爱婴医院评估内容与评分标准.doc

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1、评估单位：评 估 者：评估时间：总 评 分：湖南省爱婴医院评估内容与评分标准国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣分原因得分一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。1医院有本院制定的母乳喂养管理规定。41、查看爱婴办管理资料：（1）“规定”是否包括了“国际双十条”的内容；（2）“规定”是否与最新的循证据和全球标准相一致；（3）“规定”中是否包括“医院帮助HIV阳性母亲对婴儿喂养做出知情选择”内容；（4）医院传达并贯彻落实“规定”的资料。2、现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产房、产科病房，高危新生儿室等处张贴国际双十条或本源的母乳喂养规定。1、医

2、院“规定”内容中没有包括“国际双十条”的内容；或与最新的循证据和全球标准不符；或无帮助HIV阳性母亲对婴儿喂养做出知情选择内容；无传达并贯彻落实“规定”的资料各扣2分；2、国际双十条和本院“规定”未在一处要求位置张贴扣2分；“规定”内容文字表述不通俗易懂扣1分。2医院有爱婴行动（首次为创建爱婴医院）领导小组和技术指导小组。1查看爱婴办相关文件资料：（1）医院有爱婴行动（创建爱婴医院）领导小组；（2）有医院贯彻母乳喂养规定的技术指导小组。2、随机询问2名领导小组与技术指导小组成员：医院是如何向所有提供母婴服务的工作人员进行传达并贯彻的。1、无医院的爱婴行动（创建爱婴医院）领导组织或促进、支持母乳

3、喂养技术指导各扣2分。2、一人询问回答不满意扣1分。23有负责爱婴医院工作的职能部门。31医院有负责“爱婴行动”管理工作的职能部门（看医院文件）。2爱婴办有工作职责并能切实履行其职能。3有“爱婴行动”的年度工作计划与总结。4创建与爱婴行动的管理资料建档。1、无具体负责“爱婴行动”管理工作的职能部门扣2分。2、无工作职责或不能切实履行其职能各扣2分。3、无年度工作计划与总结扣2分。4、资料未建档，或缺失各扣2分；资料管理不规范扣1分。4医院建立了有关“规定”实施有效性的监督和评价机制。41、查看爱婴办管理资料：爱婴半不定期组织“领导小组”或“技术指导小组”成员对“规定”在医院实施的有效性进行督查

4、，并对发现的问题及时进行整改。2察看产科、新生儿科护理管理资料：护理部将“规定”内容与母乳喂养知识纳入产科、新生儿科的入院告知书、疾病护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。1、爱婴办无不定期检查爱婴工作记录、督查及改进措施资料各扣2分；资料不完善或不规范扣1分。2、护理部未将相关内容入产、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中，每项扣1分。5妇产、儿科的医务人员应掌握80的母乳喂养“规定”内容。2随机抽查2名产科或新生儿科医护人员询问本院“规定”内容。一人询问回答不合格扣1分。说明：1、达标总评分为100分，合格分80分 2、有一条达不到合格分数线，

5、不予评估 合 计 分：评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣分 原因得分二、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。1医院有对提供孕、产妇、母婴服务工作人员的培训方案。41、人事科、爱婴办、产科、新生儿科将“规定”及母乳喂养/婴儿喂养政策内容纳入岗前培训内容，并形成常规制度。2、查看爱婴办培训资料：（1）对所有提供孕妇、母婴服务工作人员的初训和复训方案，如培训教材内容、课时（初训18小时中还包括了3小时的临床实习；复训不少于3小时）、安排表、授课人，签到本等。（2）对产科、新生儿科医务人员及新上岗人员进行么乳喂养知识的考试与

6、喂哺技巧考核成绩单及原始考卷。（3）对外院调人或由其它科室轮转到产科、新生儿科的医务人员在六个月内接受了有关母乳喂养培训。3、查看产、新生儿科实施母乳喂养培训资料：（1）对在岗医务人员复训方案；（2）对新上岗人员强化再培训方案；（3）对住院孕、产妇的健康教育方案。4、随机抽查23名医护人员培训记录。1、一个部门未将相关内容常规纳入每年对新上岗人员的岗前培训内容之列各扣2分。2、爱婴办五对所有提供孕妇、母婴服务人员的初训和复训方案资料各扣2分；不能提供对相关人员进行母乳喂养知识的考试与喂哺技巧考核成绩单及原始考卷扣2分；资料不完善或不规范扣1分。3、一个部门（产科、新生儿科）无对在岗医务人员、新

