一文读懂“越鞠丸”.pdf

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1、一文读懂“越鞠丸”越鞠丸,再常用不过的方子,曾经感觉像“万金油”啥郁都治,但用起来也没个谱。听高建忠老师一席话,才知道此方秉承了张仲景的治郁大法,有着那么多的讲究。而反过来,我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念,在临床上去指导经方的加减与分合,有助于“圆机活法”用经方。大有明一点而开一面之感!一方治六郁越鞠丸方出自 丹溪心法 六郁:“越鞠丸:解诸郁。又名芎术丸。苍术,香附,抚芎,神曲,栀子。各等分。上为末,水丸如绿豆大。”何为“诸郁”?“戴云:郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣。气郁者,胸胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛,或关节痛,遇

2、阴寒则发,脉沉细;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;热郁者,瞀闷,小便赤,脉沉数;血郁者,四肢无力,能食便红,脉沉;食郁者,嗳酸,腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉紧盛者是也。”六郁表现各有不同,一方如何能治?丹溪心法六郁在此段文字之下,越鞠丸方之上,又有一段文字:“气郁:香附(童便浸),苍术(米泔浸),抚芎。湿郁:白芷,苍术,川芎,茯苓。痰郁:海石,香附,南星(姜制),瓜蒌。(一本无南星、瓜蒌,有苍术、川芎、栀子。)血郁:桃仁(去皮),红花,青黛,川芎(抚芎亦可),香附。食郁:苍术,香附,山楂,神曲(炒),针砂(醋炒七次,研极细)。春加芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。”读了这段文字,我们就能明白,其实越鞠

3、丸方只是治疗诸郁的示例方而已,是示后学者以组方之法,重点并不在于传承一张解诸郁之效方。也许,朱丹溪治疗诸郁只是随证组方,并没有一张固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时组出了一张方剂,取名越鞠丸。把越鞠丸方仅仅看作一法,而非一方,这对我们灵活治疗诸郁是大有裨益的。越鞠丸证的病位越鞠丸证的病位在哪里?换句话说,六郁证的主要病位在哪里?“当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。此为传化失常,六郁之病见矣。”体会戴元礼所说这段话,升、降的枢纽在于脾胃,变化的部位在于脾胃,传化的主要脏腑也是脾胃。可见六郁证的主要病位是在脾胃。这样理解,也就与朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相吻合。明确病位在脾胃而不在

4、肝,有助于我们临证对越鞠丸证和四逆散证、柴胡疏肝散证、逍遥散证等方证的区别。同样以一方统治诸郁,赵献可是从肝胆立论的。医贯郁病论:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。一方者何?逍遥散是也。”立论不同,病位有别,需临证体会。越鞠丸方的主药越鞠丸方的主药为何?或者说治疗六郁是否有主药?也许有学者会说,原方本以示法,六郁各有偏重,也就不可能有固定主药。如医宗金鉴删补名医方论:“故用香附以开气郁,苍术以除湿郁,抚芎以行血郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法,而变通者也。五药相须,共收五郁之效。然当问何郁病甚,便当以何药为主。至若气虚加人参,气痛加木香,郁甚加郁金,懒食加谷蘖,胀加厚朴,痞

5、加枳实,呕痰加姜、夏,火盛加萸、连,则又存乎临证者之详审也。”此段论述,颇符合临证应用。而读丹溪心法,越鞠丸方是有主药的,或者说朱丹溪解诸郁是有主药的。主药是苍术、抚芎。“苍术、抚芎,总结诸郁,随证加入诸药。凡郁皆在中焦,以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上,提其气则食自降矣。余皆仿此”。这也是越鞠丸又名芎术丸的原因。苍术入足阳明、足太阴经,燥湿运脾;川芎入厥阴经、少阳经,活血祛风。苍术可以恢复脾之升清,川芎有助恢复肝之疏泄。明确二药为主药,提醒我们在治疗郁证临证组方时,时时注意恢复气机之升降,恢复脏腑之生生之气。人身诸病,多生于郁朱丹溪说:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身

6、诸病,多生于郁。”对于这句话,字面理解非常容易。但要真正在临床上理解这句话,把这种认识融入到日常临证中,是有一定难度的。笔者尝在朱进忠老师门诊抄方,见朱老治疗慢性痹痛类病变,每以上中下通用痛风丸治疗。对于该方,医方集解中说:“此治痛风之通剂也。黄柏清热,苍术燥湿,龙胆泻火,防己行水,四者所以治湿与热也。南星燥痰散风,桃仁、红花活血去瘀,川芎为血中气药,四者所以治痰与血也。羌活祛百节之风,白芷祛头面之风,桂枝、威灵仙祛臂胫之风,四者所以治风也。加神曲者,所以消中州陈积之气也。疏风以宣于上,泻热利湿以泄于下,活血燥痰消滞以调其中,所以能兼治而通用也。证不兼者,以意消息可矣。”单从方解看,组方之理似

