医院评审PDCA案例分析教程文件.ppt

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1、医院评审医院评审PDCAPDCA案例分析案例分析内容提要内容提要PDCA来源美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为美国质量管理专家戴明博士首先提出，所以又称为“戴明环戴明环”。|它是它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，循环，不停顿地周而复始地运转不停顿地周而复始地运转 的。的。戴明和他对品质管理所做的贡献戴明和他对品质管理所做的贡献威廉.爱德华.戴明，1900年10月14日出生于美国依

2、阿华州的苏市.1921年，他从怀俄明州立大学毕业，并取得电气工程学士学位.1925年,他从科罗拉多大学获得硕士学位,1928年,又获得耶鲁大学的博士学位.这两个学位都是关于数学和数学物理学的。1950年，日本科工联合会设立了戴明奖，并且每年都在日本颁发，以奖励那些为统计理论做出突出贡献的人.背景知识背景知识背景知识背景知识PDCA的含义的含义PDCAPDCA的含义如下：的含义如下：P P（PLANPLAN）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D D（DO)-DO)-执行，实施计划；执行，实施计划；C C（CHECK)-CHECK)-检查，检

3、查计划实施的结果与目标是否一致；检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A A（ACTION)ACTION)反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个放到下一个PDCAPDCA循环里。循环里。2022/11/186戴明博士最早提出了戴明博士最早提出了PDCA循环的概念；循环的概念；PDCA循环能适用于任何一项活动；循环能适用于任何一项活动；PDCA循环是一种合乎逻辑的工作程序；循环是一种合乎逻辑的工作程序；DoP

4、lan戴明环（戴明环（PDCAPDCA）CheckAction戴明环戴明环戴明环戴明环PDCAPDCA含义含义PLAN 计划计划方针、目标的确定和活动计划的制订；方针、目标的确定和活动计划的制订；凡事均有计划而为之，谋定而后凡事均有计划而为之，谋定而后 动，则在战略上已处于先赢；动，则在战略上已处于先赢；计划前的调研计划前的调研:可行性、可可行性、可 操作性、利润回报等；操作性、利润回报等；计划的周密程度决定计划的周密程度决定 成果。成果。DO 执行执行 具体运作，实施计划的内容；具体运作，实施计划的内容；按计划做事，心中有数；按计划做事，心中有数；分工合作，共同达成目分工合作，共同达成目标。

5、标。ACTION 行动或处置行动或处置 总结检查的结果进行处理，总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定；成功的经验加以肯定；失败的教训也要总结，以免失败的教训也要总结，以免 重现。重现。没有解决的问题，应提给下一个没有解决的问题，应提给下一个PDCA 循环中去解决。循环中去解决。CHECK 检查检查 依据目标规划每个环节的指依据目标规划每个环节的指 标要求；标要求；按要求检查，检讨行动得失；按要求检查，检讨行动得失；对于不足，提出改善的规划或建对于不足，提出改善的规划或建 议。议。PDCAPDCA循环的基本特点循环的基本特点 PDCAPDCA循环的基本特点循环的基本特点PCADPDCA的内

6、涵及实质2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学3、PDCA是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效4、PDCA要求数字化，根本原因分析，有评估、追踪和考核11PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵蕴含的最重要、最本质的内涵-80%的不足归诸于的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案根本原因的方案PDCA要做的就是-找到原因、找到最佳改进方案并验证

7、其效果12医院开展医院开展PDCAPDCA的意义的意义PDCA适用于全院、全员不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各处、科室、个人等各项工作的持续改进；通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。13PDCAPDCA循环的基本特点循环的基本特点P D C A 四个阶段四个阶段直方图、控制图、因果图、排列图、关系图、分层法直方图、控制图、因果图、排列图、关系图、分层法 、统计分析表、统计分析表 七种工具七种工具 分析现状，发现问题；执行，按措施计划的要求去做；分析质量问题中各种影响因素；检查，执行结果与目标进行对比；分析影响质量问题的主要原因；标准化，总结经验，制定标准；

