医务医技规章制度汇编brgi.docx

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1、规章制度汇汇编（试行）（医务、医医技分册册）新泰市第二二人民医医院2013年年11月第一章 医医务管理理工作制制度1一、 医疗疗核心制制度11、首诊负负责制度度12、三级医医师查房房制度23、分级护护理制度度34、术前讨讨论制度度55、疑难危危重病例例讨论制制度56、死亡病病例讨论论制度57、危重病病人抢救救制度68、医疗查查对制度度69、病历书书写制度度810、值班班、交接接班制度度1111、临床床用血管管理制度度1212、会诊诊制度1513、医疗疗技术准准入制度度1614、医患患沟通制制度（试试行）17二、 医疗疗质量管管理制度度221、新泰市市第二人人民医院院质量管管理及持持续改进进方案

2、22医院质量与与安全管管理组织织架构图图242、医疗质质量与医医疗安全全管理和和持续改改进实施施方案323、医疗质质量安全全事件报报告暂行行规定384、住院病病历环节节质量与与时限基基本要求求40 三三、手术术质量管管理制度度441、新泰市市第二人人民医院院手术分分级管理理工作制制度（试试行）44附件一 ：新泰市市第二人人民医院院手术医医师授权权级别一一览表（2013年度）48附件二：新新泰市第第二人民民医院手手术分级级目录(试行)493、术前病病例讨论论制度554、医师手手术资格格准入与与授权管管理制度度56 附附件：手手术医师师资格准准入申请请表605、围手术术期管理理制度616、手术风风

3、险评估估制度62附件二：手手术风险险评估流流程64附件三：新新泰市第第二人民民医院手手术风险险评估表表657、非计划划再次手手术管理理制度66非计划再次次手术管管理流程程67非计划再次次手术上上报表68二、术后患患者处理理工作流流程719、手术安安全核查查管理制制度72附件：手术术安全核核查的内内容及流流程7210、重大大手术上上报审批批制度7411、手术术中输血血制度75四、医疗安安全与患患者权益益761、保障患患者合法法权益制制度762.医院授授权委托托规定783.患者知知情同意意制度794.实验性性临床医医疗管理理制度875.开展实实验性临临床医疗疗审核程程序88实验性临床床医疗患患者知

4、情情同意书书896.医疗技技术损害害处置预预案917.维护患患者隐私私权制度度和具体体措施928.尊重患患者民族族风俗习习惯及宗宗教信仰仰制度及及具体措措施95（二）具体体措施：959.患者合合法权益益协调处处置机制制9910.手术术部位识识别标示示制度与与工作流流程101111.紧急急情况下下口头医医嘱制度度与执行行流程101112.急诊诊预检分分诊制度度102213.卫生生技术人人员执业业资格审审核与执执业准入入管理制制度102214.医院院外来短短期工作作人员的的技术资资质管理理的规定定与程序序104415.医疗疗技术临临床应用用管理制制度105516.医疗疗技术分分级分类类管理制制度1

5、07717.医疗疗风险防防范管理理办法109918.医疗疗安全管管理制度度113319.医疗疗质量管管理制度度1133 220.关关于会诊诊管理的的有关规规定113321.人员员紧急替替代制度度与程序序117722.缩短短平均住住院日管管理措施施118823.住院院时间超超过300天的患患者管理理与评价价制度1199 附表：1200“住院时间间超过330天的的患者”专项登登记表1200住院时间超超过300天的患患者检查查监督评评价表121124.医疗疗告知制制度122225.出院院病人随随访工作作制度1244出院患者随随访流程程125526.患者者病情评评估管理理制度1266 227.医医疗双