7、也不难理解。但仔细想来,见热清热,见湿化湿,用药似有杂凑之嫌。不明本方之组方理念,也就无法真正理解和应用本方。当笔者试图找寻其组方理念时,突然发现,本方实为越鞠丸方的加减方。或者说,上中下通用痛风丸与越鞠丸方组方理念如出一辙。这就说明朱丹溪在此治疗“痛风”,是按治疗郁证理念组方的。“痛风”都可见郁证,那么,“人身诸病,多生于郁”就很好理解了。反过来,通过对上中下通用痛风丸的认识,也有助于我们在临床上对于郁证的认识、辨别,有助于我们对于越鞠丸方证的辨识和对越鞠丸方的使用。同时,对朱丹溪治疗鼻渊的方剂也就可以理解了。丹溪心法鼻渊:“治鼻渊:南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥。上水煎,食

8、后服。”同样是治郁,同样是越鞠丸方的类方。越鞠丸为治邪实而郁者景岳全书中有如下一段论述:“凡诸郁滞,如气、血、食、痰、风、湿、寒、热,或表或里,或脏或腑,一有滞逆,皆为之郁,当各求其属,分微甚而开之,自发不愈。气郁者,宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类;血郁者,宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄、朴硝之类;食郁者,宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、蓬术、大蒜、萝卜,或生韭饮之类;痰郁者,宜半夏、南星、海石、瓜蒌、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、天竺黄、竹沥之类;风郁者,宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻

9、、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类;湿郁者,宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类;寒郁者,宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、荜拨、胡椒、花椒之类;热郁者,宜黄连、黄柏、黄芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之类。以上诸郁治法,皆所以治实邪也。”此段论述,所论诸郁,较六郁为广。治法用药,仍不出越鞠丸法。学习这段文字,对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。每一病证都有虚、实之分,郁证也不例外。有因邪实而郁者,有因正虚而郁者。学习这段文字,我们可以更为清晰地知道,越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点,又有助于我们临证时对越鞠丸证与逍遥散证以及归

10、脾汤证等方证进行鉴别。谈到治实邪之郁者,笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大家。寒郁用麻黄、桂枝,甚或细辛、附子;热郁用柴胡、黄芩,或石膏、知母;积滞用大黄、芒硝;气滞用枳实、厚朴;血郁用桃仁、大黄;饮郁用桂枝、茯苓如此想来,从越鞠丸方中,可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联系。大而言之,我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传承与发展。反过来,我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念,在临床上去指导经方的加减与分合,有助于我们“圆机活法”用经方。越鞠丸证舌苔多浊腻白某,女,42 岁。2010 年 9月 17 日初诊。近 1 月余胃痛时发,胃脘痞胀,纳食极少,胸胁胀满,右乳胀痛,大便不调(

11、或秘或泻),睡眠欠佳。语声无力,身体消瘦,面色黄白,郁郁不乐。舌质暗红,舌苔浊腻,脉细弦。证属脾虚肝郁,邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。处方:川芎 9 克,生苍术 12 克,香附 12 克,栀子 12 克,淡豆豉 12 克,焦神曲 12 克,炒莱菔子 12 克,焦山楂 12 克。4 剂,水煎服。9 月 21 日二诊:服上方有效,胸脘稍畅,苔浊有所减轻。上方加姜半夏 9 克,陈皮 9 克。7 剂,水煎服。9 月 28 日三诊:胃痛渐缓,纳食渐增,胸胁胀满明显减轻。舌质暗红,舌苔转白,脉细弦。转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾,和胃化痰。处方:柴胡 9 克,当归 12 克,生白芍 12 克

12、,姜半夏 9 克,陈皮 12克,茯苓 12 克,生白术 12 克,鸡内金 12 克,枳实 9 克,竹茹 9 克,炙甘草 3 克。7 剂,水煎服。10 月 5 日四诊:诸症明显好转,胸乳胁脘舒畅许多,纳食、睡眠均可。舌质暗红,舌苔薄白,脉细弦。以逍遥散加减疏调肝脾。处方:柴胡 9 克,当归 12 克,生白芍 12 克,茯苓 12 克,生白术 12克,鸡内金 12 克,陈皮 9 克,炙甘草 3 克。7 剂,水煎服。药后诸症俱失,停药。按:本案为郁证无疑。郁证而见体虚,补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后,如邪实而早用补药,往往正虚不得补,郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞,且中焦升降失常,临证往往见

13、舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少,往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁,临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻,往往并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。张璐在张氏医通中谈到越鞠丸时明确指出:“阴虚多火禁用。”石顽曰:“郁证多缘于志虑不伸,而气先受病,故越鞠、四七始立也。郁之既久,火邪耗血,岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。”无论阴虚多火,还是火邪耗血,除症状、脉象外,舌象是很重要的诊察手段。至于脉象,单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”,何况诸邪杂合,且诸邪多少不一,越鞠丸证很难见特有之脉。案中先用越鞠丸,接用逍遥散,用方、转方的主要凭据即为舌苔。本文摘编自 中国中医药报 2012年 2 月的 5 篇文章。作者:高建忠。中医书友会(微信号zhongyishuyou)第?739?期发表。编辑:瓦力,校对:王珓。著作权归作者所有,未经授权禁止转载。

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