住院病案首页填写与质控教案资料.ppt

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1、住院病案住院病案(bng n)(bng n)首页填写与首页填写与质控质控第一页，共75页。主要(zhyo)内容病案首页的作用及设计思想病案首页的作用及设计思想病案首页各项目定义病案首页各项目定义(dngy)(dngy)及填写及填写要求要求 病案首页质控病案首页质控第二页，共75页。目 标了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息掌握住院病案首页各项信息(xnx)(xnx)的定义和填写，尤其是疾病的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目

2、；院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。首页信息首页信息(xnx)(xnx)真实准确真实准确第三页，共75页。第一部分(b fen)病案首页的作用及设计思想 一、病案首页的作用及目前应用概况一、病案首页的作用及目前应用概况 (一一)国家卫计委国家卫计委 （二）四川省卫计委（二）四川省卫计委 （三）医院科室（三）医院科室(ksh)(ksh)个人个人 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想第四页，共75页。（一）国家卫计委

3、-病案(bng n)首页数据应用1 1、医院评审、医院评审:现场、日常现场、日常2 2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3 3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGs DRGs研究与应用研究与应用4 4、医保付费：、医保付费：DRGsDRGs付费、单病种付费付费、单病种付费5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理(gunl)(gunl)6 6、三级综合医院医疗质量管理、三级综合医院医疗质量管理(gunl)(gunl)与控制指标（与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测

4、系统医院质量监测系统(HQMS)(HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4-14-18 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、第五页，共75页。（二）四川省卫计委1 1、四川省卫生厅关于、四川省卫生厅关于(guny)(guny)印发四川省住院病案首页印发四川省住院病案首页（20112011）的通知川卫办发）的通知川卫办发20122012 6 6号号2 2、四川省卫生和计划生育委员会关于、四川省卫生和计划生育委员会关于(guny)(guny)印发四川省住院病印发四川省住院病案首页案首页(2014)(2014)

5、的通知的通知20142014年新版住院病案首页及填报说明（西医）年新版住院病案首页及填报说明（西医）.doc.doc第六页，共75页。1 1、医院评审、医院评审(pn shn)(pn shn)2 2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院住院服务绩效评价三级综合医院住院服务绩效评价3 3、省重点专科申报评审、省重点专科申报评审(pn shn)(pn shn)4 4、单病种、临床路径、单病种、临床路径5 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6 6、慢病管理、慢病管理 四川省卫计委应用(yngyng)第七页，共75页。数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三

6、级合医院报送数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且例信息是经过校验并且(bngqi)(bngqi)住院时间低于住院时间低于500500天及住院费天及住院费用高于用高于100100元的数据。元的数据。基本测评工具：按照国际疾病分类（基本测评工具：按照国际疾病分类（ICD-10ICD-10）疾病类目）疾病类目分组（分组（DRGsDRGs）的方法）的方法

7、 三级综合三级综合(zngh)(zngh)医院绩效评价方案设计医院绩效评价方案设计第八页，共75页。我市报送的病案我市报送的病案(bng n)(bng n)首页情况首页情况20152015年年2 2季度西医住院季度西医住院(zh yun)(zh yun)病案首页各地区数据病案首页各地区数据质量评分质量评分第九页，共75页。我市报送的病案我市报送的病案(bng n)(bng n)首页情况首页情况2015年2季度西医(xy)住院病案首页90分以上二级及以上医疗机构名单第十页，共75页。医院医院(yyun)(yyun)、科室管理、科室管理授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核：质（绩效考核：质

8、（RBRVSRBRVS、CMICMI等）等）+量（出院人数、量（出院人数、手术台次手术台次.).)医保付费医保付费医教研医教研.二、医院二、医院(yyun)(yyun)、科室、科室、个人个人第十一页，共75页。中国医院协会病案管理专业委员会第中国医院协会病案管理专业委员会第2323届学术年会届学术年会 主题主题(zht)-(zht)-病案信息与医院的精细化管理（病案信息与医院的精细化管理（20142014年年9 9月月 西西宁）宁）中国医院协会(xihu)病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管理专业的