6、向向转诊制制度1288双向转诊单单131128.新泰泰市第二二人民医医院临床床危急值值报告制制度和流流程1344门诊、急诊诊、体检检中心患患者的危危急值报报告流程程1400住院病人的的生命“危急值值”报告流流程141129.约束束器具使使用制度度141130.医院院高风险险诊疗技技术操作作授权及及审批管管理制度度1422 附附件：1444新泰市第二二人民医医院高风风险诊疗疗技术资资质申请请表144429.病案案室工作作制度146630.病历历管理制制度146631.病案案服务管管理制度度147732.临床床路径管管理工作作制度1488临床路径知知情同意意告知管管理制度度1533 附附件：154

7、4临床路径病病种管理理知情同同意书154433.血液液净化中中心工作作制度155534.血液液透析患患者接诊诊、登记记制度155535.透析析液和透透析用水水质量检检测制度度155536.患者者入院、出出院、转转科、转转院管理理制度156637.重症症医学科科工作制制度1577 338.重重症患者者分级查查房及多多科联合合查房制制度159939.危重重病人进进行高风风险诊疗疗操作的的资格许许可授权权制度160040.医疗疗登记统统计工作作制度161141.医疗疗安全（不不良）事事件与隐隐患缺陷陷报告制制度及工工作流程程162243.医疗疗器械不不良事件件监测及及报告制制度1699医疗器械不不良

8、事件件监测领领导小组组1700医疗器械不不良事件件临测领领导小组组工作职职责1700医疗器械不不良事件件监测报报告流程程1711可疑医疗器器械不良良事件报报告表1722医疗器械不不良事件件监测相相关知识识及要求求173344.药品品不良反反应与药药害事件件监测报报告制度度1755 药药品不良良反应与与药害事事件报告告、处置置流程1766药 品 不不 良 反 应 / 事 件 报 告 表1788药品不良反反应相关关资料1833医疗安全（不不良）事事件个案案分析整整改记录录1855医疗安全（不不良）事事件年度度分析总总结1866医疗安全（不不良）事事件处理理反馈表表187745. 投投诉管理理制度1

9、888五、麻醉科科相关工工作制度度19001、麻醉医医师资格格分级授授权管理理制度与与程序19002.麻醉医医师能力力评价与与再授权权制度及及程序1933医院麻醉医医师资格格授权（再再授权）申申请表1955附件二：1977附件三：麻麻醉医师师资质及及相应麻麻醉级别别授权表表19772、麻醉恢恢复室的的管理制制度19883、麻醉恢恢复室护护理工作作制度19884、麻醉恢恢复室护护士长职职责1988 55、恢复复室护士士职责19996、病人交交接制度度（与手手术室、与与病房）1997、毒、麻麻限制药药品管理理制度2000 88、医疗疗器械使使用、消消毒和保保养制度度20009、外来人人员参观观制度

10、200010、麻醉醉科麻醉醉前访视视与病情情评估制制度201111、麻醉醉前病情情评估与与讨论制制度202212、麻醉醉科术后后访视制制度203313、麻醉醉前知情情同意制制度203314、麻醉醉不良事事件无责责上报制制度204415、康复复治疗效效果满意意度调查查评价制制度2055六、急诊科科管理制制度20661、急诊科科建设与与管理指指南20662、首 诊 负 责 制21003、急诊病病人接诊诊及护送送入院制制度21114、急诊病病人须知知21115、急诊程程序21116、急诊观观察室工工作制度度21227、急诊留留观病历历书写制制度21338、急诊就就诊制度度21449、急诊科科查房制制

11、度214410、急诊诊科工作作制度215511、急诊诊科规范范216612、急诊诊科设施施配置及及管理216613、急诊诊抢救室室工作制制度217714、急诊诊抢救室室规章制制度218815、急诊诊抢救制制度218817、急诊诊收住制制度219918、急诊诊死亡病病例讨论论制度219919、急诊诊诊区规规章制度度220020、急诊诊转科转转院制度度220021、紧急急外派抢抢救制度度220022、培训训与教育育制度221123、突发发公共卫卫生事件件和传染染病报告告制度221124、院内内急救接接诊，诊诊疗管理理制度223325、院前前急救管管理制度度225526、灾害害事故急急救管理理制度2

