宁波市用血制度.doc

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1、宁波市医疗质量管理核心制度（试行）宁波市卫生局二一年二月三、输血查对制度（一）抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号及原始血型。2.抽血（交叉）时要有两名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5.抽血时对化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。（二）输血查对制

2、度1.输血前病人查对：须有两名医护人员核对病历与交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量、核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对：检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号、询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲

3、洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉滴注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、献血编号、献血者姓名、产品号、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。临床用血管理制度为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等规定，结合医院实际情况，制定本制度。一、医院成立临床输血管理委员会，由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组成，每

4、年至少召开二次临床输血管理委员会会议。其主要职责：（1）贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；（2）制定医院临床用血的规范和制度，逐步实现输血全过程质量管理；（3）开展临床合理用血、科学用血的培训和教育，指导临床正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，保障医疗安全和患者健康；（4）加强临床用血管理，协调处理医院临床用血工作的重大问题。二、医院设立输血科（血库），在医院及临床输血管理委员会的领导下开展工作，负责临床用血管理的具体业务。其主要职责：（1）血液收发和交叉配血职能；（2）临床用血计划的申报；（3）配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；（4）负责临床用血的技术

5、指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范；（5）参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。四、医院加强临床医师输血知识的教育培训，促进医院规范、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，依照医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范要求严格掌握输血适应证，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”； 医院应积极推行成分输血，成分输血比例应达到卫生部规定的要求。五、临床医师应严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，做到规范用血、合理用血，节约用血

6、和安全输血；输血申请由经治医师填写输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应证，上级医师核准签字，交输血科（血库）备血；具体详见临床输血申请及会诊制度。 六、临床用血前，经治医师应根据临床输血技术规范要求对患者进行输血相关传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。七、用血科室应积极开展自体输血工作，经治医师动员具备实施自体输血适应证的患者施行自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血。术前自身贮血由输血科（血

7、库）负责采血和贮血，经治医师应做好血液采集和输血过程的医疗监护；对供自体输血用的血液及成分（骨髓和外周血干细胞），暂时不用的，必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”，并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、采集日期、使用日期等；手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；开展自体输血应由医患双方共同签署自体输血治疗同意书；医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。八、医院制定输血科（血库）发展规划，加强对输血科（血库）内部质量的管理；建立健全输血科（血库）各项规章制度和检测项目标准操作程序，并确保制度及操作规程的落实。九、

8、医院建立血液冷链管理制度，实施血液贮存、运输管理程序，建立血液运输温度芯片监控系统，保证血液温度从采供血机构发出至医疗机构整个运输过程处于全程监控中，并逐步建立和完善血液冷链设备的温度监控系统。十、临床用血由医护人员持取血单（可携带住院病历或能够确认核对患者身份的单据）及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、供血者血型、血液有效期、血液的外观以及配血试验结果等各项内容，核对准确无误后，双方共同签字方可发血；发血时，各种不同血液制品应分别放置，输血科（血库）不得为未按规定审批的用血发放血液。十一、取回的血液应尽快输用，不得自行贮血。临床科室医护

9、人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两名医护人员床旁核对无误签字后，方可进行输血；输血护理记录应包括每袋血液输注开始、结束的时间、输血15分钟及输注过程中有无输血反应等情况；如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。十二、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并及时将血袋送回输血科（血库）在2-6冰箱内至少保存24小时。十三、医院建立临床急救用血制度，在医院临床输血管理委员会领导下，统一调度，确保临床的急救用血。（1）急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后按规定补办各项用血手续；（2）输血科（血库）应积极支持和配合，确保

10、血液供应，要有24小时为临床提供血液的应急能力；（3）与供血机构保持动态联系，掌握血液的储备情况，以便统一调度；（4）在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；（5）积极开展和应用临床输血新技术与自体输血，保障急救用血。十四、医院建立门诊输血的管理制度和规范化操作流程。对门诊输血患者，医院必须为患者建立门诊输血留观病历，并由医院病案档案室保存。十五、医院建立临床用血管理考核制度，每月由医务科负责组织对临床科室用血情况的考核，并纳入病历质量考核；考核结果作为评价医生个人工作业绩的重要内容。对没有遵照临床用血管理制度及操作规程执行，或在临床输血过程中由于医务人员过失，造