7、上岗人员、住院孕，产妇的实施母乳喂养培训或教育方案中的任一项资料扣1分。4、一人不能提供培训记录扣1分；记录不完善扣0.5分。280%的产、儿科医务人员能正确地回答80%以上的有关母乳喂养的问题。4随机询问4名为孕妇、母婴服务工作人员（产科医生、护士各1人；新生儿科医生、护士或助产士各1人）回答有关母乳喂养的问题。一人询问回答不合格扣1分。3。医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。2现场考察 2名医护人员指导产妇进行母乳喂养情况，其考察要点：医护人员是如何与产妇沟通与交流的；指导喂哺的体位是否适合产妇的健康状况；产妇喂哺的体位姿势、婴儿含接的姿势是否正确，并被产妇接受和掌握。一人指导不到位扣1

8、分。4、医院对母乳喂养社区支持的相关人员提供喂养指导和咨询的专业培训服务。21查看医院对当地母乳喂养社区支持的相关人员（如地段母婴保健员、月嫂、育婴师等）的喂养指导和咨询的专业培训资料。2查看科室护理环节质控与讲评的资料。无对当地母乳喂养社区支持的相关人员的喂养指导和咨询的专业培训资料扣2分；资料不完善或不规范扣1分。5、为孕妇、母婴服务工作人员接受了“HIV”相关知识培训。2询问2名工作人员：1、 是否接受了孕期、产程和分娩、母婴喂养过程中HIV母婴传播危险和预防，HIV检测重要性，如何帮助HIV阳性母亲对安全的婴儿喂养做出充分的知情选择等内容；2、 对HIV阳性孕妇或母亲，如何注意保护其的

9、自信和隐私。12点：未接受过“HIV” 相关培训；或对HIV阳性孕妇或母亲不知如何注意保护其的自信和隐私各扣1分。评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法 扣分方法扣分扣分原 因得分三、把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。1门诊孕妇学校采取多种形式向孕妇宣教孕、产褥期保健知识与母乳喂养知识及喂哺技巧。41实地观看门诊孕妇学校环境：其设置与设备是否能提供为孕妇授课场所；2、查看孕妇学校对孕妇的培训资料：如培训教材内容（孕、产褥期保健知识、母乳喂养知识/婴儿喂养政策等）、方式、日期、科室、培训对象（孕妇及其家属），授课人等。3、查看产前健康教育资料

10、，其内容还应包括：（1）母乳喂养、6个月内纯母乳喂养的重要性；（2）皮肤早接触、早开奶的重要性；（3）24小时母婴同室、按需喂哺的重要性；（4）哺乳的体位姿势、婴儿含接姿势、挤奶手法；（5）6个月内给婴儿母乳代用品的危险性；（6）6个月添加辅食后，继续母乳喂养的重要性；（7）人工喂养的缺陷；（8）HIV检测和咨询的重要性；（9）HIV病毒母婴传播的危险性及传递途径。1、提供为孕妇授课的场所过于简陋扣2分。2、无孕妇学校培训资料扣2分；资料不完善或不规范扣1分。280以上的孕妇能够回答出母乳喂养问题中的五个。3在产科门诊询问3位孕妇：1、 孕妇能回答上述（1）（7）母乳喂养问题中的五个。2、 孕

11、妇能回答HIV检测和咨询的重要性；HIV病毒母婴传播的危险性及传递途径。一人询问回答不合格扣1分。评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣 分 扣分原因得分四、帮助母亲在产后半小时开始母乳喂养。1凡无母乳喂养禁忌症阿氏评分8分的新生儿在出生后均应与其母进行皮肤早接触和早吸吮，时间不少于半小时。41、如有分娩或剖宫产，实地观察早吸吮和早接触情况。2、随机抽4名产妇（2名正常产、2名剖宫产）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况。3、询问助产士、母婴区护士各一名，“皮肤早接触和早吸吮”的实施情况。其要点：（1）正常产：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊

12、水跟血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。（2）剖宫产：新生儿娩出经常规处理后，将新生儿脸与其母脸亲贴；术毕返回母婴室后，产妇能做出应答反应（有母乳喂养意愿）时，即开始部分皮肤早接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。（3）婴儿出生后6小时内，工作人员向母乳喂养的母亲提供再接再次哺乳指导。12点：为按要求帮助一对母婴进行皮肤早接触和早吸吮；或婴儿出生后6小时内未提供再次哺乳指导扣1分。2早吸吮和皮肤早接触情况应有书面记载。4随机抽查“正常产、剖宫产”各2份在架病历：（1） 查看分娩记录单、新生儿出生记录单、护理记录单，有否记录皮肤早接触和早