12、26627、急危危重症优优先处置置制度228828.急诊诊医务人人员职能能评价与与再培训训制度2299第二章：教教育培训训制度23221.进修医医师管理理制度23222.新职工工岗前培培训制度度23333.继续医医学教育育管理制制度23334.临床科科研项目目使用医医疗技术术管理制制度23445.在职职职工规范范化培训训制度2366第三章：医医技科室室制度汇汇编（部部分）2399一、病理科科工作制制度汇编编23991、病理科科总体工工作制度度23992、病理科科质量管管理制度度24003、病理标标本接收收核对制制度24114、病理诊诊断室工工作制度度24225、病理科科实验室室规章制制度243

13、36、病理科科技术室室工作制制度24337、取材室室工作制制度24448、病理档档案室管管理工作作制度24559、病理科科消毒隔隔离制度度246610、病理理科查对对制度247711、病理理诊断复复查、报报告签发发制度247712、病理理科会诊诊制度248813、病理理诊断及及制片质质量考核核制度248814、病理理科差错错事故登登记制度度249915、病理理科安全全管理制制度249916、病理理科危急急报告制制度（及及应急工工作预案案）250017、病理理科医疗疗安全制制度251118、病理理科安全全保卫工工作制度度251119、病理理科试剂剂采购与与管理制制度252220、病理理科人员培培

14、训制度度2533一、病理诊诊断人员员送出培培训2533二、科内人人员培训训253321、病理理医师与与临床医医师沟通通制度254422、病理理诊断审审核制度度254423、病理理诊断报报告补充充或更改改或迟发发的管理理制度255524、院际际病理切切片会诊诊制度255525、病理理档案的的借阅与与查阅制制度256626、病理理科预防防差错事事故制度度（措施施）257727、病理理切片借借阅审批批管理制制度258828、疑难难病例诊诊专家会会诊制度度258829、病理理科资料料管理制制度259930、病理理质量安安全管理理与持续续改进制制度、措措施260031、病理理科医疗疗废物（液液）、危危险

15、品与与生物安安全管理理制度262232、病理理科废弃弃物（液液体）处处理制度度2633第一章 医务管理工工作制度度一、 医疗核心制制度1、首诊负负责制度度1、门诊首首诊负责责制度（1）凡经经挂号的的病人，各各科医务务人员均均需做到到“谁首诊诊，谁负负责”，不得得相互推推诿。（2）首诊诊医师经经检查、诊诊断，发发现该病病人为非非本科疾疾病患者者，应认认真书写写门诊病病历，并并耐心向向患者介介绍其病病种及应应去就诊诊的科室室。（3）对边边缘性疾疾病患者者，首诊诊医师应应负责诊诊疗。必必要时，可可请有关关科室会会诊。（4）对危危重、体体弱、残残疾的病病人，若若需转科科，由首首诊医师师与有关关科室联联

16、系并做做好转科科的护送送及交接接病人的的工作。（5）需转转院治疗疗的病人人，经科科主任同同意，同同时上报报医务科科同意后后与转入入医院联联系或电电话邀请请会诊。（6）若发发现医师师推诿病病人而延延误病情情或导致致对传染染病的误误诊漏诊诊者，必必须追究究首诊医医师的责责任。2、急诊首首诊负责责制度（1）一般般急诊病病人，参参照门诊诊首诊负负责制度度执行，由由急诊科科护士通通知有关关科室值值班医师师应诊。（2）危重重病人如如非本科科室范畴畴，首诊诊医师应应首先对对病人进进行一般般抢救，并并立刻通通知有关关科室值值班医师师，在接接诊医师师到来后后，向其其介绍病病情及抢抢救措施施后方可可离开。如如提前