9、未来-没有围墙的科室”进行高端对话。第十二页，共75页。检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方）医方、患方）医疗统计：最基础的数据来源医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量质量(zhling)(zhling)评价、分级授权、人力资源评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs .DRGs .法律书证；医疗纠纷、生死、伤残法律书证；医疗纠纷、生死、伤残.住院住院(zh yu

10、n)病案首页作用病案首页作用依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，平，医疗医疗(ylio)服务质量管理与控制，付费方式改革服务质量管理与控制，付费方式改革.第十三页，共75页。病历首页病历首页 医院医院+科室科室(ksh)+(ksh)+个人个人-名名片片 第十四页，共75页。二、病案(bng n)首页的设计思想 可及性：每一项应考虑是否易于采集。可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断（如：删除了确诊日期、诊断(zhndun)(zhndu

11、n)符合率等）。符合率等）。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。院时情况）。减少临床医师工作量：减少临床医师工作量：尽量通过尽量通过HISHIS、电子病、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。他医务人员填写、录入完成采集。第十五页，共75页。卫生部卫生部20112011版住院版住院(zh yun)(zh yun)病案病案首页中：首页中：修订修订9 9项：医院项：医院-医疗机构、病室医

12、疗机构、病室-病房、病房、ICD-10-ICD-10-疾病编码、疾病编码、尸检尸检-死亡患者尸检、死亡患者尸检、增加增加2020项：组织项：组织(zzh)(zzh)机构代码机构代码 、健康卡号、新生儿出生体、健康卡号、新生儿出生体重、重、新生儿入院体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式术级别、离院方式 .删除删除1515项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期调整调整5 5项：出院诊断表格项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型

13、调整到第一页、住院费用统计项目、血型调整到第一页 第十六页，共75页。第二部分第二部分 卫生部住院卫生部住院(zh yun)病案首页各项目定义病案首页各项目定义及填写要求及填写要求 一、基本一、基本(jbn)要求要求二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求第十七页，共75页。依据：依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号）号）2.卫生部关于执行全国卫生资源与医卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务疗服务(fw)调查制度等调查制度等5项制度的通项制度的通知（卫办发知（卫办发201283号）号）3.卫生部住院病案首页填写说明培

14、训卫生部住院病案首页填写说明培训课件课件第十八页，共75页。一、住院一、住院(zh yun)病案首页病案首页-填写基本要求填写基本要求1 l1.凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。l 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。l2.签名(qin mng)部分可由相应医师、护士、编码员手写签名(qin mng)或使用可靠的电子签名(qin mng)。第十九页，共75页。一、住院一、住院(zh yun)病案首页病案首页-填写基本要求填写基本要求23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标

15、准编码。4.目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。5.4.病案首页背面中空白病案首页背面中空白(kngbi)部分留给各省级部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。6.第二十页，共75页。一、住院一、住院(zh yun)病案首页病案首页-填写基本要求填写基本要求35.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格(fngg)（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调第二十一页，共75页。(一一)医疗机构信息医疗机构信息(xnx)(二二)患者基本信息患者基本信息

16、(xnx)-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)医疗信息医疗信息(xnx)-医医务人员务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门（更新费用）（更新费用）二、住院二、住院(zh yun)(zh yun)病案首页各项目定义及填写要求病案首页各项目定义及填写要求第二十二页，共75页。(一一)医疗机构信息医疗机构信息(xnx)l医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。疗机构执业许可证登记的机构名称填写。l医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经医疗机构执业许可证登记的，：经医疗机构

17、执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成位检验码组成(z chn)。l 全国组织机构代码证全国组织机构代码证l我院首页已将医院名称及组织代码印制好我院首页已将医院名称及组织代码印制好第二十三页，共75页。三台县人民三台县人民(rnmn)医医院院451226244第二十四页，共75页。(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗医疗(ylio)(ylio)付费方式付费

18、方式l1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；l2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；l3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗(h zu y lio)；l4.贫困救助；贫困救助；l5.商业医疗保险；商业医疗保险；l6.全公费；全公费；l7.全自费；全自费；l8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。l9.其他。其他。第二十五页，共75页。我院病案首页付费方填写我院病案首页付费方填写(tinxi)说明说明l1.职工医保2.城镇医保（包括城镇三无）3.新型农合（包括五保、低保病人）4.贫困救助（三无无任何医疗保险）5.商

