乳腺癌护理路径.ppt

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1、乳腺癌护理路径乳腺癌护理路径掌握乳腺癌的分型、转移途径及临床表现了解乳腺癌的诊断方法熟悉乳腺癌的化疗方案及分期乳腺癌的临床护理路径前前 言言乳腺癌是女性常乳腺癌是女性常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤 全世界每年有全世界每年有120120万万妇妇女女发发生乳腺癌，生乳腺癌，5050万死于乳腺癌。万死于乳腺癌。北美、北欧高北美、北欧高发发，4 4倍于倍于亚亚、非、拉美、非、拉美 我国上海我国上海发发病率最高病率最高 流行病学流行病学乳腺癌多乳腺癌多发发女性，男性少女性，男性少见见。2020岁岁以前少以前少见见、2020岁岁以后以后发发病率迅速上升，多病率迅速上升，多发发40406060岁岁，尤其，尤其以

2、更年期和以更年期和绝经绝经期前后的期前后的妇妇女多女多见见。发发病的高危病的高危险险因素：因素：1 1、月、月经经初潮年初潮年龄龄：初潮年：初潮年龄龄早于早于1313岁岁、绝经绝经年年龄龄大于大于5555岁岁 2 2、生育年、生育年龄龄：第一胎足月：第一胎足月产龄迟产龄迟于于3535岁岁、）、）4040岁岁未孕未孕 3 3、哺乳可降低、哺乳可降低发发病率，哺乳病率，哺乳时间长时间长短和短和发发病病率呈率呈负负相关相关 4 4、产产次：次：产产次和次和发发病率呈病率呈负负相关相关 5 5、家族史：、家族史：3 38 8倍于正常人群倍于正常人群 6 6、其他：肥胖与、其他：肥胖与饮饮食，食，电电离

3、离辐辐射，射，药药物等物等病病 理理目前多采用的病理分型目前多采用的病理分型 1 1 1 1、非浸、非浸、非浸、非浸润润性癌性癌性癌性癌 也叫原位癌也叫原位癌(导导管内癌、小叶原位癌）。指癌管内癌、小叶原位癌）。指癌细细胞局限在基底膜以上。胞局限在基底膜以上。转转移很少，移很少，预预后很好。后很好。2 2 2 2、早期浸、早期浸、早期浸、早期浸润润性癌性癌性癌性癌 早期浸早期浸润润性性导导管癌、早期浸管癌、早期浸润润性原位癌。癌性原位癌。癌细细胞侵及基底膜向胞侵及基底膜向间质间质浸浸润润，仍是早期，仍是早期 3 3 3 3、浸、浸、浸、浸润润性特殊癌性特殊癌性特殊癌性特殊癌 包括乳包括乳头样头

4、样癌、髓癌、髓样样癌（有大量淋巴癌（有大量淋巴细细胞胞浸浸润润）、小管癌、腺）、小管癌、腺样样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样样癌、癌、鳞鳞状状细细胞癌、乳胞癌、乳头头湿疹湿疹样样癌。分化高，癌。分化高，预预后后较较好好 4 4 4 4、浸、浸、浸、浸润润性非特殊癌性非特殊癌性非特殊癌性非特殊癌 包括浸包括浸润润性小叶癌、浸性小叶癌、浸润润性性导导管癌、硬癌、管癌、硬癌、单纯单纯癌、髓癌、髓样样癌（无大量淋巴癌（无大量淋巴细细胞浸胞浸润润）、腺癌。此性分化低，）、腺癌。此性分化低，预预后差。其中硬癌最多后差。其中硬癌最多见见，占，占60%60%。5 5 5 5、其他罕、其他罕

5、、其他罕、其他罕见见型型型型 纤维纤维腺瘤癌腺瘤癌变变、富脂、富脂质质癌、乳癌、乳头样头样瘤癌瘤癌变变转转移途径移途径1 1、直接浸润、直接浸润：可浸：可浸润润皮肤、胸大肌。胸筋膜等皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织组织 2 2、淋巴转移途径、淋巴转移途径：乳：乳头头、乳、乳晕晕、乳房外、乳房外侧约侧约60%-70%60%-70%向同向同侧侧腋腋窝窝转转移。乳腺内移。乳腺内侧侧病灶病灶约约有有30%30%左右左右发发生内乳淋巴生内乳淋巴结转结转移。移。3 3、血运途径转移、血运途径转移：可：可经经淋巴途径淋巴途径进进入血液循入血液循环环，最常，最常见见的的转转移移部位在肺、骨、肝部位在肺、骨、肝临临床

6、表床表现现 1 1 1 1、肿块、肿块、肿块、肿块 首首首首发发发发症状多症状多症状多症状多为为为为无意无意无意无意发现发现发现发现的无痛性的无痛性的无痛性的无痛性肿块肿块肿块肿块 常位于外上象限，其次在常位于外上象限，其次在常位于外上象限，其次在常位于外上象限，其次在乳乳乳乳头头头头、乳、乳、乳、乳晕晕晕晕和内上象限。多和内上象限。多和内上象限。多和内上象限。多单发单发单发单发、硬、不光滑、活、硬、不光滑、活、硬、不光滑、活、硬、不光滑、活动动动动欠佳、分界欠佳、分界欠佳、分界欠佳、分界不清。不清。不清。不清。2 2 2 2、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变、乳房外型改变 酒酒酒酒窝

