最新心血管常用药物系列之阿司匹林PPT课件.ppt

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1、心血管常用药物系列之阿司心血管常用药物系列之阿司匹林匹林1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法触目惊心的数字每每1515秒钟秒钟就有一位中国人被心就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命脑血管疾病夺去生命每每2222秒钟秒钟就有一位中国就有一位中国人因此失去工作能力人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状

2、 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法一 级 预 防 ！健康饮食体育锻炼戒烟控制血压、血糖、血脂药物：包括阿司匹林22,07122,071名名名名男性医师男性医师男性医师男性医师既往无心既往无心既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、卒中、卒中、TIATIA病史病史病史病史随随随随机机机机化化化化分分分分组组组组0 随访期随访期 60.2月月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037;325mg/次次,1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,0

3、34;1次次/隔日隔日一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS)试验药物包装试验药物包装阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians Health Study N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死 66666666P6565岁的健康女性岁的健康女性 N Engl J Med 2005,352:1295N Engl J Med 2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26%(p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34%34%(p

4、=0.04)(p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30%(p=0.05)30%(p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林安全性良好 Womens Health Study%N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NS患患者者比比率率P=NS%患患者者比比率率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用Hayden M,et al.Ann Intern Med 2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；P

5、HS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验试验治疗药物治疗药物治疗时间（年）治疗时间（年）每每10001000例患者每年避例患者每年避免的事件数免的事件数BMDBMD阿司匹林阿司匹林5.85.80.40.4PHSPHS阿司匹林阿司匹林5 51.91.9TPTTPT阿司匹林阿司匹林6.86.82.72.7HOTHOT阿司匹林阿司匹林3.83.81.31.3PPPPPP阿司匹林阿司匹林3.63.61.01.0一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷PC

6、I阿司匹林阿司匹林+GP，阿司匹，阿司匹林林+氯吡格雷氯吡格雷+GPPAD西洛他唑（缓解症状）西洛他唑（缓解症状）脑卒中脑卒中/TIA阿司匹林阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药二级预防不稳定一级预防指南：谁应该用阿司匹林Chest.2004;126:609S-626S.小结：一级预防对象肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用对287项研究的汇总分析显示:135,000例心血管病患者抗血小板治疗组与对照组比较 77,000例不同抗血小板治疗方案的比较 抗血小板治疗使所有

7、严重血管事件的联合终点约减少1/4 阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用 (BMJ 2002;324:7186）抗栓临床试验协作组抗栓临床试验协作组 Antithrombotic TrialistsAntithrombotic Trialists Collaboration Collaboration冠心病患者预防性使用阿司匹林的效益 类型例数危险降低（%）P 值治疗组对照组急性心肌梗死1007/9658(10.4)1370/9644(14.2)30(4)0.0001心肌梗死病史1345/9984(13.5)1708/10022(17.0)25(4)0.0001不稳定心绞痛199/2

8、497(8.0)336/2534(13.3)46(7)0.0001稳定性心绞痛144/1448(9.9)208/1472(14.1)33(9)0.0004冠状动脉介入43/1592(2.7)89/1620(5.5)53(14)0.0002 BMJ 2002,324:71-86阿司匹林高危患者二级预防的效益任何严重血管事件减少四分之一非致死性心肌梗死减少三分之一非致死性脑卒中减少四分之一心脑血管病死亡率降低六分之一对其他原因死亡无不良影响 Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002,324:7186ACCP 7 推荐阿司匹林用于冠心病二级预防

9、对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林7575162mg(162mg(A)A)并长期使用。对于有较高并长期使用。对于有较高AMIAMI风险的稳定型冠心病，推荐风险的稳定型冠心病，推荐长期使用长期使用 对于对于STST段抬高的段抬高的AMIAMI患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口服阿司匹林服阿司匹林 对于所有无阿司匹林过敏的非对于所有无阿司匹林过敏的非STST段抬高急性冠脉综合症段抬高急性冠脉综合症（）患者，推荐立即口服阿司匹林）患者，推荐立即口服阿司匹林Chest 2004;126:179s-187s多项指南建议阿司匹林用