17、离离开，在在此期间间发生问问题，由由首诊医医师负责责。（3）如遇遇到复杂杂病例，需需两个科科室或多多个科室室协同抢抢救时，首首诊医师师应首先先实行必必要的抢抢救，并并逐级上上报医务务科或总总值班人人员，以以便立即即调集各各有关科科室值班班医师、护护士等有有关人员员参与抢抢救。当当调集人人员到达达后，以以其中职职务或职职称最高高者负责责组织抢抢救工作作。对不不服从安安排的人人员，按按医院有有关规定定追究责责任。2、三级医医师查房房制度一、科主任任、正副副主任医医师查房房制度科主任、正正副主任任医师查查房每周周2次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长、进进修医师师、实习习医师和和有关人人员参

18、加加。（1）查房房内容包包括审查查和决定定急、危危重、疑疑难患者者及新入入院患者者的诊断断及治疗疗计划，决决定重大大手术及及特殊检检查、新新的治疗疗方法及及参加全全科会诊诊。（2）抽查查医嘱、病病历、护护理质量量、发现现缺陷、纠纠正错误误、指导导实践、不不断提高高医疗水水平。（3）利用用典型、特特殊病历历，进行行教学查查房，提提高教学学水平。（4）对所所查病人人，应亲亲自询问问诊疗情情况和病病情变化化，了解解生活和和一般情情况，并并全面查查体。（5）听取取各级医医师、护护士对诊诊疗护理理工作及及管理方方面的意意见提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高科科室工作作管理水水平。二、主治医医师查

19、房房制度（1）主治治医师查查房，每每日一次次，应有有本院住住院医师师或进修修医师、实实习医师师、责任任护士参参加，新新入院病病人244小时内内查房完完毕。（2）对所所分管病病人进行行系统查查房，确确定诊断断及治疗疗方案、手手术方式式、检查查措施、了了解病情情变化及及疗效判判定。（3）对危危重病人人应每日日进行巡巡视检查查和重点点查房，如如有住院院医师邀邀请应随随叫随到到，提出出有效和和切实可可行的处处理措施施，必要要时进行行夜查房房。（4）对新新入院病病人，必必须进行行新入院院病人讨讨论，对对诊断不不明或治治疗效果果不好的的病例，进进行重点点检查与与讨论，查查明原因因。（5）对急急危重、疑疑难

20、病例例或特别别病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排主主任医师师查房。（6）对常常见病、多多发病和和其他典典型病例例进行每每周一次次的教学学查房，结结合实际际，系统统讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。（7）检查查所管住住院医师师的病历历，不符符合病历历书写要要求的，都都要予以以纠正。同同时还应应检查诊诊疗进度度及医嘱嘱执行情情况，治治疗效果果，发现现问题，纠纠正错误误，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故发生。（8）决定定病人的的出院、转转科、转转院问题题，签发发会诊、特特殊检查查申请单单、审查查特殊药药品处方方及病历历首页并并签字。（9）注意意听取医医护人员员和病人人对医疗疗、护理理、生

21、活活饮食、医医院管理理各方面面的意见见，协助助护士长长搞好病病房管理理。3、住院医医师查房房制度（1）住院院医师查查房每日日查房一一次，上上、下午午下班前前各巡视视一次，夜夜查房一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手术术病人重重点查房房并增加加巡视次次数，发发现病情情变化及及时处理理，并报报告上级级医师。（2）对新新入院病病人244小时内内完成病病历及病病程记录录，危重重、疑难难的新入入院病例例和特别别病例，除除及时完完成病历历书写外外并向上上级医师师汇报。（3）及时时修改实实习医师师书写的的各种医医疗记录录，审查查和签发发实习医医师处方方、化验验检查、会会诊申请请单等医医疗文件件。（4）向

22、实实习医师师传授疾疾病诊断断、体检检方法、治治疗原则则、疗效效判定、诊诊疗操作作要点，手手术步骤骤及分析析检查结结果的临临床意义义。（5）检查查当日医医嘱执行行情况，病病人饮食食及生活活情况，主主动征求求病人对对医疗、护护理和管管理方面面的意见见。（6）作好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或报告告病例。3、分级护护理制度度一、住院病病人由医医师根据据病情决决定护理理等级并并下达医医嘱，分分为、级护理理及特别别护理四四种。护护理人员员要在病病人床头头牌内加加放护理理等级(按省卫卫生厅医医疗护理理文书规规范要要求)标记。二、特别护护理(一)病情情依据：1.病情危危重、随随时需要要