7、窝窝窝征：征：征：征：肿肿肿肿瘤侵及瘤侵及瘤侵及瘤侵及COOPERCOOPERCOOPERCOOPER韧带韧带，使其收，使其收，使其收，使其收缩缩而失去而失去而失去而失去弹弹性，性，性，性，牵牵拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。拉皮肤所致。乳乳乳乳头头偏移或回偏移或回偏移或回偏移或回缩缩：肿肿瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收瘤侵及入乳管收缩缩所致。所致。所致。所致。桔皮症桔皮症桔皮症桔皮症:肿肿瘤瘤瘤瘤细细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿肿，毛囊，毛囊，毛囊，毛囊处处出出出出现现点状凹

8、陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮点状凹陷，形似桔皮样样.局部突起。局部突起。局部突起。局部突起。3 3 3 3 晚期局部表现晚期局部表现晚期局部表现晚期局部表现 肿块肿块固定形成所固定形成所固定形成所固定形成所谓谓“铠铠铠铠甲胸甲胸甲胸甲胸”卫卫卫卫星星星星结节结节结节结节 癌癌癌癌细细细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润润润表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表表面大片皮肤，表现为现为现为现为局部多数局部多数局部多数局部多数坚坚坚坚硬的硬的硬的硬的结结结结节节节节。皮肤破皮肤破皮肤破皮肤破溃溃溃溃 肿肿肿肿瘤向外生瘤向外生瘤向外生瘤向外生长长长长突破皮肤，形成坏死突破皮肤，形成

9、坏死突破皮肤，形成坏死突破皮肤，形成坏死溃疡溃疡溃疡溃疡，易出血感染，易出血感染，易出血感染，易出血感染，有有有有恶恶恶恶臭。臭。臭。臭。4 4 转移转移转移转移 淋巴淋巴转转移多移多为为同同侧侧腋下淋巴腋下淋巴结转结转移，少有移，少有对转对转移移侧侧。早。早期淋巴期淋巴结结先是散在、活先是散在、活动动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部肤及深部组织组织粘粘联联。晚期可出。晚期可出现现上肢淋巴水上肢淋巴水肿肿、锁锁骨上淋巴骨上淋巴结肿结肿大。大。远处远处常常见见肺、骨、肝肺、骨、肝转转移。移。5 5 5 5 特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌特殊类型的乳癌特殊

10、类型的乳癌 炎性乳癌炎性乳癌 多多见见于妊于妊娠期或哺乳期的年娠期或哺乳期的年轻妇轻妇女。表女。表现为现为乳腺明乳腺明显显增增大，皮肤充血、大，皮肤充血、发红发红、发热发热，犹如乳腺炎。体，犹如乳腺炎。体检检：乳腺：乳腺肿肿大大发红发发红发硬，多无局限性硬，多无局限性肿块肿块。该该类类型乳癌型乳癌发发展快，展快，预预后极差。后极差。乳乳头头湿疹湿疹样样癌癌 pagetpaget病，初病，初发发乳乳头头刺痒、灼疼。以后表刺痒、灼疼。以后表现为现为乳乳头处头处呈慢性湿疹呈慢性湿疹样样改改变变：发红发红、溃烂溃烂、潮湿、潮湿、结结痂，反复交替痂，反复交替进进行。局部有或无行。局部有或无肿块肿块。预预

11、后好，后好，恶恶性程度低、性程度低、转转移少移少见见。诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断诊断诊断诊断诊断 1 1、根据、根据临临床体床体检检：无痛性孤立的无痛性孤立的肿块肿块，硬、不光正、，硬、不光正、边边界不清，界不清，有的伴有有的伴有“橘皮征橘皮征”、“酒酒窝窝征征”。晚期可有破。晚期可有破溃溃、卫卫星星结节结节。2 2、乳腺透照、乳腺透照、钼钼靶拍片、靶拍片、B B超、核磁共振等有利于超、核磁共振等有利于诊诊断。断。3 3、病理学、病理学证实证实。鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断 早期或早期或临临床表床表现现不典型的病例不典型的病例应应和以下病与以和以下病与以鉴别鉴别 1 1、乳腺囊性增生病乳

12、腺囊性增生病乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病 好好发发于于35-4535-45岁岁左右的中左右的中年年妇妇女，病女，病变变双双侧侧，病程，病程长长，多表，多表现为经现为经前期前期疼痛，疼痛，经经后消失或减后消失或减轻轻。双乳可触及。双乳可触及肿块肿块或或结结节节，多在外上象限。，多在外上象限。肿块边肿块边界不清，成片状增界不清，成片状增厚，有触及表面厚，有触及表面颗颗粒感。可有粒感。可有压压痛腋痛腋窝窝淋巴淋巴结结不不肿肿大。少数病人可有大。少数病人可有浆浆液性或血性溢液。液性或血性溢液。2 2、乳腺乳腺乳腺乳腺纤维纤维纤维纤维腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤 多多见见于于20-2520-25岁岁的青年女性，与雌