11、成不良后果的，由医院依据相关规定进行处理。十六、医院做好输血医学文书的存档保管工作，输血科（血库）对输血申请单、输血反应回报单以及血液出入库、核对、领发的登记资料需保存十年；其他临床用血的医学文书资料随病历保存。输血科（血库）质量管理制度 一、输血科（血库）是在医院临床输血管理委员会领导下直接实施医院输血管理、监督、检测的临床科室，全面负责血液质量管理工作。二、建立健全输血科（血库）各项工作制度：（1）各级各类工作人员岗位职责；（2）输血不良反应登记和报告制度；（3）样品登记、各种记录管理和保存制度；（4）血液储存、运输、发放制度；（5）实验室生物安全防护，职业暴露应急制度；（6）差错登记、报

12、告和处理制度；（7）污物处理制度；（8）血液报废制度；（9）仪器、设备使用、管理、保养制度；（10）检验报告结果保密制度；（11）血液及血液成分登记、记录管理和保存制度；（12）工作环节查对、交接班制度；（13）消毒制度；（14）工作人员健康档案及备案制度等。 三、输血科(血库)建立完整的实验和仪器标准操作规程：（1）血液入库、贮存、发放规程；（2）血样采集和送检规程；（3）临床输血检测操作规程；（4）仪器使用操作规程；（5）输血不良反应处理操作规程；（6）应急预案；等。四、输血科（血库）工作人员应树立高度的血液质量管理和输血安全意识，加强业务技能，认真贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技

13、术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）以及医院制定的临床用血管理制度和输血科标准操作程序开展工作，保证用血安全。五、输血科（血库）有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成分的咨询意见或建议，参与指导和协助临床输血和对输血反应的处理。六、医院统一使用卫生行政部门指定血站供应的血液及血液成分制品；对血站供应的血液做好核查工作；核查内容如下：（1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件；（8）血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要

14、求应拒领拒收。七、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，所备各型血液及血液制品，应有明显标志；定期检查储存血液的质量，发现问题应及时处理。八、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运输血液，严格遵守宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范要求；血液发出后原则上不得退回。九、在接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整，号码是否一致。必须保证标本准确可靠，对不符合要求的标本应通知

15、病房重新留取，留样标本应在2-6冰箱保存7天以上备查。十、严格遵守操作规程，配血时,必须检测ABO血型（正反定型）、Rh（D）血型和抗体筛选试验；交叉配血除盐水法外应加做酶法、聚凝胺法、微柱凝胶法或抗人球法等其中一种，对可疑结果应重复检查，并及时向科室负责人汇报，与临床相关科室保持密切联系。十一、每日检查冰箱温度，同时观察血液质量，严格按照血液有效期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理，避免血液过期。十二、加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm

16、）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。十三、患者输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现输血后感染相关疾病及较严重的输血反应要追踪查因，及时与供血机构联系，做好协调处理事项。十四、交接班工作有记录；每天下班前，检查室内用电情况，冰箱、冰柜等是否正常；贮血冰箱内严禁存放其他物品。十五、加强输血科（血库）仪器管理，熟悉各种仪器性能，严格遵守操作规程，每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常，并做好登记使用记录；定期检查及校正各种仪器，做好维护和计量工作。十六、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，符

17、合要求才能用于试验；将室内质控、室间质评作为科室常规化、制度化的质量保证体制。十七、主动深入临床科室，分析临床各科的用血情况，对临床用血进行动态观察，加强输血质量的管理，保证临床用血的安全。临床输血申请及会诊制度 为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定，结合医院实际情况，特制定临床输血申请及会诊制度。一、输血申请（一）申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；电话、口头备血无效。经治医师给患者输血，应符合输血指征。（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家

18、属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字；输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。（三）为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定，经治医师对需要输血的患者应填写用血通知单，嘱患者或其家属办理用血手续。（四）部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞、辐照血）必须提前与输血科（血库）预约，以便输血科（血库）能与血站及早预约、分离、洗涤、分装。（五）输血科（血库）人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，及时做好血