10、于卒中防治l l 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林 治疗160325mg/d(ACCP 7)l 发生卒中24小时给予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南）(美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)l 低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325 mg)应作为首选药物以降低卒中复发(欧洲卒中促进会）急性期抗血小板治疗阿司匹林治疗的临床证据ATC 2002IST和CAST试验1990;336:827-30.1992;19:671-7.1988;2:349-60.1988;2:349-60.对急性冠脉综合征患者的绝对效益17.16.5安慰剂安慰剂.阿司匹林阿司匹林051015

11、20病人（病人（病人（病人（%）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 2511安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林01020303.31.9安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林0123411.89.4安慰剂安慰剂阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林051015急性心梗急性心梗RISCGroup.Lancet Rouxetal.JACCISIS-2.L ancetISIS-2.L ancet心梗死亡再梗塞死亡或心梗IST和CAST试验International Stroke Trial入选19435例，48h治疗窗肝素、阿司匹林、空白对照、阿司匹林联合肝素 4 组肝素分5000u bid 和12500u bid 皮下注射两

12、个剂量组阿司匹林口服300mg/d治疗14d，3个月随访入选21106例，48h治疗窗阿司匹林（160mg/d）和安慰剂对照组，治疗4周IST+CAST的结论阿司匹林使早期卒中复发减少7 非进展性卒中导致的死亡率减少4 出血增加2，但是与安慰剂比较无差异在不明原因卒中进展方面亦无差异卒中进展和死亡减少9 死亡和残疾率减少13 1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使用率（）阿司匹林使用率（）既往有

13、心梗病既往有心梗病史者史者既往有卒中者既往有卒中者既往有缺血性心既往有缺血性心脏病脏病因心梗住院者因心梗住院者美国美国加拿大加拿大67675555494954540 017173434515168688585中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心阿司匹林使用剂量不足我国常见问题研究研究研究研究样本量样本量样本量样本量阿司匹林剂量过低的阿司匹林剂量过低的阿司匹林剂量

14、过低的阿司匹林剂量过低的患者比例（）患者比例（）患者比例（）患者比例（）研究研究研究研究1 110010065%65%研究研究研究研究2 224024063%63%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25-74mg/日 低危患者 中年人（45-64）女性 糖尿病患者 未得到心脏病专家诊治使用阿司匹林的患者特点高危患者老年人男性得到心脏病专家诊治使用率高使用率高使用率低使用率低阿司匹林应用不足原因分析对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性

15、和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）宣传阿司匹林疗效的循证医学证据 强化阿司匹林规范使用的介绍 进一步推广指南的普及 强化患者教育 阿司匹林应用不足策略应对1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林与其他药物的联合应用 7.阿司匹林的副作用及处理应对方法“抗血小板药物抵抗”用语的出现阿司匹林抵抗（Aspirin Resistance,1994）氯吡格雷抵抗（Clopidogrel Resistance,2004）肝

16、素抵抗（Heparin Resistance,2003）“阿司匹林抵抗”的定义临床阿司匹林抵抗（Clinical Aspirin Resistance）阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗（Biochemical Aspirin Resistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间；抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或 在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响 临床阿司匹林抵抗：与临床完全脱离荒谬：按照这一定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会发生心血管病事件之虞。发

17、生率：按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率75%（汇总分析显示阿司匹林减少心血管病事件20%25%）。事实：心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只 能减少、而不可能根绝心血管病事件 事实：根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0%100%“临床阿司匹林抵抗”的可能原因 患者服药依从性差阿司匹林剂量太小同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬血小板经其他途径激活血小板加速更新血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件生化阿司匹林抵抗：与临床若即若离大多数试验缺乏特异性，未针对阿司匹林的作用机制发生率变化太

18、大，令人无所适从体外进行的试验其结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关，目前并不清楚有临床使用价值的实验室指标必须具备以下特点：1.有统一公认的检测方法和评价标准2.前瞻性研究证实其与发生心血管病事件独立相关3.随机试验显示逆转异常指标能显著改善临床转归评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验，无一具备上述任一特点，因此均无肯定临床实用价值 1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林的副作用及处理应对方法 7.阿司匹林与其他药物的联合应用CHARISMA：多种危险因素亚组多种危险因素

