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1、第三节第三节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎目的要求 掌握病毒性心肌炎的病因病机、辨证论治。熟悉病毒性心肌炎重症的西医治疗；了解病毒性心肌炎的概念、发病情况、其他疗法、预防调护及预后病案李某，女，10岁，2000年4月26日入院因发热，咽喉红肿3天，伴心悸气短胸闷2天入院患儿3天前五明显诱因发热，鼻塞，流涕，咽痛，一天后出现心悸胸闷，头晕乏力，肌肉酸痛，无恶心呕吐腹泻，舌红苔薄脉数。体查：T38.5，面白，咽部红肿，双侧扁桃体双肺呼吸音清，P92次每分钟，律不齐，可闻及早搏每分钟8-10次，心音钝，各瓣膜可闻及病理性杂音，辅助检查：心肌酶谱：谷草转氨酶(GOT)50U/L,乳酸脱清酶(LDH)400

2、U/L,肌酸激酶(CK)300U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)100U/L。心电图()：窦性心律，频发室性早搏问题1.为协助诊断还需要做哪些检查？2.目前进行怎样诊断？3.中医如何辨证论治？【概述】【概述】【病因病机】【病因病机】【临床【临床诊断】【病毒性心肌炎的【病毒性心肌炎的治疗】【预防与调摄】【预防与调摄】【概述】【概述】含义：含义：是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力、面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。发病率：发病率：儿童无确切的资料。发病特点：发病特点：1.发病年龄310岁，近年新生儿发病不少。2.常继发于上呼吸道感染、腹泻等病之后。3.多发

3、生于春秋季节；4.临床表现轻重悬殊。预后：预后：大多良好。部分患儿可遗留心率失常、慢性心功能不全。病毒性心肌炎为现代病名，多归属于中医学的风温、心悸、怔仲、胸痹、猝死等范畴。【病因病机】【病因病机】心气不足 伤正 气阴两虚 蕴郁肺胃 心阳虚弱风热湿热邪毒 心阳暴脱 内舍于心 风热 心脉痹阻 湿热 痰瘀互结 总之：病因感受风热湿热邪毒。瘀、痰浊为中间病理产物。病初以邪实为主，后期以正虚为主。辨证要点：辨证要点：辨虚实：辨虚实：病程早期，以胸闷胸痛、气短多痰、舌红、苔黄多见，属实证；病程迁延日久，以气短懒言，神疲乏力，面白多汗，舌淡或舌光少苔者，多属虚证。辨轻重：辨轻重：一般情况较好，脉实有力者，

4、多属轻证；若见四肢厥冷、口唇青紫、脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。治疗原则：治疗原则：扶扶正正祛祛邪邪。依据证型不同分别治之。给予清热解毒、化痰活血、温振心阳、养心固本等。证治分类：证治分类：（1）风热犯心（2）湿热侵心（3）气阴亏虚（4）心阳虚弱（5）痰瘀阻络（一）（一）风热犯心风热犯心症状症状 发热，低热缠绵或不发热，鼻塞流涕，咳嗽，咽红肿痛 头晕乏力,心悸气短；胸闷胸痛；舌红，苔薄黄，脉数或结代。特点特点：本证多见于病变初期或复感。急性期 邪实为主，正虚不甚。治法治法：清热解毒，养阴活血方药：方药：银翘散加减。金银花、薄荷、淡豆豉、板蓝根、虎杖、苦参、射干、桔梗、太子参、麦冬、丹参、红花

5、。加减加减：邪热重者，加黄芩、石膏、栀子；胸闷苔腻，加栝楼；胸痛胸闷：加丹参，郁金红花 脉结代，加五味子、珍珠母。注意：注意：风热、痰、瘀、虚。(二二)湿热侵心湿热侵心症状症状 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻；肢体乏力；心悸胸闷；舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。特点特点 病变早期，邪实为主。治法治法 清热化湿,宁心复脉 方药方药 葛根黄芩黄连汤加减。葛根、黄芩、黄连、苦参、陈皮、茯苓、瓜 蒌、薤白、石菖蒲、郁金、珍珠母、龙骨。加减加减 热重，去陈皮加栀子、板兰根；湿重，加薏米仁；胸闷胸痛明显，加丹参，红花（三）气阴两虚（三）气阴两虚 症状：症状：心悸不宁，活动后加重，少气懒言，倦怠乏