19、液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能满足临床应及时与申请医师联系，共同协商解决。（六）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。（七）输血科（血库）应严格核查相关手续，对合格者给予用血，不合格者退回；临床领取用血时，务必认真查对，一经出库原则上不能退回。（八）以上未尽事宜，以卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范规定为准。二、输血会诊与审核（一）输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要

20、举措。（二）临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科（血库），由输血科（血库）医师会诊。（三）输血科（血库）医师进行输血会诊时，内容应包括患者是否具有输血适应证，并明确输血成分、用血量及输血时间和输血注意事项等，并提出处理意见。对确需输血的由会诊医师签字同意，并由输血科（血库）主任审核后报医务科批准（急诊用血除外）方可用血，对不符合输血规定的，应提出必要的建议，并指导临床科学、合理、规范用血；急诊用血按绿色通道执行，事后2个工作日内按规定补办手续。（四）对经输血会诊审核同意的，输血科（血库）应尽最大限度保障血液供应。

21、（五）输血会诊单随病历保存。 医 院输 血 治 疗 同 意 书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院（门诊）号： 输血目的： 输血史：有/无 孕 产 输血成分：红细胞悬液；新鲜冰冻血浆；普通冰冻血浆；血小板；冷沉淀；临床诊断： 。输血前检查：ALT： U/L；HBsAg： 性；Anti-HBs： 性；HBeAg： 性；Anti-HBe： 性；Anti-HBc： 性；Anti-HCV： 性；Anti-HIV1/2： 性；梅毒： 性。 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。虽然我院使用

22、的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于受当前科技水平的限制，输血治疗仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1过敏反应 2发热反应 3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4感染艾滋病、梅毒 5感染疟疾 6巨细胞病毒或EB病毒感染 7溶血反应 8输血引起的其他疾病本输血治疗同意书在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要，给予患者输注其他血液成分。若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签字。写明： 。受血者（家属/监护人）签字： ， 年

23、 月 日 时 分医 师 签 字： ， 年 月 日 时 分备注： 医 院自体输血治疗同意书姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院（门诊）号： 临床诊断： 拟施手术： 自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血种种弊端的目的。现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一，也是抢救危重患者生命的有效手段。其优点包括：1可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；2可避免同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性反应等，也可避免同种异体输血引起的差错事故；3可避免输入供

24、者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病的发生；4反复采血可刺激红细胞再生，使患者术后造血速度比术前加快。目前，临床可开展的自体输血方式主要包括回收式、稀释式、贮存式、成分式四种。回收式指采用血液回收设备处理患者的失血，然后再回输给患者本人；稀释式指在手术前对患者适量采血，而使患者的血液处于适度稀释状态，所采的血液于术中或术后回输给患者；贮存式指选择符合条件的择期手术患者，于术前若干日内定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时回输给患者；成分式指根据患者病情及手术需要于术前将患者的血液成分分离，并在术中不同时段按需分别回输相应的自体血液成分，以达到一血多用、提高疗效的目的。上述四种方式都有其相应

25、的适应证、禁忌证及各种不良反应，如出血倾向、微栓塞、空气栓塞等；另外，在自体输血施行过程中也可能因疾病本身或现有医疗技术限制而出现相关的并发症及意外风险。我院医师已对患者的健康状况、病情及手术需要进行了细致的分析和评估，认为患者具备实施自体输血的适应证，并已将实施方案及利弊等相关事宜告知患方。在具体实施过程中，我院医师将严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。在您及家属或监护人已详细了解自体输血治疗的相关情况后，若同意接受以下打“”方式的自体输血治疗，请在下面签字。 拟施行自体输血方式：1、回收式 2、稀释式 3、贮存式 4、成分式患方（家属/监护人）签字： ， 年 月 日 时医 师 签 字： ， 年 月 日 时备注：（八）输血治疗前谈话输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。（九）自体输血治疗告知自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方同意并签字后，方可输血。