13、吸吮内容。（2） 对未能进行皮肤早接触早吸吮的新生儿有说明原因的记录。一份病例未按要求记录皮肤早接持和早吸吮情况扣1分。3产后再产房观察的2小时内母婴始终在一起。41、 普通待产室设置基本要求：（1） 可设待产床24张，每床使用面积不少于89，两床距离11.5，待产床应为能变换体位、能移动、便于产妇上下床的摇床，并配婴儿床；（2） 室内设有供氧、降温、取暖设施、空气消毒设备、输液天轨，两床之间装有活动隔帘。2、第四产程应将产妇置于原待产床上休息，新生儿置于婴儿床内，注意保暖与常规观察。1、普通待产室设置未达基本要求扣2分，部分未达基本要求扣1分难。2、第四产程将产妇置于平车上观察，新生儿置于产

14、床上扣2分/一人次。4医院为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。41查看产时护理常规是否包括“母亲友爱”的内容。2、查看2份正常病历的护理记录是否有对“母亲友爱”内容的体现。3、查看12名产房医护人员接受“母婴友爱”相关内容的培训资料。1、 未遵循WHO“正常监护使用守则”：如开展丈夫陪产、导乐陪伴分娩、产程中给予全面支持，分娩镇痛、并鼓励自由体位，少量进食饮水等各扣1分。2、 使用不适宜和无用的措施扣1分。3、 1人不能提供培训资料扣1分。注：不宜早吸吮情况：1）新生儿窒息、产伤及其合并症，经过新生儿复苏抢救未好转者。2）小于34周的早产儿，吸吮吞咽反射不完善者。3）有母乳喂养禁忌症者。4）高危抢

15、救的母亲。5）手术、麻醉未清醒者。6）传染病急性期。评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣 分 原 因得分五、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。1产科、新生儿科医护人员掌握并能指导产妇正确的喂哺体位姿势，婴儿含接姿势，挤奶方法，及促进与保持泌乳的知识与方法。41、 现场考察2名医、护人员，实地指导或示范：正确喂哺体位（坐、侧卧、环抱式）姿势，婴儿含接姿势，托乳与挤奶方法。2、 提问2名医、护人员：促进与保持泌乳的知识与方法。1、 一人一项 母 乳 喂 养 技 巧 不 掌 握 扣1 1分。2、 一人 回 答 不

16、合 格 扣 1 分。2产妇能根据自己的身体状况，选择合适的喂哺体位，并掌握正确的喂哺姿势与含接姿势和乳房保健方法。41、随机观察3名产妇（剖宫产、正常产、母婴分离 各1名）喂哺的实况：观察要点：（1）产妇是否能选择12种适合自己身体状况的喂哺体位技巧；（2）产妇喂哺的体位姿势、婴儿含接的姿势是否正确，并掌握要领。2、查看上述3名产妇的乳房与乳头是否有乳头破裂，乳房肿胀等情况。3、随机询问其中2名产妇平时是如何进行乳房保健的。1、一 位 产 妇 不 能 选 择 适 合 自 己 身 体状 况 的 喂 哺 体 位 ，或 不 能 掌 握 正 确的 喂 哺 体位 姿 势 ，婴 儿 含 接 姿 势 各 扣

17、 1分 。2、发 现 一 例 因 指 导 不 到 位 而 致 乳头 破 裂 ，乳 房 肿 胀 等 问 题 者 扣 1分 /一 人 次 。3、1名 产 妇 不 知 晓 乳 房 保 健 的 方 法 扣0.5 分。 3产妇能掌握正确的挤奶操作方法，并能回答保持泌乳的知识与方法。41、 查看3份产妇（剖宫产、正常产、母婴分离）在架病例：以了解医护人员对其进行指导与健康宣教的情况。要求向产妇进行挤奶方法指导实践：正常产24小时内：剖宫产2天内；母婴分离者于产后6小时内；且每3小时挤一次奶；夜间不间断。2、 随机观察二名产妇（最好剖宫产或母婴分离）挤奶操作。3、 随机询问12名母婴分离产妇，是怎样保持泌乳