19、亚组氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率全因死亡率心血管死亡率心血管死亡率5.43.83.92.2P=0.04P=0.01严重出血率严重出血率2.01.2P=0.07中度出中度出血率血率2.21.4P=0.08（n=3284）The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001,345:494ClopidogrelClopidogrel +ASA+ASA3 36 69 9PlaceboPlacebo +ASA+ASAMonthsofFollow-UpMonthsofFollow-Up11.4%11.4%9.3%9.3%20%20%RRRRR

20、RP 0.001P 0.001n n=12=12 5625620 01212PrimaryEndPoint:MI/Stroke/CVDeathCURECURE:BleedingEpisodesThe CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001,345:494EventMajorbleedingLife-threateningOthermajorbleedingTransfusionsof 2unitsMinorbleedingASA+Placebo(n=6303)ASA+Clopidogrel(n=6259)p value2.7%1.8%0.9%2.2

21、%2.4%3.7%2.2%1.5%2.8%5.1%0.0010.130.0020.020.001阿司匹林大出血风险：阿司匹林大出血风险：每千人每年增加每千人每年增加1.3例例*0.20.5125RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-2.08)PHSPreliminaryreportoftheStrokePreventioninAtrialFibrillati

22、onStudy/StrokePreventioninAtrialFibrillationStudySwedishAspirinLow-DoseTrial(SALT)EAFT(EuropeanAtrialFibrillationTrial)StudyGroupThrombosispreventiontrial:randomisedtrialoflow-intensityoralanticoagulationwithwarfarinandlow-doseaspirinintheprimarypreventionofischaemicheartdiseaseinmenatincreasedrisk.

23、CollaborativeGroupofthePrimaryPreventionProject.HOTStudyTheSwedishAnginaPectorisAspirinTrial(SAPAT)Summary利于阿司匹林利于阿司匹林利于安慰剂利于安慰剂McQuaid KR,et al.Am J Med 2006,119:624-638*每治疗769例患者1年发生1次大出血上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟阿司匹林剂量与血小板释放反应100mg 拜阿司匹灵/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100 mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）抑制

24、血小板功能的最佳剂量抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析Serebruany VL,et al.Am J Hematol 2004,75:40-476.05.04.03.02.01.00.0阿司匹林325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IV IIb/IIIa22501口服 IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床试验、338 191例患者1.阿司匹林的作用机理 2.为什么使用阿司匹林 3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位 4.阿司匹林的应用现状 5.阿司匹林抵抗是什么 6.阿司匹林的副作用及处理应对方法 7.阿司匹林与其他药物的联合应用缺血性脑血管病阿司匹林规范应用

25、共识中华内科杂志编辑部阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识临床应用：中国专家共识中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化

26、性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 2005 中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用 中国专家共识阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识慢性稳定型心绞痛 阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d）,长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100 mg/d（75-1

27、50mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术 建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150 mg/d）长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识外周血管疾病u慢性肢体缺血患者u下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者u颈动脉狭窄患者u颈动脉内膜切除术患者糖尿病uMI、uCABG、u缺血性卒中/TIA史、u心绞痛、u周围血管病变。阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）长期应用。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识心房颤动u建议阿司匹林300mg/d

28、，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后u所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/du瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75150mg/d治疗 阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识 阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况 ST段抬高的ACSu不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。u行PCI前，阿司匹林300 mg加用氯吡格雷300mg负荷量。u支架术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）

29、加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月u若不放支架，术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。u对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。u围术期必要时加用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况非ST段抬高的ACSu不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。u阿 司 匹 林 初 始 剂 量 150-300mg/d，1-7天 后 100mg/d（75-150mg/d）长期应用。u氯吡格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用912月；u介入治疗必要时应用血小板GPb/a受体拮抗剂静滴。u对阿司匹林不耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议 中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况择期PCIu建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，u拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，u术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用；同时加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！66