6、力 头晕目眩、烦热口渴，夜寐不安，舌光红，脉细数或促或结代。特点：特点：多见于病变的恢复期或迁延期；病变以正虚为主。治法：治法：益气养阴，宁心安神 方药：方药：炙甘草汤合生脉散加减 炙甘草、党参、桂枝、生地、阿胶、麦冬 五味子、酸枣仁、白芍、火麻仁、丹参。加减：加减：偏于阴虚，去桂枝（生脉口服液生脉口服液口服或生脉生脉 注射液注射液静脉滴注）偏于气虚汗多，加姜、枣、黄芪、生龙牡。（黄芪注射液0.5ml/kg/d,加葡萄糖注射液100200ml中静脉滴注，两周一个疗程）夜寐不宁，加柏子仁、龙骨。便干，加瓜蒌仁、桑葚子。（四）（四）心阳虚弱心阳虚弱 症状：症状：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷、面色苍

7、白、多汗头晕 四肢厥冷、大汗淋漓，呼吸急促 胸脘痞闷、口唇青紫、肢体浮肿 舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。特点：特点：阳气虚为主，兼瘀、痰、水湿。多见于慢性重症心衰者 或爆发性心肌炎心源性休克急性心衰者。治法：治法：温振心阳，宁心安神 方药：方药：桂甘龙牡汤加减 制附子、桂枝、人参、黄芪、龙骨、牡蛎、丹参、红花、当归、五味子、生姜、大枣 加减：加减：水肿者，加泽泻、猪苓、车前子 形寒肢冷，加干姜 肝脾肿大，加郁金、降香 阳气暴脱者，应用参附注射液参附注射液或或参脉注射液参脉注射液 并给以西医抢救。（五）痰瘀阻络（五）痰瘀阻络 症状症状：心悸不宁 ，胸闷憋气，脘闷呕恶 心前区疼痛如针刺，面色晦暗

8、，唇甲青紫，舌紫、边尖有瘀点，脉结代或涩 特点：特点：以邪实为突出表现 见于疾病的早期或中期 或与正虚同时并现 治法：治法：豁痰活血，化瘀通络 方药方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散 瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、远志、郁金、蒲黄、五灵脂、红花、丹参、玄胡、降香。加减：加减：心悸失眠者，加夜交藤、合欢皮养心安神。丹参注射液丹参注射液静脉滴注。现代现代医学对本病的认识医学对本病的认识病原：病原：柯萨奇病毒（B组和A组）埃可病毒腺病毒流感副流感病毒麻疹病毒单纯疱疹病毒流行性腮腺炎病毒其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。发病机理：发病机理：病毒直接对心肌细胞的损害病毒触发人体自身免疫反应造成心肌损害【临床【临床诊

9、断】诊断步骤诊断步骤是否存在心肌的炎性损伤？是否存在心肌的炎性损伤？造成心肌炎的病原是否为病毒？造成心肌炎的病原是否为病毒？病毒性心肌炎的确诊条件？病毒性心肌炎的确诊条件？病毒性心肌炎的分期？病毒性心肌炎的分期？(一)临床诊断依据：1.心心功功能能不不全全、心心脑脑综综合合征征或或心心源源性性休休克等。克等。2.心心脏脏扩扩大大（X线或超声心动图检查具有表现之一）。3.心电图明显改变。心电图明显改变。4.CK-MB升升高高或或心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白（cTnI或或cTnT）阳阳性性。（注：心肌酶中包括AST、ALT、）具备临床诊断依据2项，可诊断心肌炎。三度房室传导阻滞心电图心肌酶谱图心界扩大

10、X线 以R波为主的2个或2个以上导联（、aVF、V5）的ST-T改变，持续4天以上伴动态变化；窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞。成联率、多形、多源、成对或并行早搏。非房室结及房室折返引起的异位性心动过速。低电压及异常Q波。心电图明显改变心电图明显改变(二二)病原学证据：病原学证据：1.确确诊诊指指标标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检或病检)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎有由病毒引起。分离到病毒；有病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。2.参考依据：参考依据：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患

11、儿血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。确诊依据：确诊依据：1.具备临床诊断依据2项,可临床诊断心肌炎.2.同时具备病原学诊断依据之一,可确诊为病毒性心肌炎.3.凡不具备确诊依据，应给予必要地治疗和随诊，根据病情变化确诊或排除心肌炎。4.应除外其他原因引起的心电图改变诊断时注意的问题诊断时注意的问题:1.有心肌炎性损伤依据,发病同时或发病前13周有病毒感染的证据者,对诊断有帮助。2.疑似病毒性心肌炎的概念。3.诊断病毒性心肌炎时必须排除其他心脏疾病。风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病和代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进原发性心肌病原发性心内膜弹力纤维增生症