19、业保险6.公费医疗（离休）7.自费(zfi)医疗l8.其他社保（异地社保）9.其他费用第二十六页，共75页。(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院次住院(zh(zh yun)yun)、病案号、病案号l健康卡号：患者持有的健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号，或的编号，或“就医卡号就医卡号”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 l“第第N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数：患者在本医院住院诊治的次数l病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上

20、，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。l l 住院号：按照住院号：按照(nzho)某一特定编码规则赋予住院就诊对象的某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号顺序号 第二十七页，共75页。(二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名姓名(xngmng)(xngmng)、性别、出生日、性别、出生日期、国籍期、国籍l姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式(zhngsh)登记注册的姓氏和名称登记注册的姓氏和名称l性别性别：1.男男 2.女女l 人的性别代码（人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未

21、知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）l出生日期：患者出生当日的公元纪年日期出生日期：患者出生当日的公元纪年日期l国籍：世界各国和地区名称代码国籍：世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000第二十八页，共75页。(二二)患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息-年龄年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法(lf)年龄。年龄。年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：周岁的，按照实足年龄的月龄填写

22、，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为，分子为不足不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个个月月15天天新生儿期：从出生到新生儿期：从出生到28天为。出生日为第天为。出生日为第0天。天。第二十九页，共75页。(二二)患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息-新生儿新生儿体重体重l新生儿出生新生儿出生(chshng)体重：体重：l (1)指患儿出生指患儿出生(chshng)后第后第1小时内第小时内第1次称得的重次称得的重量，精确到量，精确到10克克l (

23、2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。l新生儿入院体重新生儿入院体重:l(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。l(2)新生儿期住院的患儿填写。新生儿期住院的患儿填写。l 第三十页，共75页。(二二)患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息-民族、民族、婚姻婚姻l民族：民族：l 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)l婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：l 1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4

24、.离婚离婚(l hn)；9.其他；其他；l （GB/T 2261.2-2003）第三十一页，共75页。(二二)患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息-身份证号身份证号l身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者无法采集者外，住院患者(hunzh)入院时入院时要如实填写要如实填写18位身份证号。位身份证号。l 身份证件类别身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101）第三十二页，共75页。(二二)患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息-职业职业l职业：患者当前从事的职业职业：患者当前从事的职业

25、。l 按照国家标准个人基本信息分类与代码按照国家标准个人基本信息分类与代码(di m)（GB/T2261.4）要求填写。共）要求填写。共13种：种：l 11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人员、17.职职员、员、l 21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、l 37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经个体经营者、营者、l 70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其其他。他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。第三十三页，共75页

26、。(二二)患者基本患者基本(jbn)(jbn)信息信息-地地址址l出生地：指患者出生时所在地点。出生地：指患者出生时所在地点。l -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）l籍贯：指患者祖居地或原籍。籍贯：指患者祖居地或原籍。l -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）l现住址现住址(zhzh)：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。l -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、

27、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。l -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址l -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡乡（镇、街道办事处）（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码

28、门牌号码 第三十四页，共75页。(二二)患者基本患者基本(jbn)(jbn)信息信息-联系人联系人l联系人姓名联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称姓氏和名称 l关系：指联系人与患者之间的关系。关系：指联系人与患者之间的关系。l (1)参照家庭关系代码（参照家庭关系代码（GB/T4761-2008）填写：）填写：l 1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其其他他l(2)根据

29、联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。l(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加，并可附加(fji)说明，如：同事。说明，如：同事。l地址地址：-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县县（区）（区）-乡（镇、街道办事处）乡（镇、街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 第三十五页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)信息信息第三十六页，共75页。(三三)医疗医疗(ylio)服务信息服务信息第三十七页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(

30、fw)信息信息第三十八页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)(fw)信息信息-入入院途径院途径l入院途径：指患者收治入院治疗的来源入院途径：指患者收治入院治疗的来源.l 分为：分为：1.急诊急诊(jzhn)（本院）（本院）l 2.门诊（本院）门诊（本院）l 3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入l 9.其他其他 第三十九页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)(fw)信息信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房l入院时间入院时间：患者实际办理入院手续：患者实际办理入院手续(shux)时的公元纪年日期和时间时的公元纪年日期和时间 l入院科别入院科别：患者入院时入住的科室名称：