23、抢救和和监护的的病人。2.病情复复杂的大大手术或或新开展展的大手手术，如如脏器移移植等。3.各种严严重外伤伤、大面面积烧伤伤。(二)护理理要求：1.设专人人护理，严严密观察察病情，备备齐急救救药品，器器材，随随时准备备抢救。2.制定护护理计划划，设特特别护理理记录单单。根据据病情随随时严密密观察病病人的生生命体征征变化，并并记录出出入量。3.认真、细细致地做做好各项项基础护护理，严严防并发发症，确确保病人人安全。三、一级护护理(一)病情情依据：1.重病、病病危、各各种大手手术后及及需要绝绝对卧床床休息、生生活不能能自理者者。2.各种内内出血或或外伤、高高烧、昏昏迷、肝肝肾功能能衰竭、休休克及极

24、极度衰弱弱者。3.瘫痪、惊惊厥、子子痫、早早产婴、癌癌症治疗疗期。(二)护理理要求：1.绝对卧卧床休息息，解决决生活的的各种需需要。2.注意思思想情绪绪上的变变化，做做好思想想工作，给给予周密密细致的的护理。 3.严密观观察病情情，每11530分钟钟巡视一一次，定定时测量量体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，根根据病情情制定护护理计划划，观察察用药后后的反应应及效果果，做好好各项护护理记录录。4.加强基基础护理理，定时时做好口口腔、皮皮肤的护护理，防防止发生生合并症症。5.加强营营养，鼓鼓励病人人进食，保保持室内内清洁整整齐、空空气新鲜鲜。防止止交叉感感染。四、二二级护理理(一)病情情依据：1.病重

25、期期急性症症状消失失，特殊殊复杂手手术及大大手术后后病情稳稳定及行行骨牵引引，卧石石膏床仍仍需卧床床休息，生生活不能能自理者者。2.年老体体弱或慢慢性病不不宜过多多活动者者。3.一般手手术后或或轻型先先兆子痫痫等。(二)护理理要求：1.卧床休休息，根根据病人人情况，可可在床上上做轻度度活动。2.注意观观察病情情变化，进进行特殊殊治疗和和用药后后的反应应及效果果，每112小时巡巡视一次次。3.做好基基础护理理，协助助翻身，加加强口腔腔、皮肤肤护理，防防止发生生合并症症。4.给予生生活上必必要的照照顾。如如洗脸、擦擦身、送送饭、递递送便器器等。五、三级护护理(一)病情情依据：1.轻症、一一般慢性性

26、病、手手术前检检查准备备阶段、正正常孕妇妇等。2.各种疾疾病术后后恢复期期或即将将出院的的病人。3.可以下下床活动动，生活活可以自自理。(二)护理理要求：1.可以下下床活动动，生活活可以自自理。2.每日测测量体温温、脉搏搏、呼吸吸二次，掌掌握病人人的生活活，思想想情况。3.督促病病人遵守守院规，保保证休息息，注意意饮食，每每日巡视视二次。4.对产妇妇进行妇妇幼卫生生保健咨咨询指导导。5.进行卫卫生科学学普及宣宣教工作作，提高高病人自自我保健健水平。4、术前讨讨论制度度一、所有住住院手术术病例（急急诊入院院手术除除外）均均应进行行术前讨讨论，特特殊病例例应报医医务科备备案或医医务科派派人参加加讨