8、针对主要原因，采取解决的措施；把没有解决或新出现的问题转入 下一个PDCA循环中去解决。八个步骤八个步骤WHYWHYWHATWHATWHEREWHEREWHOWHOWHENWHENHOWHOWH1 1W5PDCAPDCA循环的基本特点循环的基本特点 检查，执行结果与目标进行对比；检查，执行结果与目标进行对比；标准化，总结经验，制定标准；标准化，总结经验，制定标准；把没有解决或新出现的问题转入下一个把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。分析现状，发现问题；分析现状，发现问题；分析影响质量问题的主要原因；分析影响质量问题的主要原因；分析质量问题中各种影响因素

9、；分析质量问题中各种影响因素；针对主要原因，采取解决的措施；针对主要原因，采取解决的措施；八个步骤八个步骤 执行，按措施计划的要求去做；执行，按措施计划的要求去做；5W1H工作方法工作方法任任务务是什么？目是什么？目标标是什么？是什么？要求什么要求什么时间时间完成？各完成？各阶阶段的段的时间时间要求要求由由谁谁主要主要负责负责？参与者有？参与者有谁谁？为为什么要做什么要做这项这项工作？工作？工作的地点在哪？工作的地点在哪？任任务务怎么怎么执执行？需要采取哪些措施？行？需要采取哪些措施？WHENWHENwhywhyWHOWHOWHEREWHEREHOWHOWWHATWHAT5W1H工作方法是什么

10、工作方法是什么5W1H5W1H定律定律流程流程原理原理工具工具二二二二二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012版）版）实施细则框架与特点实施细则框架与特点11/18/202212第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章 监测统计指标监测统计指标11/18/2022主要内容主要内容共共7章69节357条条 标准与监测指标标准与监测指标第第1至第至第6

11、章章63节节321条条583款款标准，标准，用于医院自我评价用于医院自我评价与与改进，并作为改进，并作为对二级综合医院实地评审对二级综合医院实地评审第七章共第七章共6节节36条条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价量与安全指标的监测与评审后的追踪评价名称节条款核心条款第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333新一轮等级

12、医院评审工作的特点新一轮等级医院评审工作的特点指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理运用运用PDCA管理工具管理工具11/18/2022评审方式的转变 原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCAPDCA（P P即即PLANPLAN，D D即即DODO，C C即即CHECKCHECK，A A即即ACTIONACTION）的原理，为每条标）的原理，为每条标准执行力分为准执行力分为“A A档，优秀档，优秀”、“B B档，良好档，良好”、“C C档，合档，合格格”、“D D档，不

13、合格档，不合格”“E档，不适用档，不适用”五五档，保持了标档，保持了标准条款之间的公平性。准条款之间的公平性。评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式”D 不合格 E 不适用 B良好PDCA循环 等级评审遵循的原理等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目 达标率达标率90%完全达到完全达到 有持续改进且成效良好有持续改进且成效良好 做到做到PDCA 达标率达标率80%一般水平以上一般水平以上 有监管有结果有监管有结果 做到做到PDC 达标率达标率60%一般水平一般水平 有机制且能有效执行有机制且能有效执行 仅做

14、到仅做到PD 达标率达标率60%一般水平以下一般水平以下,仅有制度仅有制度或规章或流程或规章或流程,未执行未执行仅仅P或全无或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%三、常用质量管理方法三、常用质量管理方法及工具及工具质量管理方法之质量管理方法之-PDCA

15、-CQI质量持续改进（质量持续改进（CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT，CQI）CQI采用采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；：发现问题；O：成立：成立CQI小组；小组；C：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分：问题的根本原因分析；析；S：选择流程改进的方案）来立项，：选择流程改进的方案）来立项，利用利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新创新F-发现问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规