31、患者入院时入住的科室名称 l入院病房入院病房：患者入院时，所住的病房。：患者入院时，所住的病房。l 入科时间？入科时间？第四十页，共75页。(三三)医疗服务信息医疗服务信息-转科转科(zhun k)(zhun k)科别科别l转科科别：转科科别：l（1）患者住院期间）患者住院期间(qjin)转科的转入科室转科的转入科室名称，名称，l（2）如果超过一次以上的转科，）如果超过一次以上的转科，l 用用“”转接表示转接表示。l 例：一次转科：入院科别：心内科例：一次转科：入院科别：心内科 出出院科别：心外科院科别：心外科l 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外血管外科科心外科心外科第四

32、十一页，共75页。(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别出院时间、科别(k bi)(k bi)、病、病房房l出院时间出院时间：患者实际办理：患者实际办理(bnl)出院手续时出院手续时的公元纪年日期和时间的公元纪年日期和时间 l出院科别出院科别：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 l出院病房出院病房：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 l 出科时间？出科时间？第四十二页，共75页。(三三)医疗服务信息医疗服务信息-实际实际(shj)(shj)住院天数住院天数 l实际住院天数实际住院天数(tinsh)：l（1）患者实际住院天数）患者实际住院天数(tinsh)，入院日

33、与出院日只计，入院日与出院日只计算算1天天 l 如：如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计日出院，计住院天数住院天数(tinsh)为为3天天。l（2）病人入院后于当晚）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人点前死亡或因故出院的病人,按按实际占用床位实际占用床位1天进行计算。天进行计算。l 计算机计算计算机计算第四十三页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)(fw)信息信息-门（急）诊门（急）诊诊断诊断l门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：l指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证

34、上填写的门（急）诊诊断。l疾病疾病(jbng)编码：编码：l 第四十四页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)(fw)信息信息 病危或病危或病重病重l住院期间是否告病危或病重住院期间是否告病危或病重(bn zhn)1.是是 2.否否 l必须是医嘱上下了病危或病重必须是医嘱上下了病危或病重(bn zhn)l抢救抢救 次，成功次，成功 次次l是否为疑难病例是否为疑难病例 1.是是 2.否否第四十五页，共75页。(三三)医疗医疗(ylio)(ylio)服务信息服务信息-出院诊断出院诊断 出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门出院诊断：指患者出院时，临床医师根据

35、患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1、主要诊断：、主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源(zyun)最最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院、其他

36、诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。第四十六页，共75页。并发症及伴发疾病诊断并发症及伴发疾病诊断l并发症指原发疾病的发展或是(hu sh)在原发疾病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚心炎等。l伴发疾病指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响如肠蛔虫、龋齿等。诊断学（第8版）（人民卫生出版社，2

37、013年3月）第四十七页，共75页。（三）医疗（三）医疗(ylio)(ylio)服务信息服务信息-l出院诊断出院诊断-主要诊断的选择主要诊断的选择lDRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译）译作作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症合并症、并发症、治疗方式、病症(bngzhng)严重程严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。系。l DRGs-PPS（Prospective Payment System）为）为“按疾病

38、诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGs诊断诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。第四十八页，共75页。(三)医疗(ylio)服务信息-入院病情l入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院与入院病情进行比较，按照病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分在患者入院时是否已具有，分为为(fn wi)4种。种。l(1)有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳乳腺癌腺癌”入院治疗

39、，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。l(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第四十

40、九页，共75页。(三)医疗服务信息-入院(r yun)病情（3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确断或主观上未能明确(mngqu)此诊断。此诊断。(4)无无 ：在住院期间新发生的，入院时明确：在住院期间新发生的，入院时明确(mngqu)无对无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌应本出院诊断的诊断条目。例