27、论。二、术前讨讨论由科科主任或或副主任任医师以以上人员员组织（主主持），手手术医师师、护士士及有关关科室医医务人员员参加。重重大疑难难、新开开展的手手术、特特殊情况况可邀请请家属或或单位领领导参加加。三、讨论内内容：诊诊断和诊诊断依据据；手术术指征和和手术禁禁忌症；术前准准备，如如特殊检检查、血血源等；重新开开展手术术应订出出手术方方案；术术中可能能发生的的困难与与意外，以以及防范范措施；麻醉选选择；术术后护理理，术后后并发症症的预防防和处理理；手术术人员、麻麻醉人员员及有关关人员的的组织和和安排。一一般手术术也要进进行相应应讨论。四、术前讨讨论要做做好记录录，并随随同病历历归档。5、疑难危危

28、重病例例讨论制制度一、床位医医师或医医疗组长长对住院院超过33天诊断断不明确确或治疗疗7天内内治疗效效果不佳佳的患者者，应及及时向科科主任汇汇报，并并由科主主任组织织院内有有关专家家进行讨讨论。二、若经院院内专家家会诊后后仍未能能明确诊诊断的，须须上报医医务科，由由医务科科邀请并并组织院院外专家家进行会会诊。三、讨论前前，主管管医师应应积极准准备有关关病历资资料，明明确提出出讨论目目的；讨讨论时，应应详细做做好讨论论记录，并并于讨论论完成后后，将相相关内容容在病历历中记录录。6、死亡病病例讨论论制度一、凡住院院死亡病病例，要要求在死死亡后11周内进进行讨论论；如为为特殊病病例，科科室则应应及时

29、组组织讨论论；尸检检病例待待病理报报告后讨讨论，但但不得超超过2周。二、讨论由由科主任任主持，医医、护及及有关人人员参加加，如遇遇疑难问问题，可可请医务务科派人人参加。三、主要讨讨论内容容：诊断断是否正正确、有有无延误误诊断或或漏诊；检查及及治疗是是否及时时和适当当；死亡亡原因或或性质；从中应应吸取的的经验教教训和今今后工作作中应注注意的问问题。四、死亡讨讨论应记记入病历历，留档档备案。7、危重病病人抢救救制度一、抢救工工作应由由经治（或或值班）医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由科科主任或或院领导导参加组组织，所所有参加加抢救人人员要听听指挥，严严肃认真真，分工工协作。二、抢救工工作中遇

30、遇有诊断断、治疗疗、技术术操作等等方面的的困难时时，应及及时请示示，迅速速予以解解决。如如需会诊诊者，应应本着先先科内、后后科外的的原则，及及时组织织会诊，院院内大会会诊应报报医务科科协助组组织，各各类医务务人员接接到急会会诊后应应随请随随到。一一切抢救救工作要要作好记记录，要要求准确确、清晰晰、扼要要、完整整、并准准确记录录执行时时间。三、医护人人员要密密切合作作，医师师的口头头医嘱护护士须复复述一遍遍，无误误后方可可执行。四、各种急急救药物物的安瓿瓿、输血血空袋等等用后要要集中放放在一起起，以便便查对。五、抢救物物品使用用后要及及时归还还原处，清清理补充充，并保保持整齐齐清洁。六、新入院院

31、或突变变的危重重病人，应应及时电电话通知知医务科科或总值值班，并并填写病病危通知知单一式式三份，分分别交病病人家属属和医务务科，另另外一份份贴在病病历上。七、危重病病人抢救救结果，应应电话报报告医务务科和科科主任。8、医疗查查对制度度一、临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射、处处置后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效

32、期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精精神药品品时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动，裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血前，需需经两人人查对无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、手术室室病人查查对制度度（1）接病病员时，要要查对科科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术术前用药药等情况况。（2）手术术人员手手术前在在次核对对科别、住住院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。

33、（3）有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。（4）凡体体腔或深深部组织织手术，要要在缝合合前由器器械护士士和巡回回护士严严格核对对大纱垫垫、纱布布、纱卷卷、器械械数目是是否与术术前数目目相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。三、药房查查对制度度（1）配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。（2）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）发药药时，实实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、

