内科-胸膜疾病.ppt

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1、胸膜疾病胸膜疾病第一节第一节第一节第一节 胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液第二节第二节第二节第二节 气气气气 胸胸胸胸第一节第一节 胸腔积液胸腔积液Pleural Effusion胸水的循环机制胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少正常人的胸膜腔内含有少量液体量液体(10(1015ml)15ml)起着起着润滑作用滑作用胸水的胸水的滤出和吸收出和吸收处于于动态平衡平衡任何原因使胸水的产生超任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)(Pleural Effusion)Pleural space胸水的循胸水的循环环机制机制-正常情况下正常情况下l

2、胸腔内的液体主要是来自壁胸腔内的液体主要是来自壁层毛毛细血管血管的的滤过 l胸水的排出主要是依靠壁胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸膜淋巴管的重吸收的重吸收 l正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作的作用用较小小胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜3535静水压静水压 3030胸腔内负压胸腔内负压 5 5静水压静水压 2424胶体渗透压胶体渗透压 3434胶体渗透压胶体渗透压 5 5胶体渗透压胶体渗透压 343429292929292935-29=635-29=629-29=029-29=0l胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静

3、水压增高增高 l胸膜毛胸膜毛细血管通透性增加血管通透性增加 l胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低降低 l壁壁层胸膜淋巴引流障碍胸膜淋巴引流障碍 l损伤l医源性医源性病因和发生机制病因和发生机制l胸痛：与呼吸相关胸痛：与呼吸相关 l呼吸困呼吸困难：最常：最常见症状症状 l咳嗽咳嗽 l发热症状症状临床表现临床表现临床表现临床表现l气管偏向健气管偏向健侧 l患患侧胸廓胸廓饱满 l语颤减弱或消失减弱或消失 l积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 l积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 l胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征辅助检查（一

4、）辅助检查（一）l漏出液漏出液 透明清亮，静置不凝，比重透明清亮，静置不凝，比重1.0161.0181.0161.018；l渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重1.0181.018l血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤肿瘤，结核结核和和肺肺栓塞栓塞l乳状胸水多为乳状胸水多为乳糜胸乳糜胸l巧克力色胸水考虑巧克力色胸水考虑阿米巴阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能肝脓肿破溃入胸腔的可能l黑色胸水可能为黑色胸水可能为曲霉感染曲霉感染l黄绿色胸水见于黄绿色胸水见于风湿性关节炎风湿性关节炎胸水外观胸水外观l漏出液

5、的细胞数常漏出液的细胞数常 10010100106 6/L/L，以淋巴细胞与间皮细胞为，以淋巴细胞与间皮细胞为主主l渗出液的细胞数常渗出液的细胞数常50010500106 6/L/Ll脓胸时白细胞脓胸时白细胞 100001010000106 6/L/Ll中性粒细胞增生时提示为急性炎症中性粒细胞增生时提示为急性炎症l淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性l寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多l恶性胸水中约有恶性胸水中约有40%90%40%90%可查到恶性肿瘤细胞可查到恶性肿瘤细胞lSLESLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞

6、并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞辅助检查（一）辅助检查（一）胸水细胞胸水细胞l正常胸水正常胸水pHpH接近接近7.67.6lpHpH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液恶性积液lpHpH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖辅助检查（一）辅助检查（一）胸水胸水pHpH 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断l结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅阳性率仅20%20%l巧克力色胸水应镜检阿米巴滋

7、养体巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体辅助检查（一）辅助检查（一）胸水查病原体胸水查病原体l渗出液渗出液 蛋白含量较高蛋白含量较高30g/L30g/L，胸水，胸水/血清血清比值大于比值大于0.50.5l漏出液漏出液 蛋白含量较低蛋白含量较低30g/L30g/L，胸水，胸水/血清血清比值小于比值小于0.50.5辅助检查（一）辅助检查（一）胸水蛋白含量胸水蛋白含量辅助检查（一）辅助检查（一）l测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因液的病因l漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量低于血液含量l脓胸、类风湿关节炎、脓胸

