休克的现代诊治李万兵.ppt

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1、休克的现代诊治三峡大学中医临床医学院 宜昌市中医医院ICU李万兵概述v定义：休克（shock)是由多种原因（创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等）造成组织有效血流量不足引起的急性微循环障碍，导致组织和脏器灌注不足，以组织及细胞缺血缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征，通常伴有低血压和少尿。休克分类v以往常据基础疾病或病因诊断分类，如低血容量性、感染性、心源性、神经源性、感染性、创伤性、内分泌性、中毒性及过敏性休克等等。v现按血流动力学改变分为低血容量性休克、心源性休克、分布性休克及梗阻性休克。v休克的分型是相对的，晚期通常不表现为单一类型的休克。休克分类（根据血流动力学改变）v低血容量性

2、休克A、外源性：失血、严重创伤、大面积烧伤、腹泻、大汗、过度利尿等。B、内源性：毒蛇、虫咬伤，过敏。v心源性休克：AMI、心力衰竭、心律失常等。v梗阻性休克：腔静脉压迫、心包压塞、心腔阻塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、机械通气应用PEEP等。v分布性休克1、高或正常阻力（静脉容量增加，心排量正常或减低）：G感染休克、麻醉药物过量、神经节阻滞、脊髓损伤等。2、低阻力（血管扩张，体循环动静脉短路伴正常或高心排量）：G感染、腹膜炎等。发病机制一般分三期v休克早期（细小血管痉挛期）v休克期（微循环淤滞期）v休克晚期（DIC期）v休克的本质：机体真毛细血管网内广泛而严重的循环障碍或衰竭，组织缺氧

3、是其基本问题。v共同结局：有效血容量减少，组织氧和营养底物供应降到细胞可以耐受的临界水平以下并发生代谢产物的积聚。v除低血容量性休克等有上述典型的微循环各期变化外，流脑、败血症、流行性出血热、病理产科时DIC可很早发生，由脊髓损伤或麻醉引起交感神经发放冲动突然发生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休克，一开始即可因回心血量突然减少使血压骤降。部分感染性休克由于儿茶酚胺等作用于微循环吻合枝上的受体而使微血管开放，早期可表现为高排低阻型（暖休克），以后则因受体兴奋为主，表现为低排高阻型（冷休克）。心源性休克一开始即因泵衰竭而血压明显降低，虽心源性休克也可有类似低血容量休克的代偿期，但时间极短，故

4、病情发展很快。此外已受损的心肌通过交感神经兴奋、心率增快、收缩力增强，心肌代谢及氧耗也相应增高，而冠状动脉血流无明显增加，易使心肌损害的范围进一步扩大。除心律失常易于纠正外，心肌损害往往是不可逆的，特别是心肌梗死范围超过40者，很多死于心源性休克。体液因子的作用v1.脂类介质（1）血清磷脂酶A2（PLA2）：PLA2被休克动因激活后，血清内可持续升高及引起血流动力学障碍，并可进一步代谢为花生四烯酸（AA），产生有害介质。（2）前列环素与血栓素A2（PGI2与TXA2）PGI2及TXA2由AA在环氧化酶的作用下所产生，正常时两者处于动态平衡状态，TXA2是体内最主要的血小板凝集促进剂和血管收缩物

5、质，而PGI2作用与之相反。在休克时TXA2明显增高，除可导致DIC外，对循环及呼吸系统均存在有害影响，可引起肺动脉压增高、肺分流量增多、肺生理死腔扩大、肺毛细血管通透性增加等。（3）白细胞三烯（LT）：LT也由花生四烯代谢产生，可明显增加微血管通透性，其作用较组织胺强1000倍，并可促进中性粒细胞的趋化聚集及溶酶体的释放。体液因子的作用v2.肿瘤坏死因子（TNF）：TNF产生于巨噬细胞系统，在正常情况下是机体的重要炎性介质，适当分泌可调节机体的免疫和代谢功能，提高机体对入侵病原体的抵抗力，过多地产生则为病理现象。在内毒素等作用下可大量产生，尤其TNF可通过与细胞相应受体结合而发挥毒性作用。在