34、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安安瓿针剂剂有无裂裂痕、各各种标志志是否清清楚、是是否超过过有效期期；查对姓姓名、年年龄；交代用用法及注注意事项项。四、输血科科查对制制度（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、血血型、交交叉试验验结果、血血瓶号、采采血日期期、血液液质量。（3）发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。五、检验科科查对

35、制制度（1）采取取标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收集集标本时时，查对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对检验验项目、化化验单与与标本是是否相符符。（4）检验验后，复复核结果果。（5）发报报告，查查对科别别、病房房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对检查查项目诊诊断、姓姓名、科科别、病病房。七、针灸科科及理疗

36、疗科查对对制度（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低频频治疗时时，查对对极性、电电流量、次次数。（3）高频频治疗时时，检查查体表体体内有金金属异物物。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。八、供应室室查对制制度（1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（2）发器器械包时时，查对对名称、消消毒日期期。（3）收器器械包时时，查对对数量、质质量、清清洁处理理情况。九、特检科科室（心心电图、脑脑电图、超超声波）查查对制度度（1）检查查时，查查对科别别、床号号

37、、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时，复复核科别别、病房房、住院院号、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查项目目、结果果。其他科室应应根据上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查对制制度。9、病历书书写制度度一、病历书书写的一一般要求求：（一）病历历记录一一律用钢钢笔（蓝蓝或黑墨墨水）或或中性笔笔书写，力力求字迹迹清楚、用用字规范范、词名名通顺、标标点正确确、书面面整洁。如如有药物物过敏，须须用红笔笔标明。病病历不得得涂改、补补填、剪剪贴、医医生应签签全名。（二）各种种症状、体体征均须须应用医医学术语语，不

38、得得使用俗俗语。（三）病历历一律用用中文书书写，疾疾病名称称或个别别名词尚尚无恰当当译名者者，可写写外文原原名。药药物名称称可应用用中文、英英文或拉拉丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。（四）简化化字应按按国务院院公布的的“简化字字总表”的规定定书写。（五）度量量衡单位位均用法法定计量量单位，书书写时一一律采用用国际符符号。（六）日期期和时间间写作举举例20011.11.15 16:30。（七）病历历的每页页均应填填写病人人姓名、住住院号和和页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。（八）中医医病历应应按照卫卫生部中中医司的的统一

39、规规定书写写，要突突出中医医特色。 二、门诊病历书写要求：（一）要简简明扼要要，患者者的姓名名、性别别、生日日（年龄龄）、职职业、籍籍贯、工工作单位位或住址址。主诉诉、现病病史、既既往史、各各种阳性性体征和和阴性体体征、诊诊断或印印象及治治疗处理理意见等等均需记记载于病病历上，由由医师签签全名。（二）初诊诊必须系系统检查查体格，时时隔三个个月以上上复诊，应应作全面面体检，病病情如有有变化可可随时进进行全面面检查并并记录。（三）重要要检查化化验结果果应记入入病历。（四）每次次诊疗完完毕作出出印象诊诊断，如如与过去去诊断相相同亦应应写上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或

40、全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。（五）病历历副页及及各种化化验单，检检查单上上的姓名名、年龄龄、性别别、日期期及诊断断用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。（六）根据据病情给给病人开开诊断证证明书，病病历上要要记载主主要内容容，医师师签全名名，未经经诊治病病人，医医师不得得开诊断断书。（七）门诊诊患者需需住院检检查治疗疗时，由由医师签签写住院院证，并并在病历历上写明明住院的的原因和和初步诊诊断，记记录力求求详尽。（八）门诊诊医师对对转诊患患者应负负责填写写转诊病病历摘要要。三、急诊病病历书写写要求：原则上与门门诊病历历相同