8、、类风湿关节炎、SLESLE、结核和恶性胸、结核和恶性胸腔积液中含量可腔积液中含量可3.3mmol/L3.3mmol/L胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量辅助检查（一）辅助检查（一）lLDHLDH：渗出液中：渗出液中LDHLDH含量增高含量增高200U/L200U/L，且胸水，且胸水/血清血清 0.6 0.6，LDHLDH500U/L500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染已并发细菌感染lADAADA：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎ADAADA45U/L45U/L，但，但HIVHIV感染合并结感染合并结 核性胸膜炎者，核性胸膜炎者，ADAADA不升高不升高胸水酶含量胸水酶

9、含量lCEACEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水著。若胸水CEACEA增高或胸水增高或胸水/血清血清CEACEA1 1，常提示，常提示为恶性胸水为恶性胸水胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物辅助检查（一）辅助检查（一）l游离性胸腔积液游离性胸腔积液l极小量时胸部极小量时胸部X X线仅见肋膈角钝线仅见肋膈角钝l积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影l大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧l包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液l不随体位改变而变动，边缘光滑

10、饱满，多局限于叶间不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间或肺与膈之间胸部X线检查辅助检查（二）辅助检查（二）少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液中中中中量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液大大大大量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液包包包包裹裹裹裹性性性性胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断淋巴结等病变，有助于病因诊断辅助检查（二）辅助检查（二）CT检查l经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断经皮闭式

11、胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变膜病变l拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养还应作结核分枝杆菌培养辅助检查（三）辅助检查（三）胸膜活检 超声检查超声检查 l超声探测胸腔积液的灵超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔度和积液量，协助胸腔穿刺定位穿刺定位lB B超引导下胸腔穿刺用于超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液包裹性和少量胸腔积液辅助检查（四）辅助检查（四）胸腔镜或开胸活检

12、胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 l对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检或剖胸直视下活检 辅助检查（五）辅助检查（五）诊诊 断断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、l漏出液漏出液的常见病因的常见病因l充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液l肝硬化：多

13、伴腹水肝硬化：多伴腹水l肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液底积液l低蛋白血症：多伴全身水肿低蛋白血症：多伴全身水肿鉴别诊断鉴别诊断结核性胸膜炎核性胸膜炎l在我国，是胸腔在我国，是胸腔积液最常液最常见病因病因 l多多见于青壮年于青壮年 l可伴有可伴有结核中毒症状、核中毒症状、PPDPPD皮皮试强阳性阳性 l胸膜易粘胸膜易粘连，胸水易形成包裹，胸水易形成包裹趋势 l胸水胸水检查：渗出液、淋巴：渗出液、淋巴细胞胞为主、主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低 l抗抗结核治核治疗有效有效鉴别诊断鉴别诊断恶性胸水l多多见于中老年于

14、中老年 l病程短，胸痛明病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦，常伴有血痰、消瘦 l体征上可能有其他体征上可能有其他远处转移征象移征象l胸水多胸水多为血性，量大增血性，量大增长迅速，不易形成包裹迅速，不易形成包裹 l胸水胸水LDHLDH5 500U/L00U/L，CEACEA20ug/L20ug/L，ADAADA不高不高 l胸部影像学和胸部影像学和纤支支镜检查可能可能发现原原发肿瘤病灶瘤病灶 l胸水脱落胸水脱落细胞学或胸膜活胞学或胸膜活检可能提供病理依据可能提供病理依据 l抗抗结核治核治疗无效无效鉴别诊断鉴别诊断类肺炎性胸腔肺炎性胸腔积液液l多有多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛、咳嗽、咳痰和胸痛 l血象

15、血象:中性粒中性粒细胞胞计数或比例升高数或比例升高 l影像学表影像学表现为肺部渗出性病灶肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多 l胸水胸水:细胞以中性粒胞以中性粒细胞胞为主主,糖和糖和PHPH值明明显降低降低,涂片或培养可涂片或培养可发现细菌菌 l脓胸胸:积液液为脓性性,极易形成包裹极易形成包裹 l慢性慢性脓胸胸:表表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 l胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收吸收结核性胸膜炎的治疗结核性胸膜炎的治疗