6、重症革兰阴性菌感染败血症时TNF检出率达30%70%。TNF在体内细胞因子的顺序处于最起始位置。给动物注入TNF可致休克及多脏器出血，给予抗TNF抗体对实验动物休克有保护作用。v3.白细胞介素（IL）：属炎性细胞因子（Ics），根据其生理作用分为促炎有IL6、IL8、可溶性白介素2受体（sIL2R）等，抗炎有IL2、IL10，在严重感染性休克前者升高，后者降低。体液因子的作用v4.粘连蛋白（Fn）：Fn属存在于血浆中的2球蛋白，以不缓解形式存在于细胞表面。Fn在休克时明显减少，可导致巨噬细胞系统吞噬功能的抑制及免疫功能低下。v5.一内啡肽：内啡肽广泛存在于脑交感神经节、肾上腺髓质等部位，在内毒

7、素、创伤等应激状态时大量释放，可较休克前高出56倍，对心血管有抑制作用。v6.氧自由基：机体在生物氧化中产生氧自由基，但因同时存在氧化自由基清除酶系，如超氧化物岐化酶（SOD）、过氧化氢酶（Catalase）等，故不会造成危害。但在过敏、毒素、组织低灌注及再灌注、细胞缺血时，氧自由基生成增加及清除能力降低，氧自由基对不饱和脂肪酸的细胞膜起破坏作用，并可直接损伤血管内皮细胞的完整性，促进血小板聚集和微血管栓塞。体液因子的作用v7.促甲状腺素释放激素（TRH）：TRH由下丘脑分泌可刺激促甲状腺素（TSH）分泌，Mizobe等在实验性出血性休克时，发现在出血时延髓及中脑的TRH含量明显增加，在出血停

8、止60min后及不可逆休克时明显降低，且与血乳酸呈负相关，投予外源性TRH后对各种休克均可改善心血管功能直接增加周围血管加压效应。Holady等发现使用TRH可提高实验性动物的存活率。关于TRH的抗休克机制可能是通过中枢性胆碱能机制或刺激血管加压素的释出所致，并提出TRH的发现可能对休克发病机制的研究和判断预后、提高抢救成功率提供依据。v血管扩张机制：ATP敏感K通道激活；NO合成提高；血管升压素缺乏v循环分为大血管内循环和微循环v大循环的三大要素：BP、CO、SVRvCO取决于心脏前后负荷、心肌收缩力和心率v前负荷的主要标志是回心血量（主要是血容量）；后负荷主要来自外周小动脉的舒缩状态，以外

9、周血管阻力为代表v休克是由于某种原因使心排血量和（或）外周血管阻力发生剧烈变化，大血管内循环不再能支持微循环而造成的组织灌注衰竭。休克的诊断v诱发休克病因；意识异常；脉细速100bpm或不能触知；四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量17ml/h或无尿；收缩压80mmHg；脉压差20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降30以上。v符合上述第条以及、条中的2项，和、条中的1项即可诊断。分期诊断标准v早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。苍白微绀，手足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心呕吐，意识清楚，尿量减少，血压正常或稍低，收缩压80mmHg，原有

10、高血压收缩压降低4080mmHg以上，脉压差20mmHg。v中期：意识虽清楚，但表情淡漠，反应迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量20ml/h，血压进行性下降至6080mmHg，原有高血压者较基础水平降低2030。v晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，收缩压60mmHg或测不清，脉压差很小，嗜睡昏迷，尿闭，呼吸急促，DIC倾向，酸中毒表现。早期识别v在发现休克同时应对引起休克的病因尽早作出诊断，这是能否及时处理原发病及抢救成败的关键。v要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血，消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍。v应重视休克的早期体征和提高重要

11、脏器功能衰竭的早期认识。v病情线索1.四肢湿冷是周围阻力的线索。2.中心静脉压血容量线索。3.脉压心排血量线索。4.尿量内脏灌注线索。评估v如果血压测不出：开始基本生命支持（打开气道、人工呼吸和胸外按压），并且开放静脉通路。v如果低血压原因不明，迅速进行临床检查，特别观察以下情况：检查气道是否阻塞，并且清理呕吐物或血块。给予吸氧，检查双肺是否通气（存在张力性气胸）？评估记录呼吸频率通常在酸中毒、气胸、栓塞、心衰（晚期除外）时增加检查心率，如有异常立即治疗是否有颈静脉压升高？双上肢血压是否一致（胸主动脉破裂）？是否存在异常的心脏杂音（急性瓣损害，血管扩张的病人可以听到血管杂音）？评估病人是否湿冷