41、，但但应突出出以下几几点：（一）应记记录就诊诊时间和和每项诊诊疗处理理时间，记记录时详详至时、分分。（二）必须须记录体体温、脉脉搏、呼呼吸和血血压等有有关生命命指征。（三）危重重疑难的的病历应应体现首首诊负责责制，应应记录有有关专业业医师的的会诊或或转接等等内容。（四）对需需要即刻刻抢救的的病人，应应先抢救救后补写写病历，或或边抢救救边观察察记录，以以不延误误抢救为为前提。四、住院病病历（完完整病历历）书写写要求：（一）住院院病历由由实习医医师、试试用期住住院医师师或无处处方权的的进修医医师书写写。（二）对新新入院患患者必须须写一份份住院病病历，内内容包括括姓名、性性别、年年龄、职职业、籍籍贯

42、、工工作单位位、住址址、主诉诉、现病病史、既既往史、家家族史、个个人生活活史、月月经史、婚婚育史、体体格检查查、化验验检查、特特殊检查查、病历历小结、鉴鉴别诊断断、诊断断及治疗疗等，医医师签全全名。（三）住院院病历应应尽可能能于次晨晨上级医医师查房房前完成成，最迟迟须在病病人入院院后244小时内内完成。急急症、危危重病人人可先书书写详细细的病程程记录，待待病情允允许时再再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术术前应写写详细的的病程记记录，术术后再补补写住院院病历。接接收大批批病人或或伤员时时，住院院病历完完成时间间可由科科主任酌酌情规定定。（四）实习习医师书书写住院院病历前前的询问问病史和和

43、体格检检查，应应在住院院医师指指导下进进行。（五）住院院病历必必须由上上级医师师及时审审阅，做做必要的的修改和和补充。修修改住院院病历应应用红笔笔。修改改后，修修改者用用红笔签签名。被被修改六六处以上上者应重重新抄写写。五、入院记记录书写写要求：（一）入院院记录是是住院病病历的缩缩影。要要求原则则上与住住院病历历相同，能能反映疾疾病的全全貌，但但内容要要重点突突出，简简明扼要要。（二）入院院记录由由住院医医师或进进修医师师书写，一一般应在在病人入入院后224个时时内完成成。（三）对既既往史及及系统回回顾、个个人史、婚婚姻史、月月经、生生育史、家家族史及及体格检检查中与与本病无无关的资资料可适适

44、当简化化，但与与诊断及及鉴别诊诊断有关关的阳性性及阴性性资料必必须具备备。六、再次入入院病历历和再次次入院记记录的书书写要求求：（一）因旧旧病复发发而再次次住院的的病人，由由实习医医师、试试用期住住院医师师和无处处方权的的进修医医师书写写再次入入院病历历，住院院医师书书写再次次入院记记录。（二）因新新发疾病病而再次次住院，不不能写再再次入院院病历和和记录，应应按住院院病历和和入院记记录的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。（三）书写写再次入入院记录录时，应应将过去去病历摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情与与治疗经经过，详详细记录录于病历历中。对对既往史

45、史、家族族史等可可从略但如有有新情况况，应加加以补充充。（四）病人人再次入入院后，医医师应去去病案室室将上次次入院记记录调出出，并置置于再次次入院记记录之后后。（五）再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写内内容及格格式同住住院病历历和入院院记录。七、病历中中其它记记录的书书写要求求：（一）病程程记录：普通病病人入院院后的首首次病程程记录在在入院后后6小时时内完成成，由住住院医师师或值班班医师完完成，应应包括主主要临床床症状和和体征，实实验室检检查，诊诊断和诊诊断依据据，初步步诊疗计计划，重重危病人人观察病病情变化化的注意意事项。病病程记录录应包括括病情变变化（症症状、体体征）、上上级医师师和科室室内对病病情的分分析及诊诊疗意见见，实验验室检查查和特殊殊检查结结果的分分析和判判断，特特殊治疗疗的效果果及反应应，重要要医嘱的的更改及及理由，各各种会诊诊意见，对对原诊断断的修改改和新诊诊断确立立的依据据。病程程记录由由经治医医师记录录，一般般病人每每l2天记录录一次，慢慢性患者者可3天记录录一次，重重危病人人或病情情突然恶恶化者应应随时记记录。（二）手术术患者的的术前准准