将会更准确和精细(水平2h,级别A).作为测定血清睾酮的方法,质谱测定日益广泛地得到认可.假设患者为肥胖等特殊状态,确诊性腺功能减退应测定游离睾酮或生物有效性睾酮水平.目前,尚无公认的诊断性腺功能减退症的游离睾酮正常低限值的标准;而游离睾酮水平低于225pmol/L(65ng/L)是需行睾酮治疗的强有力依据(水平3,级别C).生物有效性睾酮水平的阈值因采用的测定方法而异,目前临床并未广泛采用.然已广泛采用类似物竞争性免疫测定游离睾酮的方法,但此方法不够准确,因此不推荐临床使

11、用.测定血清SHBG水平,同时测得可靠的血清总睾酮水平,然后计算游离睾酮水平(水平2b,级别A).游离睾酮的计算值与平衡透析法的测定值谱(LC.MS/MS)方法,力求建立睾酮测定的标准方法,并建立统一的睾酮测定标准和准确的参考值范围,这项研究正在进行中.目前,亟待建立采用平衡透析法测定游离睾酮水平的国际化参考标准,先进的睾酮与SHBG结合的常数以及白蛋白水平,这将大大提高游离睾酮计算值的准确性.唾液睾酮水平被认为是游离睾酮的可靠替代指标.但是,该检测指标缺乏标准化,很多医院的实验室没有参考值范围.因此,目前尚不推荐将其广泛用于临床(水平3,级别B).内分泌系统的其他激素(如雌二醇,生长激素素变

12、化的实际意义还不明了.没有必要对雌二醇,甲状腺激素,皮质醇,脱氢表雄酮,脱氢表雄酮硫酸酯,生长激素和胰岛素样生长因I等进行常规检测,除非患者的临床病症及体征提示有与其相关的内分泌紊乱(水平2,级别A).推荐4:评估治疗结果,决定是否继续治疗应着眼于改善睾酮缺乏患者的病症及体征.在适当的治疗时期内(改善性欲和性功能,肌肉的功能,减少体内脂肪含量大约需要3-6个月的时间;改善骨密度那么需要更长的时间),假设临床病症无明显改善,应终止治疗.随后,应进行进一步的检查,以排除患者的临床病症为其他原因所致的可能(水平1h,分级A).推荐5:身体成分睾酮水平降低到达男性性腺功能减退症诊断标准时,给予睾酮治疗

13、将改善患者身体成分,减少体脂量,增加瘦体质量(水平1b,级别A).已有研究结果初步显示,身体成分改变能带来体能增强,肌肉功能增加,代谢以及心血管功能改善等证实.推荐6:骨密度与骨折率患性腺功能减退症的青年及老年男性,其骨量疗能使各年龄段的性腺功能减退症患者骨密度增加(水平1h,级别A).由于缺少男性性腺功能减退症患者骨折的临床资料,长期睾酮治疗的益处需要年进行1次骨密度测定,骨量减少的男子应检测血清睾酮水平.推荐7:睾酮与男性性功能?3l?所有罹患勃起功能障碍和(或)性欲减退的男疾病(如糖尿病,高催乳素血症,代谢综合征,膀胱出口梗阻和周围血管疾病)或服用某些药物,均可导致上述病症(水平2a,级

14、别A).勃起功能障碍和(或)性欲减退,曾经有过睾酮水平低下病史的男性患者可进行睾酮治疗(水平2a,级别A).假设患者对睾酮治疗反响不佳,需对导致勃起功能障碍的原因进行重新评价.假设有睾酮缺乏的临床表现,但血清睾酮水平处于临界值,可以进行短期(如3个月)的试验性睾酮治疗,假设反响不佳应终止治疗.有时,满意的治疗反应可能源于抚慰剂效应,因此,在决定实施长期的睾酮治疗前,应对患者进行更深入的检查(水平2a,级别B).有研究建议,对性腺功能减退症或处于正常性腺功能边缘的男性进行睾酮和磷酸二酯酶5一抑制剂(PDE5一I)联合治疗(水平1b,级别B).该治疗仍症同时伴有勃起功能障碍的患者,当用1种药物治疗