12、？这提示心脏泵衰竭或低血容量；但是严重的感染性休克也可有外周循环衰竭，检查是否发热（注意：体温也可接近正常，尤其是老年人或儿童），触摸前臂（近端动脉血管扩张的脉搏搏动）。如果患者温暖，全身血管扩张（感觉脚趾和脚），触摸前臂肌肉感知脉搏。评估检查腹部，是否存在饱满且有血管搏动的包块（脾破裂）？是否有明显急腹症(动脉瘤、胰腺炎、内脏穿孔)？患者是否有临床性脱水或低血容量（皮肤肿胀、表面有黏液、血压下降趋势）？是否有呕血（口唇周围有血迹）或黑便？是否有过敏反应，如皮疹、喘息、软组织肿胀（眼睑或嘴唇）?是否有意识障碍？检查v心电图 急性心肌梗死，心律失常，肺栓塞（电轴右偏伴SQT）v胸部X线 气胸，肺

13、栓塞，血管破裂，填塞，胸腔积液v血液检查 肾功能及电解质（肾损害，肾上腺衰竭），血常规（出血感染时，白细胞增加或减少；肝病或败血症时，血小板计数下降），血糖，凝血功能（肝病，DIC），肝功能检查，交叉配血检查v动脉血气 酸中毒（肾，乳酸，酮症酸中毒）v感染筛查 血培养，尿，痰v其他 适当考虑动脉血乳酸分析、超声（怀疑填塞，撕裂，瓣膜损伤）、腰椎穿刺、超声扫描或腹部头颅CT治疗原则v时间性原则：随着休克持续，细胞缺氧损伤程度加重，范围扩大，最终将不可避免地造成脏器功能的不可逆损害，不论是可逆还是不可逆损害临床表现都是MODS，所以要争分夺秒尽快恢复组织细胞的供氧。v调整前负荷的原则：根据Fran

14、k-starling定律，为加快复苏，临床常需要积极的液体疗法，由于时间性的要求，治疗强调力度，液体速度常很快，液体种类的选择也倾向于胶体液；即使发生一定程度的组织水肿也要坚决维持有效循环容量，让一些脏器做出一定牺牲是无法避免的。Frank-starling定律v心脏收缩释放的能量(作功)是心肌纤维长度(心室舒张末期容积,EDV)的函数,即Frank-Starling(FS)心脏作功定律,被誉为心脏生理学中的“经典”理论。治疗原则 v调整前负荷与药物疗法兼用的原则：要了解心血管活性药的优缺点，扬长避短，尽量使用小剂量。v多巴胺：210ug/kgminv多巴酚丁胺：210ug/kgminv去甲肾

15、上腺素：8ug/kgminv硝酸甘油：10100ug/minv硝普钠：15200ug/minv间羟胺处理原则1.畅通气道 休克时肺属最易受害的器官，休克伴有呼吸衰竭、ARDS者死亡率特别高，故应迅速保持呼吸道通畅，必要时采用气管插管或切开予机械辅助呼吸供氧及加强呼吸功能监护。在急性肺损伤（ALI）时往往通过有效供氧有可能纠正动脉氧分压降低状态。血中乳酸含量的监测可提示供氧是否合适或有效的良好指标。2.补充血容量 及时补充血容量恢复组织灌注是抢救休克的关键，补液量、速度最好以血流动力学监测指标作指导。当CVP超12cmH2O时，应警惕肺水肿的发生。3.肌变应力药物（Inotropic drugs

16、）在纠正血容量和酸中毒并进行适当的病因治疗后血压仍未稳定时，应及时应用肌变应力药物。血流分布异常性休克属低排高阻型时宜选用扩血管药物，神经性、过敏性休克时为保证心脑等主要脏器的供血则以缩血管药物较妥，在感染、心源性体克常两者同时合用。同时增加心肌功能，可使用洋地黄、多巴酚丁胺和多巴胺等药。4.糖皮质激素 有抗休克、抗毒素、抗炎症反应、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介质等作用。各类休克救治中都可应用。5.一内啡肽阻滞剂 纳洛酮是阿片受体拮抗剂，降低血中一内啡肽（EP），提高左心室收缩压及增高血压作用，从而可提高休克存活率。6.抗菌药物 7.纠正酸中毒 从休克角度来说，代谢性酸中毒主要是乳酸

17、性酸中毒。葡萄糖在无氧代谢中，丙酮酸不能进入三羧酸循环运转而接受氢形成大量乳酸，乳酸性酸中毒表明细胞缺氧。代谢性酸中毒会影响心脏功能，易发生室颤，增加肺、肾血管的阻力，血红蛋白离解曲线右移，红细胞带氧能力下降。低血容量性休克酸中毒的治疗：公式：补充量（NaHCO3的mmol数）（24AB）体重（kg）60，或-BE 体重（kg）60，1gNaHCO312mmol，给予计算量的1/31/2较为稳妥。8.弥散性血管内凝血（DIC）防治。9.保护脏器功能，防止MODS发生，注意血压维持，改善微循环，保证各脏器血供氧供和内环境稳定。失血性休克v表现：5P。即皮肤苍白（pallor）、冷汗（perspi