16、l一般治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗：包括休息、营养支持和对症治疗l抽液治疗抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液胸水者每周抽液2 23 3次，直至胸水完全消失次，直至胸水完全消失治治 疗疗 胸腔穿刺注意事胸腔穿刺注意事项项l首次抽液不超首次抽液不超过700ml 700ml l以后抽液量不超以后抽液量不超过1000

17、ml/1000ml/次次 l过多或多或过快抽液可能快抽液可能诱发肺水肺水肿 l肺水肺水肿处理：吸氧、糖皮理：吸氧、糖皮质激素、利尿激素、利尿剂 l胸膜反胸膜反应处理：停止抽液、平卧、理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮上腺素皮下注射下注射 l抗结核治疗抗结核治疗 与活动性肺结核相同与活动性肺结核相同l糖皮质激素糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松松30mg/d30mg/d，一般疗程约，一般疗程约4 46 6周周治治 疗疗 结核性胸膜炎的治疗类肺炎性胸腔积液和脓

18、胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗l类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水胸水pH7.2pH90%;SaO290%;两次呼吸间说两次呼吸间说话成句。呼吸困难明显、高度紫话成句。呼吸困难明显、高度紫不稳定型：不稳定型：辅辅 助助 检检 查查 X X X X线检查线检查线检查线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病是诊断气胸的主要方法。可显

19、示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。右肺右肺压缩，肺边压缩，肺边缘呈外突弧缘呈外突弧形的细线条形的细线条形阴影（气形阴影（气胸线）。线胸线）。线外透亮度增外透亮度增加，无肺纹加，无肺纹理，线内为理，线内为压缩的肺组压缩的肺组织。织。诊诊 断断1.1.部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等

20、病史2.2.发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭3.3.局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征失等典型气胸体征4.4.胸部胸部X X线检查可确诊并明确肺被压缩的程度线检查可确诊并明确肺被压缩的程度5.5.胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。胸膜腔内测压可判断气

21、胸的临床表现。1.1.肺大疱肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在位于肺周边部位的肺大疱在X X线下呈圆形或卵圆线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸常误诊为气胸2.2.支气管哮喘和阻塞性肺气肿支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，X X胸片检查可能漏诊，胸片检查可能漏诊，应做肺应做肺CTCT检查检查3.3.急性心

22、肌梗死急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和X X线检查有助于鉴别线检查有助于鉴别4.4.肺梗死肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强胸。体检、肺增强CTCT、肺通气、肺通气/灌注扫描及心脏超声检查灌注扫描及心脏超声检查鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 保守治疗保守治疗 症状轻、气胸量少症状轻、气胸量少（肺压缩小于（肺压缩小于20%20%）的闭合性气）的闭合性气胸。胸。排气疗法排气疗法 症状重

23、、气胸量大症状重、气胸量大（肺压缩大于（肺压缩大于20%20%）的闭合性气）的闭合性气胸；交通性、张力胸；交通性、张力性气胸。性气胸。治治 疗疗保守治疗保守治疗密切监察病情（尤其是发病密切监察病情（尤其是发病24244848小小时）。时）。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。吸氧可加快胸腔内气体的吸收。肺部基础疾病的治疗肺部基础疾病的治疗排气疗法排气疗法：胸腔穿刺测压抽气：胸腔穿刺测压抽气 闭式引流：张力性、交通性气胸。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。愈合，肺持久不能复障。治治 疗疗 闭式引流：闭式引流

24、：插管部位多取锁插管部位多取锁骨中线外侧第骨中线外侧第2 2肋肋间或腋前线第间或腋前线第4 45 5肋间。肋间。治治 疗疗化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者：1.1.持续性或复发性气胸；持续性或复发性气胸；2.2.双侧气胸；双侧气胸；3.3.合并肺大泡；合并肺大泡；4.4.肺功能不全。肺功能不全。常用硬化剂：多西环素、滑石粉。常用硬化剂：多西环素、滑石粉。治治 疗疗手术治疗手术治疗主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜肥厚致膨胀不全或多发性败者、胸膜肥厚致膨胀不全或多发性肺大泡者。肺大泡者。治治 疗疗并发症及其处理并发症及其处理1.1.脓气胸脓气胸2.2.血气胸血气胸3.3.纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿预防预防气胸患者禁止乘坐飞机。气胸患者禁止乘坐飞机。