15、无效时,应考虑联合使用2种药物,但目前,对其首选是用PDE5一I还是睾酮,抑或2种药物同时使用仍不明确.推荐8:睾酮与肥胖,代谢综合征及2型糖尿病男性性腺功能减退症患者往往同时存在代谢综合征的多种临床表现(肥胖,高血压,血脂紊乱,糖代谢异常和胰岛素抵抗).大量的流行病学研究结果证实,男性肥胖与血清睾酮水平降低密切关联.20%60%肥胖男性受试者的血清总睾酮或游离酮缺乏的相关病症,应测定血清睾酮水平(水平2b,级别A).睾酮治疗对男性糖尿病患者血糖控制的疗效尚不确定.男性代谢综合征和糖尿病患者,缺乏性腺功能减退症的实验室依据和临床病症,如果一概推荐实时患有性腺功能减退症和糖尿病(或代谢综合征)者

16、的性腺功能减退的临床病症,还可能改善其代谢状态,但后者尚待进一步证实(水平2a,级别Bo推荐9:前列腺癌和良性前列腺增生睾酮治疗是否增加前列腺癌或良性前列腺增生(BPH)的风险,目前尚无最后结论.同样,也没有足够的证据证明睾酮治疗可使亚临床前列腺癌转变为临床型前列腺癌(水平4,级别C).毫无疑问,对于局部进展性和已有转移的前列腺癌患者,睾酮会刺激前列腺癌的生长并加重其病症(水平2a,级别A).关于睾酮替代治疗是否会增加患前列腺疾病的额外风险,目前还缺少颇具影响力和试验设计令人真正满意的,长期的临床试验.对年龄>45岁的性腺功能减退症患者,在开始睾酮治疗前,应与患者进行仔细商讨和坦诚沟通;

17、并在治疗期间,对患者的前列腺状态进行仔细地随访监测(水平3,级别A).在开始睾酮治疗前必须评估患者发生前列腺癌的风险.至少应进行直肠指诊(digitalrectalexamination,DRE)并测定血清前列腺特异性抗原(PSA)水平.治疗前假设能综合分析诸如年龄,家族史,民族或种族等其他的风险指标,必将提高治疗估患者发生前列腺癌的风险(如在线前列腺癌风险计算器).这些工具尚未应用于LOH或男性性腺机前列腺癌的风险较高,十分有必要做更进一步地评估(水平2a,级别B).尽管如此,仍不推荐在睾酮治疗开始前行常规前列腺超声检查和前列腺组织穿刺病理活检.一旦开始睾酮治疗,那么应在治疗第1年最初3-6

18、个月和第12个月监测患者可能出现的前列腺疾病.以后每年至少检查1次(水平3,级别C).假设患前列腺癌的风险较高(如DRE疑心前列腺癌,前列腺特异抗原水平明显升高,或如上所述综合各风险因子计算所得的分值较高),应进行超声波引导下的前列腺穿刺活检(水平2b,级别A).尽管无强有力的研究资料证实睾酮治疗可加重下尿路病症(LUTS)或加重急性尿路梗阻,患BPH并有严重的LUTS且前列腺病症国际评分(IPSS)>21分仍为睾酮治疗的相对禁忌证(水平3,级别C).假设LUTS的治疗结果满意,此情况将不再成为睾酮治疗的禁忌证.当前列腺癌得到成功治疗后,且经过一段时期的观察无l临床病症出现或没有仍残存前

19、列腺癌的实验室证据时,明确患有男性性腺功能减退症的患长期的临床观察证据,要求医生必须具备良好的临床判断能力,并对在此状态下进行睾酮替代治疗的利益和可能的风险进行准确判断(水平2b,级别C).医生必须仔细权衡治疗的利益与风险,并与患者进行充分有效的沟通,使其了解治疗的情况,并对治疗期间可能出现的不良反响进行认真仔细的随访.推荐10:治疗措施与给药系统的睾酮制剂有肌内注射剂,皮下埋植剂,透皮贴剂,口服制剂以及颊黏膜贴剂.上述制剂均平安,有效(水平1b,级别A).主治医生应有丰富的雄激素相关知识,熟知每种雄激素制剂的药效学,并对其优意,医生决策正确.由于睾酮治疗期间可能出现各种不良反响(尤其是红细胞

20、压积升高,前列腺癌的发生率可能增加),因此对LOH患者进行睾酮替代治疗时,更倾向于选择短效睾酮制剂.一旦发生不良反响,可及时终止治疗(水平4,级别C).目前尚无确切的资料帮助界定睾酮治疗时确保平安,有效的最正确血清睾酮水平.当前的共识是,正常睾酮水平参考值的中间值与正常青年男性睾酮水平的低限值之间的浓度,是睾酮治疗时应到达节律,目前尚缺乏相关证据(水平3,级别B).肥胖男性用睾酮治疗时更容易发生不良反应(水平2b,级别B).由于有潜在的肝毒性,临床已禁用17甲基药物处方给患者(水平2b,级别A).对老年男性推荐采用双氢睾酮进行替代治疗尚无充分的理由或证据,也不推荐使用睾酮以外的其他雄激素前体物