18、ration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulselessness）、呼吸困难（pulmonary deficiency)v失血量估计：休克指数（脉搏/收缩压）正常值为0.45。休克指数为1，失血约1000ml；指数为2，失血约2000ml 收缩压为80mmHg以下，失血约1500ml 凡有以下1种情况，失血量在1500ml以上：苍白、口渴，颈外静脉塌陷，快速输平衡液1000ml，血压不回升，一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折v诊断：一看（神志、面色），二摸（脉搏、肢体），三测（血压），四量（尿量）失血性休克v鉴别诊断：心源性休克：病史、心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白；消化道出血：有时

19、在出现呕血和黑便之前就有休克；腹腔内出血：多见于脾破裂、异位妊娠破裂出血、肝破裂、肾破裂、腹主动脉瘤破裂、肿瘤、流行性出血热、各种出血性疾病；胸腔出血：可因外伤、肿瘤、胸膜粘连带撕裂、主动脉夹层破裂；骨折出血：出血在1000ml2000ml，外观无明显改变失血性休克v治疗：补液疗法v补充血容量需考虑3个量，即失血量、扩张血管内容积、丢失的功能性细胞外液。后者必须靠晶体纠正。休克发生后细胞外液不仅向血管内转移，以补充容量的丢失，而且由于细胞膜通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低，细胞外液大量向细胞内转移。由于细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养的媒介，所以补充功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措

20、施。胶体只保留在血管内达不到组织间，相反晶体输入2小时内80可漏滤到血管外，因而达到补充组织间液的作用，从而增加存活率和减少并发症。失血性休克v胶体溶液：常用的有羟乙基淀粉（706代血浆）、右旋糖酐70、全血、血浆等。可使组织间液回收血管内，循环量增加12倍。但胶体制剂在血管内只能维持数小时，同时用量过大可使组织液过量丢失，且可发生出血倾向，常因血管通透性增加而引起组织水肿，故胶体输入量一般勿超过15002000m1。中度和重度休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血倾向，宜慎用。v晶体溶液：最常用是乳酸林格液 失血性休克v高渗溶液：晚近认为它能迅速扩容改善循环。最佳效果为7.5盐水，输

21、入4ml/kg，10min后即可使血压回升，并能维持30min。实验证明它不影响肺功能，不快速推入不致增高颅内压。安全量为4ml/kg v补液的量：常为失血量的24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例为3:1，中度休克宜输全血600800ml。当血球比积低于0.25或血红蛋白60gL时应补充全血。一般血球比积为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能。输血量还应根据当时血源的条件，有条件时，也可用全血而不用或少用胶体制剂。失血性休克v补液速度：原则是先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全

22、血600800ml，或用7.5盐水250ml，其余液体可在68h内输入。输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整。感染性休克v临床表现：感染性休克的基础常有严重感染，尤其注意急性感染、近期手术、创伤、器械检查以及传染病流行病史。当有广泛非损伤性组织破坏和体内毒性产物的吸收也易发生感染性休克，其发展过程有微血管痉挛、微血管扩张和微血管麻痹三个阶段。此类休克由于体内酸性物质、组织胺、5羟色胺、缓激肽、炎性介质等剧增，内皮细胞中微丝（fibroctin）发生收缩，纤维连接蛋白破坏，从而毛细血管内皮细胞间裂缝加大出现渗漏，称“渗漏综合征”加重休克。临床表现有寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿

23、胀等。感染性休克v病人意识可反映中枢神经系统微循环血流灌注量减少情况，故临床上休克早期表现为烦躁不安，以后转为抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷。v皮肤能反映外周微循环血流灌注情况，临床上根据四肢皮肤暖冷差异又可分为“暖休克”和“冷休克”。前者为“高排低阻”，后者为“低排高阻型”v出现低比重尿、尿pH5.5，提示肾曲小管缺损，存在碳酸氢钠渗漏或远曲小管分泌H十障碍。感染性休克v氧分压（PaO2）、氧饱和度（SaO2）和呼吸改变是感染性休克时肺功能减退的可靠指标 v由于细菌毒素作用，常发生中毒性心肌炎；由于细胞线粒体、溶酶体和代谢障碍酸中毒对心肌产生抑制作用，易造成心功能损害，心排量减少，急性心力衰竭和心律