16、范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理“F”阶段阶段 发现问题发现问题FIND A PROCESS TO IMPROVE 选择有待改进的问题选择有待改进的问题高风险、高频率、易出问题高风险、高频率、易出问题确定确定CQI是解决该问题的最佳途径是解决该问题的最佳途径定义问题的范畴定义问题的范畴领导层指定的重要领域领导层指定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用年医院改进目标：降低门诊病人均次费用内内/外部顾客的抱怨外部顾客的抱怨 “

17、CT预约排队时间太长了！预约排队时间太长了！”不良事件或近似错误不良事件或近似错误 严重不良事件严重不良事件监控指标的不良趋势监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 “O”阶段阶段 成立成立CQI小组小组ORGANIZE A TEAM THAT KNOWS THE PROCESS确定确定CQI小组组长小组组长从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标 610人人CQI小组是临时性组织小组是临时性组织“C”阶段阶段 明确现行流程和规范；查找

18、最新知识和有用的信息明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息 CLARIFY THE CURRENT KNOWLEDGE OF THE PROCESS 画出流程图画出流程图识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息环境等信息找出关键质量特性（找出关键质量特性（KQC,KEY QUALITY CHARACTERISTICS）建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据“U”阶段阶段 问题的根本原因分析问题的根本原因分析UNDERSTAND THE CAUSES OF PROCESS VARIATION 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分

19、析数据使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距“S”阶段阶段 选择流程改进的方案选择流程改进的方案SELECT THE PROCESS IMPROVEMENT运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行一些措施可能需要获得批准后才能执行方案1方案2方案3方案4关键问题“P”阶段阶段 计划阶段计

20、划阶段PLAN THE IMPROVEMENT AND CONTINUED DATA COLLECTION制定行动计划和资料收集与分析计划，制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：明确：谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施过程如何控制实施多长时间实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集数据如何收集“D”阶段阶段 实施阶段实施阶段DO THE IMPROVEMENT,DATA COLLECTION,AND ANALYSIS实施改进措施收集数据“C”阶段阶段 检查阶段检查阶段CHECK AND STUDY THE RESU

21、LTS检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别得出结论得出结论保持对流程的改变保持对流程的改变放弃改变放弃改变进一步研究后定论进一步研究后定论“A”阶段阶段 处理阶段处理阶段ACT TO HOLD THE GAIN AND TO CONTINUE TO IMPROVE PROCESSp计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的 p执行（执行（D）是做你所写的）是做你所写的 p检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 p处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制循

22、环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体形成质量管理的良性循环体系系,可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。质量管理方法之质量管理方法之-头脑风暴法头脑风暴法u采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围采取会议方式，利用集体思考，引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注意事项：性思考的方法。注意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时

23、内小时内明确会议议题和目的明确会议议题和目的 准备必要用具，如白板准备必要用具，如白板依次发言，所有人参与，且地位平等依次发言，所有人参与，且地位平等畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确畅所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确鼓励奔放无羁的创意思维鼓励奔放无羁的创意思维结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳头脑风暴法要点禁止批评自由畅谈延迟评判成功要点追求数量-不受任何限制，大胆地想象-尽可能标新立异与众不同-绝对禁止批评-尽可能多地获得设想，是它的首要任务-当场不对任何设想做出评价，既不否定，也不肯定-一切评价和判断都须延迟到会议之后

24、质量管理工具质量管理工具 1、鱼骨图、鱼骨图是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的工具，又叫因果图。叫因果图。是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图“风暴风暴”结束之后，按照结束之后，按照“人员、机器、方法、材料、环境人员、机器、方法、材料、环境”五类，对五类，对“风暴风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。绘制鱼骨图。结构结构 1.结果（问题或特性）

