病退鉴定表.doc

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职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表单位名称： 单位性质：姓 名性 别出生时间近期1寸彩色免冠照片（上面加盖单位公章）参加工作时间全部缴费年限病休(负伤)时间年龄(周岁)身份证号通讯地址联系电话主要病史简述（可附页） 申请人签字： 20 年 月 日医疗机构诊断意见 （医院公章） 医生签字： 20 年 月 日单位审查意见 （单位公章）经 办 人： 20 年 月 日县（市）区人事劳动保障局意见 （单位公章） 20 年 月 日医疗专家组意见 专家签字： 20 年 月 日初次鉴定意见 （市劳动能力鉴定机构公章） 20 年 月 日最终鉴定结论 （省劳动能力鉴定机构公章） 20 年 月 日备注注：1、照片处：贴近期1寸免冠彩色照片，照片上面须加盖单位公章；2、出生时间：根据省厅规定，以本人档案最先记载的出生时间为准。其中属于复退及转业军人的，以入伍登记表为准；属于直接招工的，以招工手续中记载为准；属于大中专毕业生的，以毕业生登记表为准；属于临时用工人员，以临时工登记表记载为准。3、年龄：指本人截止到办理病退当年12月31日的档案周岁年龄。4、全部缴费年限：含视同缴费年限。5、主要病史简述：申请人本人填写，填写完毕本人签字。6、本表县（市）区企业一式5份，其它企业一式4份。 石家庄市人力资源和社会保障局制