12、先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常分期：分期：1.急性期急性期：病程半年一年；心脏进行性增大，反复心力衰竭或心率失常，病情时轻时重。1.一般治疗一般治疗 2.中药治疗中药治疗 3.西药治疗西药治疗 4.其他疗法其他疗法【病毒性心肌炎【病毒性心肌炎的治疗】1.休息急性期应卧床休息36周。重者需半年1年。2.镇静、镇痛。3.病重心衰者吸氧治疗。一、抗病毒治疗一、抗病毒治疗 多数抗病度药物不能进入细胞内。干扰素 病毒唑 更昔洛韦二、营养心肌治疗二、营养心肌治疗 大剂量VitC 每日150mg/kg，加入葡萄糖液2050ml静脉注射。抗自由基，减少受感染细胞脂质过氧化损伤。能量合剂 辅酶Q10胶囊

13、 1mg/kg/d,分2次，口服，连用3个月以上。1,6二磷酸果糖100250mg/kg，连用2周。三、免疫治疗三、免疫治疗 丙球，改善免疫。中和抗原。激素治疗，强的松、地塞米松、甲基强的松龙 免疫抑制剂四、四、抗心律失常：抗心律失常：心律平，慢心律 五、控制心衰及抢救心源性休克五、控制心衰及抢救心源性休克1、控制心衰、控制心衰洋地黄的用量为常规量的1/32/3液体的进入量不宜过大和速度不宜过快。对慢性心衰可用转换酶抑制剂和受体阻滞剂2、心源性休克的抢救、心源性休克的抢救（1）保持安静，减少氧耗（2）吸氧 （3）补液及纠正电解质紊乱（4）大剂量注射维生素C：每次200 mg/kg，每6小时1次

14、（5）激素（6）血管活性药物 多巴胺、多巴酚丁胺等（7）其他：洋地黄、利尿等 针灸疗法：针灸疗法：中中 成成 药：药：心肌炎口服液、玉丹荣心丸等 单方验方：单方验方：其他疗法【预防与调护】急性期卧床休息 一、预防1增强体质，积极预防呼吸道或肠道病毒感染。2.避免过度劳累，防止精神刺激。二、调护 1.急性期卧床休息，以减轻心脏负担。患儿应尽量保持安静，烦躁不安时，给予镇静剂，减少心肌耗氧量。2.饮食宜营养丰富而易消化，少量多餐，忌食肥甘厚腻辛辣之品。3密切观察患儿病情变化，一旦发现严重心律失常应积极抢救治疗。思考题1.病毒性心肌炎的主要临床表现是什么？2.病毒性心肌炎的确诊依据是什么？3.病毒性

15、心肌炎中医基本治则及西医治疗方法是什么？4.如何辨病毒性心肌炎中医证型？病毒性心肌炎的发病内因是：A 痰瘀内阻 B 正气亏虚 C 外感风热 D 湿热侵袭 E 饮食内滞以下4项诊断依据：心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大。心电图改变。CKMB升高，心肌肌钙蛋白阳性。最少具备几项，可临床诊断为心肌炎 A 1 B 2 C 3 D 前2项 E 后2项下列指标对于临床诊断心肌炎最有意义的是：A 感冒后出现神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗 B 血特异性IgM抗体阳性 C 咽拭子分离到病毒 D 血液中分离到病毒 E 血CK-MB升高病毒性心肌炎慢性期是指：A 临床症状反复出现，客观检查指

16、标迁延不愈，病程在半年以上。B 临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程在1年以上。C 进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在半年以上。D 进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。E 临床症状反复出现，检查阳性发现明显且多变，病情时轻时重，病程在半年以上。病毒性心肌炎迁延期的病程是指：A 1个月 B 3个月 C 半年以内 D 半年以上 E 1年以上病毒性心肌炎痰瘀阻络证的首选中成药是：A 参附注射液 B 生脉注射液 C 参麦注射液 D 丹参注射液 E 清开灵注射液患儿，4岁。胸闷憋气，神疲乏力，时觉心前区疼痛，活动后诸症加重。2周前曾患流