25、放在鱼头位置。结果（问题或特性）放在鱼头位置。2.原因原因，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字描述。3.鱼鱼刺刺，表表示示结结果果与与原原因因之之间间的的关关系系，以以及及原原因因与与原原因因之之间间关关系系的的箭箭线，箭头指向结果。线，箭头指向结果。大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（结果）影响因素（原因）质量（结果）特性大原因中原因小原因鱼刺图（形如鱼刺）石川图（石川罄发明）静脉输注液浪费原因及患者安全因素静脉输注液浪费原因及患者安全因素鱼骨图鱼骨图环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年

26、龄血液制品业务人员数量 危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房 病床相关药物鱼骨图安全教育 操作常规 规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人 身份 沟通 手卫生管理人员各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。整理问题型（二）鱼骨图的三种类型、基本结构鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。原因型（二）鱼骨图的三种类型、基本结构产品问题对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。（二）鱼骨图的三种类型、基本结构（三）鱼骨图分析法的步骤要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。什么是什么是6M6M？测量6M方法物料机械人力环境Ma

27、npowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature（三）鱼骨图分析法的步骤决定问题的特性决定问题的特性 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特 性（三）鱼骨图分析法的步骤特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特 性主 骨要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。（三）鱼骨图分析法的步骤6M方法常规图：Measurement（三）鱼骨图分析法的步骤Cause6

28、（三）鱼骨图分析法的步骤头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。（三）鱼骨图分析法的步骤中骨、小骨、孙骨中骨、小骨、孙骨中骨事实。小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来

29、追查为什么会那样？来写。孙骨曾孙骨中骨大骨小骨（三）鱼骨图分析法的步骤深究要因深究要因考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。（三）鱼骨图分析法的步骤记入关联事项记入关联事项在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。名称 的特性要因图2012年4月19日乔峰、*制图日期及制图人2.直方图直方图u直方图的概念：对定量数据分布情况的一种图形表示，由一系列矩形（直方柱）组成。

30、u通过可以观测并研究这批数据的取值范围、集中及分散等分布情况。u直方图的绘制，是将一批数据按取值大小划分为若干组，在横坐标上将各组为底作矩形，以落入该组的数据的频数或频率为矩形的高。直方图与公差比较，反映质量情况。直方图的作图步骤直方图的作图步骤v1.收集数据。不应少于50个数据。v2.找出数据中的最大值Xmax和最小值Xminv3.计算极差R=XmaxXmin v4.确定组数K；v5.计算组距H=R/Kv6.确定组界;第一组下界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/2v7.计算各组中心值Xi;X1=-3v8.计算频数fi，整理频数分布表v9.画直方图标准型标准型是大量连续型数据的理想分布3.

31、排列图（排列图（柏拉图柏拉图）概念排列图又称主次因素分析图或帕累托图（PARETO）。由两个纵坐标、一个横坐标、几个直方块和一条折线所构成 累计百分比将影响因素分成A、B、C三类 080%为A类因素，主要因素；80%90%为B类因素，次要因素；90%100%为C类因素，一般因素。排列图又叫帕累托(柏拉)图（PARETO DIAGRAM）,其原理是意大利经济学家帕累托在分析社会财富分布状况时得到的“关键的少数和次要的多数”的结论。20%人占有人占有80%的的财富财富排列图的绘制步骤：利用头脑风暴法，选择问题的原因，整理有关数据；将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计

32、频率）；以左侧纵坐标为频数，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。找出主要因素。按累计百分比将影响因素分为三类。柏拉图制作柏拉图制作建立数据表建立数据表打开一个打开一个EXCEL文档，建立数据统计表文档，建立数据统计表选择缺陷项目、缺陷选择缺陷项目、缺陷数和累计百分比数和累计百分比选择选择“插入插入”，创建，创建一个柱状图一个柱状图创建一个柱状图创建一个柱状图选择累计比图形，右选择累计比图形，右键选择键选择“更改系列图更改系列图表类型表类型”选择选择“XYXY（散点图）（散点图）”，选择，选择“带平滑线带平滑线和数据标记的散点图和数据标记的散点图”，点