18、的？1、 一份病例反映医护人员未按要求指导产妇挤奶方法，或未及时向母婴分离产妇进行保持泌乳相关知识宣教扣1分。2、 一名产妇（母婴分离6小时、正常产1天、剖宫产2天）不基本掌握挤奶操作手法扣1分。3、 1名母婴分离产妇不知保持泌乳的知识扣1分。4特护婴和非母乳喂养儿的母亲，或遇到母乳喂养困难的母亲及时得到医护人员的指导与帮助。21、 询问1名特护婴母亲在遇到母乳喂养困难时是否得到医护人员的及时指导与实际帮助。2、 询问1名非母乳喂养儿的母亲，是否有医护人员向她示范如何配制配方奶粉和奶瓶喂养方法，并请她亲自操作。12点：1名特护婴母亲或非母乳喂养儿母亲没能得到医护人员及时和实际帮助格扣1分。评估

19、单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣 分 原 因得分六、除母乳外，禁止给新生儿任何食物或饮料，除非有医学指征。1、至少75%的新生儿出生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料。2、吃配方奶或使用奶瓶的新生儿有医生的医嘱。2抽查上年度产科出院病历10份：住院期间至少75%足月新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）。75%以上的足月新生儿未做到纯母乳喂养扣2分。2吃配方奶或使用奶瓶的新生儿有医生的医嘱。21、 查看使用母乳代用品新生儿病历，是否有医生的医嘱及病程记录。2、 随机询问2名产妇：其产后是怎样给宝宝喂奶的。1、 给正常新生儿喂母乳外的食品或饮

20、料，或使用奶瓶扣1分/一人次。2、1名正常新生儿母亲报告曾给宝宝使用过母乳代用品扣1分/一人次。3给予非母乳喂养儿的母亲以及时指导与实际帮助。2询问2名非母乳喂养儿的母亲，是否有医护人员向她讨论过非母乳喂养方式优缺点，并由其自行选择喂养方式？未给予及时指导与实际帮助扣1分/一人次评估单位：评 估 者：评估时间：4、医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买。41、 查看医院总务库房从市场购买母乳代用品的凭证。2、 查看产科、新生儿科从医院总务库房领入母乳代用品的凭证。医院总务库房购买的母乳代用品或可是领入的母乳代用品无凭证各扣2分 5、规范科室配方奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。41、 配奶间配

21、制要求：位置应靠近母婴同室区，室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台暖水瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。2、 配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用。3、 乳品、奶具管理符合消毒保洁要求4、 询问一名非母乳喂养儿母亲，宝宝吃得奶粉及使用的奶瓶和奶头是否由院方提供的。1、 配奶间的基本配置不达要求各扣2分。2、 配置配方奶在配奶间以外地方操作扣2分3、 乳品、奶具管理不符合消毒保洁要求扣2分4、 非母乳喂养儿吃得奶粉及使用的奶瓶和奶头不是由院方提供扣2分。七、实行24小时母婴同室。至少80产妇和

22、新生儿24小时在一起，每天分离时间不超过1小时。21、 实地观察和询问负责护士母婴分离的情况，估算是否超过一小时。2、 随机询问4位产妇，新生儿是否24小时在身边，因沐浴或保健分离的时间有多久？（要求24小时内不超过一小时）3、 母婴分离的新生儿是否有医学指征（查看新生儿病历的医嘱和病程记录）。13点：一对无医学指征母婴未母婴同室扣2分；24小时内母婴能够分离时间超过一小时扣1分。八、鼓励按需哺乳。只要新生儿啼哭或母亲奶胀就喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。41随机询问2位产妇按需哺乳的含义和重要性及识别宝宝饥饿和吃饱的指征。2随机抽2份在架病历（剖宫产、正常产各一份），查看新生儿护

23、理记录，了解每日喂养、新生儿大小便的情况，以评估是否按需哺乳量是否充足。3、随机询问2名医护人员：（1）是如何指导与鼓励母亲按需哺乳的？（2）每日评价母乳量是否足够的依据是什么？1、一位母亲不知晓按需哺乳的含义和重要性，以及识别宝宝饥饿和吃饱的指征要点（至少2点）扣1分。2、1份病历护理记录不能反映宝宝进食母乳量和按需哺乳情况扣1分。3、1名工作人员不能给予母亲按需哺乳指导与鼓励；不能回答母乳量是否足够的依据各扣1分。评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣 分 原 因得分九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。1在母婴同

24、室内，100的母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶，橡胶奶头。21、实地观察：检查母婴同室是否有奶瓶、橡胶奶头或安慰奶头及配方奶粉。2随机询问2名产妇是否用过奶瓶、橡胶奶头（无医学指征）。3随机询问2名产妇是否知晓婴儿6个月内使用母乳代用品的危险性。12点：母乳喂养的新生儿使用母乳代用品扣1分/一人次。3、1名产妇不知晓婴儿6月内使用母乳代用品的危险性扣1分。评估单位：评 估 者：评估时间：国家评估标准内容评 估 要 点标分评 估 方 法扣分方法扣分扣分原因得分十、促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。1医院设置24小时热线电话，并告知所有出院的产妇及家属。有条件医院应设母乳喂养咨询