24、失常发生 v在感染性休克时胃肠可发生血管痉挛、缺血、出血、微血栓形成，肝细胞因内毒素和缺血缺氧而发生坏死，使肝功能各项酶和血糖升高。v由于内毒素作用微循环障碍，常发生造血抑制，尤其血小板可发生进行性下降，各项凝血指标下降，微血栓形成，全身性出血 感染性休克v实验室检查：感染性休克其白细胞总数多升高，中性粒细胞增加，核左移，中毒颗粒出现。但如感染严重，机体免疫抵抗力明显下降时，其白细胞总数可降低，血细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩，并发DIC时，血小板进行性下降，各项凝血指标异常。v尿量既反映肾微循环血流灌注量，也可间接反映重要脏器血流灌注情况，当血压维持在80mmHg，尿量30mLh，表示

25、肾灌注良好，当冷休克时，袖带法压听不清，而尿量尚可，皮肤温暖，氧饱和度正常，表示此血压尚能维持肾灌注，反之使用血管收缩剂，血压虽在90mmHg以上，但四肢皮肤湿冷、无尿或少尿，同样提示肾和其他脏器灌注不良，预后差。v对非少尿性急性肾功能衰竭的认识，若尿比重低且固定，尿pH上升，提示肾小管浓缩和酸化功能差，结合血清肌酐和尿素氮升高，表示肾脏功能不良。感染性休克v处理：1.控制感染 是救治感染性休克主要环节，在无明确病原菌前，一般应以控制革兰阴性杆菌为主，兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌，宜选用杀菌剂，避用抑菌剂。2.扩容治疗 感染性休克时均有血容量不足，根据血细胞压积、CVP和血流动力学监测选用补液种类

26、，掌握输液速度，原则上晶体、胶体交叉输注，盐水宜缓，糖水可快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。右旋糖酐、羟乙基淀粉（706代血浆）具有补充血容量、增加血管壁和血细胞表面之阴电作用，防止因异性电荷相吸而引起血细胞沉积，并降低血液粘度，具有疏通微循环作用。3.血管活性药和血管扩张剂应用 4.改善细胞代谢5.肾上腺皮质激素 6.纠正酸碱、水、电解质失衡心源性休克v临床表现：心源性休克典型表现发生在急性心肌梗死和重症心肌炎后，也可继发于其他各类心脏疾患的急性发病 v鉴别诊断（1）休克伴呼吸困难：与ARDS鉴别（2）休克伴DIC：与感染性或创伤性休克 鉴别（3）休克伴昏迷：心源性休克很少发生昏迷。（4

27、）休克伴心电改变：心源性休克主要为AMI引起（5）休克合并心功改变：与感染性休克 鉴别（6）休克伴有消化道出血：心源性休克引起的出血量较少 心源性休克v处理：绝对卧床休息、给氧、严防输液量过多，速度过快。1.病因治疗 2.血管活性药与血管扩张剂联合使用 3.控制补液量，注意输液速度 4.强心药在急性心肌梗死发病24h以内原则不主张使用，临床趋向多用血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物。5.肾上腺皮质激素 6.心肌保护药 过敏性休克v临床表现 在用致敏药物后，一般为闪电样发作，常在15min内发生严重反应，少数患者可在30min甚至数小时后才发生反应，所谓“迟发反应”。早期临床表现主要为全身不适，口

28、唇、舌及足发麻，喉部发痒，头晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。随即支持不住、全身大汗、脸色苍白、唇部发绀、喉头阻塞、咳嗽、支气管水肿及痉挛、气促、四肢厥冷，亦可有皮肤弥漫潮红和皮疹、手足水肿，部分有垂危濒死恐怖感觉。严重者昏迷及大小便失禁等。体格检查可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟纯，神志不清，咽部充血，心音减弱，心率加快，脉搏微细难于触及，血压下降，严重者测不出。有肺水肿者，双下肺可闻及湿罗音。休克患者经抢救苏醒后常感觉周身无力，或有头痛及精神不振。过敏性休克v处理1.肾上腺素 发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿每次用11000浓度0.020.025ml/kg，成人用0.5lmg肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。肾上腺素的作用短暂，如首次注射后不见效果，可考虑的1015min内重复注射。2.肾上腺皮质激素 3.脱敏药 4.氧气吸入 5.输液问题