21、质,如脱氢表雄酮,脱氢表雄酮硫酸酯,雄烯二醇和雄烯二酮等.与年轻男性相比,老年男性很少使用人绒毛膜促性腺激素(hCG)治疗,但hCG能刺激睾丸间质细良反响和疗效确实切资料,且费用昂贵,因此,除非(下转p41)人CPM中参加适宜浓度的E,采用玻璃化冷冻法对正常精子进行冻存,结果说明,无论何种CPM,玻璃化冻融后精子的活率,活力,正常形态率,HOSR都有不同程度下降,但甘油组较GYC组下降更明显;G2组,G4组冷冻复温后精子各功能参数均优于Gl组及G3组,而且冻融后G4组各指标优于G2的冷冻保护效果优于含E的甘油型CPM,即在CPM中参加雌激素可更好地保护精子,减少冻融过程中对正常精液中精子的损伤

22、.目前,甘油及GYC作为CPM在国内外已得到普遍应用,其成分简单,雌激素作为精子冷冻保护剂在临床中尽早得到广泛的应用,尚需进一步研究其作用机制.另外,使用含雌激素的冷冻保护剂冻融精子后的受精率及妊娠率是否提高也有待进一步证实.参考文献?4l?preservedsurgicallyretrievedspermforIVF/ICSIJ1.JAndrol,2006,27(1):6065.【2】陈江.雌激素和精子发生fJ1l国外医学?卫生学分册,2003,30(2):7479.【3】WH0laboratorymanualforthecxaminationofhumansemenandspelervic

23、almueuxinteraction【M.3rd.NewYork:CambridgeUniversityPress,1992:1.spelmatozoa:a1996reviewJ.HumReprodUpdate,1996,2(6):553-559.5潘艺青,徐晨.雌激素与雄性生殖fJ.中华男科学杂志,2005,l1(11):847850.学?自然科学与医学版,2001,22(5):1l8-120.mediaandfreezingtechniquesforcryopresenationofhumansemenJ.EurJObstetGynecolReprodBiol,2000,91【1:65-7

24、0.rogenreceptorsinmalereproductionJJ.MolCellEndocrinol,2006,246(1/2):6568.育潜力影响的研究J.重庆医学,2001,30(1):2527.(收稿日期:201O-0819)本文编辑李淑杰(上接p32)有生育的需求,一般不推荐用hCG治疗LOH(水平1h,级别A).雌激素拮抗剂和芳香化酶抑制剂可增加内源性睾酮水平(水平2h,级别B).但是,尚无有利的证(SAMMS)正处于研发之中,尚未实际应用于临床.这类化合物多数是不能被芳香化的,且长期应用的风险不明确.推荐11:不良反响及其监测前列腺癌和乳腺癌是睾酮治疗的禁忌证(水平3,级

25、别A).前列腺癌高风险的男性是睾酮治疗的相对禁忌证.局限性,低级别(Gleason评分<7)的前列腺癌是否是睾酮治疗的相对或绝对禁忌证尚不明确(参阅推荐9获取更详尽的信息,水平4,级别c).明显的红细胞增多症(血红细胞压积>52%,水平3,级别A),阻塞性睡眠呼吸障碍(水平3,级别B)和充血性心力衰竭(水平3,级别B)患者,在没有得到切实有效处理之前不得使用睾酮替代治疗.睾酮替代治疗期问,红细胞增多症可能加重,尤其是老年男性用睾酮注射制剂进行治疗时,应定期监测其血红蛋白水平(如治疗开始前,治疗第1年的第34个月和第l2个月时,此后,至少每年检查1次).尚不明确是否存在着一个关键的阈

26、值,但是不断调节睾酮剂量和(或)定期静脉切开放血,以保证使血红细胞压积低于0.520.55十分必要(水平2a,级别A).推荐12:总结者可能伴有的相关疾病(很有可能就是其当前临床病症的原因)鉴别诊断,并对个体化的睾酮治疗的潜在风险和益处进行评估,具有十分重要的意义(水平2a,级别A).结论LOH的诊断,应建立在患者临床表现和体征以开始睾酮治疗前,要就睾酮治疗的利益和风险开诚布公地与患者进行沟通,并谨慎地评估患者的前列行评价.如患者的病症或体征并未改善,应终止治疗,并检查可能导致相同病症的其他疾病.(本文由中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院伍学焱教授翻译)(收稿日期:20210925)本文编辑李淑杰j