25、门诊。31随机询问2名出院产妇（如没有，可询问住院产妇）。1）是否知道该院的母乳喂养咨询电话（通过什么途径知道的）。2）是否知道出院后，如遇母乳喂养问题如何寻求帮助。2母乳喂养咨询电话应24小时对外服务，并由有经验的工作人员负责（检查电话咨询记录）。实际查验该院母乳喂养咨询电话是否名副其实。1、1名 母 亲 不 知 晓 该 院 母 乳 喂 养 咨 询 电 话 ，或 出 院 后 ，遇 母 乳 喂 养 问题 不 知 如 何 寻 求 帮 助 扣 1 分。2、产 科 或 新 生 儿 科 母 乳 喂 养 咨 询 电 话 不 名 副 其 实 扣2分。2医院如何将出院的产妇转给支持组织的并建立产后随访制度。

26、21、查看爱婴办有关产妇出院后该院母乳喂养随访的资料，或医院促进或协调母亲支持组织，为婴儿喂养支持提供社区服务的资料。2、有专人或专门的部门负责随访的工作。1、医 院 对 出 院 后 的 母 亲 不 能 提 供 婴儿 喂 养 支 持 的 社 区 服 务 扣 2 分。2、无 专 人 或 专 门 的 部 门 负 责 随 访 的 工 作 扣 2 分。十一、遵守国际乳代用品销售守则。1、医院没有母乳代用品销售的广告及资料或缺乏科学性的文献、宣传资料等。21、 实地查看：（1） 是否有母乳代用品生产厂家、销售商销售的广告或资料；（2） 是否有母乳代用品厂家、销售商提供的缺乏科学性的文献，宣传材料等。2、

27、母乳代用品生产厂家、销售商给医院赞助的健康教育资料及宣传材料（如有，应由经省级卫生行政部门批文，并且在宣传资料最下方只允许落其商标）。1、发现有母乳代用品销售的广告及资料，或缺乏科学性的文献、宣传材料等扣2分。2、接受赞助的健康教育资料及宣传材料未按规定扣2分。2、医院禁止向推荐母乳代用品，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。31、 询问产妇是否有工作人员向她推荐过母乳代用品。2、 询问医院后勤库房是否曾接受过低价的母乳代用品。3、 询问产科或新生儿科负责人，科室是否曾接受过免费的母乳代用品。4、 随机询问2名工作人员是否知晓不向母亲提供奶粉公司制作的免费样品或促销资料的重要性。1、1名产妇反映

28、有工作人员向她推荐过母乳代用品扣2分。23点：医院后勤库房或科室曾接受过免费或低价的母乳代用品各扣2分。4、1名工作人员不能回答其重要性扣1分。3、医院禁止向孕妇、产妇及其家庭成员提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券，礼品等。21询问孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等。2、实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。1、1名孕、产妇报告曾收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等扣1分。2、发现一个部门有母乳代用品销售资料及样品等扣1分。说明：1、达标总评分为100分，合格分80分。2、 产科门

29、诊没设孕妇学校扣10分；3、 产科、新生儿科无配奶间各扣10分；4、 1名孕、产妇反映有工作人员向她推销过母乳代用品扣10分。5、 不宜早吸吮情况：1）新生儿窒息、产伤及其合并症，经过新生儿复苏抢救未好转者。2）小于34周的早产儿，吸吮吞咽反射不完善者。3）有母乳喂养禁忌症者。4）高危抢救的母亲。5）手术、麻醉未清醒者。6）传染病急性期。6、 添加代乳品的医学指征婴儿方面：（1） 极低体重儿或早产儿，体重1500G或32孕周。（2） 严重未成熟儿伴有潜在性严重低血糖或者低血糖需要治疗而通过增加母乳却没有改善的婴儿。（3） 婴儿有先天性代谢性疾病（如半乳糖、苯丙酮尿症、糖血症）。（4） 有急性失水的婴儿，例如：新生儿黄疸接受“蓝光”照射治疗期间。（5） 巨大儿。 母亲方面：（1） 乳母患有严重疾病或传染病（如精神病、子痫或休克、乙肝大三阳）。（2） 婴儿的母亲在服用哺乳禁用的药物（如细胞毒素药物、放射性药物和除了丙硫氧嘧啶之外的抗甲状腺药物）。（3） 真性无奶。