17、行性腮腺炎。查心电图：二度型房室传导阻滞。为明确诊断，下列最有意义的检查是：A 血常规 B 血培养 C 血病毒分离 D 血沉 E 血心肌酶患儿，7岁。感冒后乏力3周，时觉胸痛，间见憋气，纳差便调，咽红咳嗽，苔黄，脉数。查心电图示、avF、V5导联T波倒置，血CK-MB升高。治疗应首选：A 银翘散 B 失笑散 C 生脉散 D 葛根黄芩黄连汤 E 桂枝甘草龙骨牡蛎汤患儿，9岁。患心肌炎2周，寒热起伏，胸闷憋气，肌肉酸痛，脘痞腹泻，恶心欲吐，舌质红，苔黄腻，脉濡数。其病机是：A 风热犯心 B 湿热侵心 C 热实结胸 D 心脉痹阻 E 痰火扰心患儿，5岁。病毒性心肌炎病史个月，现仍心悸不宁，活动后尤甚

18、，少气懒言，烦热口渴，夜寐不安，舌光红少苔，脉结代。其证候是：A 风热犯心 B 心脉瘀阻 C 气阴亏虚 D 心阳虚弱 E 心气虚弱患儿，4岁。心肌炎病史4个月，乏力、憋气，心悸不适，活动后症状加重，舌光红少苔，脉细数。其治法是：A 清热解毒，养阴活血 B 清热化湿，宁心安神 C 益气养阴，宁心安神 D 温振心阳，宁心安神 E 豁痰活血，化瘀通络患儿，6岁。易发感冒，平均每月次，近日嗜睡少动，多汗肢泠，胸闷叹气，心悸气短，舌质淡胖，脉缓无力。治疗应首选：A 益气养明，宁心安神 B 豁痰活血，化瘀通络 C 清热化湿，宁心安神 D 清热解毒，养阴活血 E 温振心阳，宁心安神患儿，7岁。患心肌炎年余，

19、心悸怔忡，神疲倦怠，气短乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，舌质淡胖，脉缓无力。治疗应首选：A 生脉散 B 归脾汤 C 炙甘草汤 D 补中益气汤 E 桂枝甘草龙骨牡蛎汤患儿，3岁。神疲乏力、心悸不适2月，近2天复感外邪，发热咳嗽，突然面色苍白，呼吸急促，继之大汗淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脉微细欲绝。其证候是：A 风热犯心 B 心脉瘀阻 C 气阴亏虚 D 心阳虚弱 E 心阳暴脱患儿，9岁。病毒性心肌炎病史个月，憋气乏力，心悸不宁，心前区痛如针刺，面色晦暗，舌体胖，舌边尖见有瘀点，脉滑。其病机是：A 风热犯心 B 湿热侵心 C 气阴亏虚 D 痰瘀阻络 E 心阳虚弱患儿，5岁。胸闷胸痛，头晕乏力，心

20、悸不适，脘痞痰多，时欲呕恶，舌质紫暗，苔白腻，脉结代。治疗宜首选：A 银翘散 B 温胆汤 C 清营汤 D 炙甘草汤合生脉散 E 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散患儿，3岁。感冒后神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗，肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡紫，脉缓无力。血特异性IgM抗体阳性，咽拭子分离到病毒，血CK-MB升高，线检查心脏扩大，查心电图示、avF、T波倒置。患儿在治疗的同时，卧床休息时间至少为：A 1个月 B 13个月 C 36个月 D 612个月 E 1年以上（四）X型题 1 病毒性心肌炎常继发于：A 感冒 B 猩红热 C 麻疹 D 水痘 E 痄腮 病毒性心肌炎在病毒感染后常出现的临床特征有：

21、A 神疲乏力，面色苍白 B 咳嗽喘促，气急鼻煽 C 心悸，气短 D 咳嗽时作，动则气短 E 肢冷，多汗病毒性心肌炎的辨证要点在于：A 辨轻重 B 辨阴阳 C 辨表里 D 辨寒热 E 辨虚实病毒性心肌炎病程在1个月以内患儿的常见证型有：A 风热犯心 B 湿热侵心 C 气阴亏虚 D 心阳虚弱 E 痰瘀阻络病毒性心肌炎的调护要点包括：A 急性期应卧床休息，一般需休息36周，重者宜卧床6月1年，体温稳定34周后，心衰控制、心律失常好转、心电图改变好转时，再逐渐增加活动量。B 烦躁不安时，给予镇静剂，尽量保持安静。C 病程中应隔离护理。D 饮食宜营养丰富而易消化，少量多餐。忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品，不饮浓茶。E 密切观察患儿病情变化，一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫，应立即采取各种抢救措施。