33、击确定，点击确定选择图表上方的选择图表上方的“次坐标次坐标水平轴水平轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”在在“坐标轴选项坐标轴选项”中将最中将最小值固定为小值固定为“0.00.0”，最，最大值固定为需要的数值，大值固定为需要的数值，再将再将“坐标轴标签坐标轴标签”改为改为“无无”后点击关闭后点击关闭选择图表右方的选择图表右方的“次坐标次坐标垂直轴垂直轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”在在“坐标轴选项坐标轴选项”中将最中将最小值固定为小值固定为“0.00.0”，最，最大值固定为大值固定为“1.01.0”在在“设置坐标轴格式设置坐标轴格式”中中的的

34、“数字数字”中，点击数字中，点击数字类别为类别为“百分比百分比”，点击，点击关闭关闭选择图表左方的选择图表左方的“垂直轴垂直轴”，按右键选择，按右键选择“设置坐设置坐标轴格式标轴格式”选择选择“坐标轴选项坐标轴选项”，将，将最小值固定为最小值固定为“0.00.0”，将最大值固定为将最大值固定为“136136”左键点击柱状图，再点击左键点击柱状图，再点击右键，选择右键，选择“设置数据系设置数据系列格式列格式”在在“系列选项系列选项”中分类间中分类间距设置为距设置为“无间距无间距”，百，百分比为分比为“0 0”删除图表右侧的图例删除图表右侧的图例添加数据标签：选择柱状添加数据标签：选择柱状图，按右

35、键选择添加数据图，按右键选择添加数据标签标签左键选择柱状图，按右键左键选择柱状图，按右键选择选择“设置数据标签格式设置数据标签格式”，在标签位置中随意选，在标签位置中随意选择择同理设置曲线的数据同理设置曲线的数据余同柏拉图余同柏拉图“一一”，根据需，根据需要设置自己喜要设置自己喜欢的格式和样欢的格式和样式式4.控制图控制图u控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。抢救成功率抢救成功率85%控制图原理过程处于统计控制状态时（也即受控状态），事物总体的质量特性数据的分布一般服从正态分布，即XN(X，2)（注：是指过程均值；是指过程标准差）。

36、质量特性值落在X3范围内概率约为99.73%，落在X3以外的概离只有0.27%，因此可用X3作为上下控制界限，以质量特性数据是否超越这一上、下界限以及数据的排列情况来判断过程是否处于受控状态。或计中心线为UL，上控制限为UCL，下控制线为LCL，则有：控制图的基本形式如下图示（图11）：（1）UL=X（2）UCL=X3（3）LCL=X3 （图11）控制图应用控制图应用u应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起到预防的作用。u如果控制图显示明显异常，表明异常情况已经发生，一定要贯彻落实“查出异因，采取措施，保证

37、消除，不再出现，纳人标准”的管理原则，尽快消除异常因素，使它不再出现，从而起到预防的作用。4.调查表调查表调调查查表表又又称称检检查查表表、数数据据采采集集表表。它它是是用用来来系系统统地地收收集集资资料料和和积积累累数数据据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。确定事实并对数据进行粗略整理和分析的统计图表。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供资料。调查表应用程序调查表应用程序 1.明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”、“数据由谁来收集”2.设计一个清楚完整、易于使

38、用的表格，包括项目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据汇总、备注或其他必要的信息。调查表应用程序调查表应用程序3.对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计每一类别发生次数记录。4.利用排列图、直方图等总结、处理调查表中 的数据。月份月份胃管胃管气管插气管插管管引流管引流管其它其它总计总计Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May204172012年某医院意外拔管数据收集表5.甘特图甘特图以图示的方法通过活动列表和时间刻度形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间。是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺

39、序与持续时间。6.趋势图趋势图用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产生各项资料相对变化的情形。化的情形。6.标杆分析法标杆分析法是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质量改进机会的方法。某病种平均住院日7.散点图散点图又称散布图，用来分析一变量决定另一变量的关系及两变量之间的相互关系。变量 1变量 2作用v确认两个变量是否相关。v变更之间关系的性质是什么?Upper control limitAverageLower control limitO

40、ut of controlTimeUnit控制图控制图用于数据采集及分析的工具用于数据采集及分析的工具DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March 2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTS IN FINAL ASSEMBLY检查表检查表Ranking of problems(number of events)Frequency(defects/week)排列图排列图PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通用于数据采集及分析的工具直方图直方图流程图流程图DEBCGFA其它图形其它图形PDCA PDCA 步

41、步通步步通步步通步步通检查表作用作用什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因?如何将我们对问题的看法转化为事实？检查表用于活动起始时捕获事实数据.检查表由员工根据数据收集计划填写，来描述情况.缺陷MOTUWETHFR合计A3B1C5D15E18合计合计l17866542周周/March 2-6负责主管：负责主管：xxx最终装配工位的缺陷情况最终装配工位的缺陷情况PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通排列图描述问题的相对重要性描述问题的相对重要性各类问题的排列各类问题的排列(事件的数目事件的数目)频数(缺陷/周)缺陷各类问题的排列各类问题的排列(成本成本)返工成本

42、/周,以美元计缺陷作用作用问题的各个部分的相对重要性如何?问题解决的出发点应该是什么?我们应该将注意力放在什么地方?PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通控制图控制图 了解在一个工序中的变异情况了解在一个工序中的变异情况作用作用在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态?在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候则需使过程保持相应的稳定状态?在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进?上控限上控限中心线中心线 下控限下控限超出控制界限超出控制界限时间时间单位单位控制图偶波 Vs.异波PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通直方图

43、直方图描写质量特性数据的分布状态描写质量特性数据的分布状态作用某个具体影响出现的频率是多少?分布的形状如何是正态分布还是某些其它统计分布?超出规格的频率是多少?考察工序能力，估算生产过程不合格品率，了解工序能力对产品质量的保证情况。组组 距距频频 数数PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通其他图表其他图表分析和表述不同类型的数据分析和表述不同类型的数据趋势图趋势图柱状图柱状图ABCDEFG饼分图饼分图DEBCGFA作用作用随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态?均值随着时间变化了吗?结果随时间变化吗？具有周期性吗？同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生?雷达图

44、雷达图PDCA PDCA 步步通步步通步步通步步通四、四、PDCAPDCA实践案例分析实践案例分析提高、降低、缩短、促进、提升、优化提高、降低、缩短、促进、提升、优化案例（一）案例（一）危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进：问题：存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时报告并处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷。危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合

45、无误后，的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本检验危急值结果登记本上详细上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（系时间（MINMIN）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内临床科

46、室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行医务科及质控办不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。检查。危急值报告流程危急值报告流程P-PLAN分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临

47、床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。P-PLAN：分析危机值管理不到位的原因：分析危机值管理不到位的原因列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-PLAN：因果

48、图：因果图P-PLAN：柏拉图：柏拉图P-PLAN：根据所分析的原因制定整改的：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标和计划目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理加强危机值管理的落实的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0，减，减少医疗差错的发生。少医疗差错的发生。P-PLAN:计计 划划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通 解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始

49、资料的积累)P-PLAN:计计 划划2.临床医师未引起足够的重视 解决办法：质控办组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-PLAN:计计 划划3.流程存在缺陷 解决办法：设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。P-PLAN:计划书计划书时间2012.08-2012.092012.09-2012.1020

50、12.10-2012.112012.11-2012.12 P-Plan 发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程 D-Do医护培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通 C-Check 设计表单，进行危机值检查，督促工作 A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决 D-DO：执行：执行按计划书执行按计划书执行C-CHECK检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。检查，并将问题进行汇总，以便进行效果评价。医院危