41、如：患者出现围手术期心肌梗死。梗死。第五十页，共75页。l损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统(lng(lng tng)tng)填写车祸、外伤填写车祸、外伤 l疾病编码疾病编码 ：ICD-10ICD-10(三)医疗(ylio)服务信息 -损伤、中毒的外部原因第五十一页，共75页。(三)医疗服务信息 -病理诊断、疾病(jbng)编码、病理号l病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查病理诊断：病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病

42、理结果。及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。l l疾病编码疾病编码(bin m)：肿瘤形态学编码：肿瘤形态学编码(bin m)l病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。l 指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。成的病理检查，不填此项。第五十二页，共75页。(三三)医疗服务信息医疗服务信息药物药物(yow)(yow)过敏、死亡患者尸过敏、死亡患者尸检检l药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确确(mngqu)的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，

43、的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素如：青霉素l死亡患者尸检：死亡患者尸检：l (1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确指对死亡患者的机体进行剖验，以明确(mngqu)死亡死亡原因。原因。l (2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”。第五十三页，共75页。(三三)医疗服务医疗服务(fw)(fw)信息信息血型血型l血型血型(xuxng)：l (1)指在本次住院期间进行血型指在本次住院期间进行血型(xuxng)检查明确，或既往病检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型历资料能够明确的患者血型(xuxng).l (2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；

44、不详；6.未查。未查。l (3)如果患者无既往血型如果患者无既往血型(xuxng)资料，本次住院也未进行血资料，本次住院也未进行血型型(xuxng)检查，则按照检查，则按照“6.未查未查”填写。填写。lRh：根据患者血型：根据患者血型(xuxng)检查结果填写。检查结果填写。l 分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。第五十四页，共75页。(三)医疗服务(fw)信息签名（医师）l科主任：在三级医院中，病案首页中科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别由病区负责医师代签，其他级别(jbi)的医院必须由科主的医院必须由科主

45、任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签代签l主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。任职资格。能体现三级医师负责制。l主诊医师：指病区医疗小组负责医师主诊医师：指病区医疗小组负责医师 l住院医师：管床医生（我院核算药品费用）住院医师：管床医生（我院核算药品费用）l质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。第五十五页，共75页。(三)医疗(ylio)服务信息签名（护士）l责任护士：指在已开展

46、责任制护理的科室，负责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士责本患者整体护理的责任护士 l 注：推荐填写出院当天或前日注：推荐填写出院当天或前日(qinr)(qinr)负责负责本患者的护士姓名本患者的护士姓名l质控护士质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。指对病案终末质量进行检查的护士。第五十六页，共75页。(三)医疗(ylio)服务信息病案质控l病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价的综合评价(pngji)(pngji)结果结果 。l 分为：分为：1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由质控医

47、师填写）丙（由质控医师填写）l质控日期：病案终末质量进行检查及评价质控日期：病案终末质量进行检查及评价(pngji)(pngji)的的公元纪年日期。由质控医师填写。公元纪年日期。由质控医师填写。第五十七页，共75页。(三)医疗服务信息日期、手术及操作(cozu)名称l手术及操作日期手术及操作日期：患者：患者(hunzh)住院期间开始实施手术住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间及操作时的公元纪年日期和时间。l手术及操作名称：患者手术及操作名称：患者(hunzh)住院期间实施的手术及住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（1

48、+7）l表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。l主要手术及操作的选择主要手术及操作的选择第五十八页，共75页。(三)医疗服务信息手术(shush)级别l手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同不同(b tn)划分的手术级别（划分的手术级别（CV05.10.024）l(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术l(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度度l(3

49、)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；l(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。l卫生部手术分级目录（卫生部手术分级目录（2011年版）（征求意见稿）年版）（征求意见稿）l医疗技术临床应用管理办法（卫医政发医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）号）l综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发综合介入诊疗技术管理规范（卫办医政发201287号）号）)第五十九页，共75页。(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术手术(shush)(shush)及操及操作医师作医师l术者：为患者实施手术的主要执行术者：为

50、患者实施手术的主要执行(zhxng)人员人员l助：协助手术者完成手术及操作的第助：协助手术者完成手术及操作的第1助手助手 l助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2助手助手第六十页，共75页。(三)医疗服务信息切口(qi ku)愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合