13、激素刺激有关。的青年女性，与雌激素刺激有关。肿肿快多位于乳腺快多位于乳腺外上象限，多外上象限，多单发单发。呈。呈圆圆形或形或椭圆椭圆形，表面光整、活形，表面光整、活动动极好、极好、边边界清晰。易于界清晰。易于诊诊断。断。3 3、乳管内乳乳管内乳乳管内乳乳管内乳头头头头状瘤状瘤状瘤状瘤 多多发发于于40405050岁岁的的妇妇女。多女。多发发于大于大导导管近乳管近乳头头膨大的部分。瘤膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳体小，易出血。唯一的症状是乳头头可有溢出性血性液体。体可有溢出性血性液体。体检检有有时时在乳在乳晕晕区可触及区可触及肿肿快。快。质质地地软软，可推，可推动动。压压迫迫肿肿快快

14、时时候可有乳候可有乳头头溢液。溢液。X-X-线线乳腺管造影、溢液乳腺管造影、溢液细细胞学胞学检查检查有利于有利于诊诊断。断。浆细浆细浆细浆细胞性乳腺炎胞性乳腺炎胞性乳腺炎胞性乳腺炎 乳腺乳腺组织组织的无菌性炎症，以的无菌性炎症，以浆细浆细胞浸胞浸润为润为主。主。60%60%呈急性炎症表呈急性炎症表现现，肿肿快大快大时时可成桔皮可成桔皮样观样观。40%40%呈慢性炎症改呈慢性炎症改变变，表，表现为现为乳乳晕晕旁旁肿肿快，快，边边界不清，可有皮肤粘界不清，可有皮肤粘连连和乳和乳头头凹陷。凹陷。急性期抗炎有效，但急性期抗炎有效，但肿肿快可仍有，快可仍有，须须手手术术治治疗疗。乳腺乳腺乳腺乳腺结结结结

15、核核核核 1 1 好好发发中、青年女性。中、青年女性。2 2 病程病程长长，发发展慢。展慢。3 3 可表可表现为肿现为肿快，快，质质地地韧韧，边边界不清，活界不清，活 动动一般。可疼痛。一般。可疼痛。4 4 可有可有结结核中毒症状，抗核中毒症状，抗结结核有效。核有效。TNMTNM分期分期(1988(1988年修年修订）T T 指原指原发发灶灶 T0 T0：原：原发发灶灶为查为查出出 Tis:Tis:原位癌原位癌 T1:T1:癌瘤癌瘤长长径径2cm 2cm T2:T2:癌瘤癌瘤长长径径2,2,5cm 5cm T3:T3:癌瘤癌瘤长长径径5cm 5cm T4:T4:癌瘤大小不癌瘤大小不计计,但浸及

16、皮肤或胸壁但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列炎性乳癌也在列N N 区域淋巴区域淋巴结结 N0:N0:同同侧侧腋腋窝窝淋巴淋巴结结无无肿肿大大 N1:N1:同同侧侧腋腋窝窝有有肿肿大淋巴大淋巴结结,但可推但可推动动 N2:N2:同同侧侧腋腋窝肿窝肿大淋巴大淋巴结结彼此融合彼此融合,或与周或与周围组织围组织粘粘连连 N3:N3:有同有同侧侧胸骨旁淋巴胸骨旁淋巴结转结转移移M M 远处转远处转移移 M0:M0:无无远处转远处转移移 M1:M1:有有锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转移或移或远处转远处转移移分期分期分期分期 0 0期期:TisN0M0 :TisN0M0 期期:T1N0MO :T1N0MO 期期

17、:T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0 :T01N1M0,T2N01MO,T3N0M0 期期:T02N2MO,T3N12MO :T02N2MO,T3N12MO T4 T4任何任何NM0,NM0,任何任何TN3MO TN3MO 期期:包括包括M1M1下的任何下的任何TNTN治治疗疗原原则则尽早尽早实实施手施手术术，辅辅以化以化疗疗、放、放疗疗、激素、免疫等措施的、激素、免疫等措施的综综合治合治疗疗。1 1、手手术原原则：1 1 无一种手无一种手术术适合各种乳腺癌适合各种乳腺癌 2 2 生存率第一，其次是外生存率第一，其次是外观观和功能和功能 3 3 手手术术方式方式应应根据病理分型、疾病

18、分根据病理分型、疾病分 期、期、辅辅助治助治疗疗条件而定条件而定2 2 化化疗(chemotherapy)(chemotherapy)是重要的全身性治是重要的全身性治疗疗。可根据病情可根据病情实实施施术术前、前、术术中、中、术术后化后化疗疗。可降低。可降低术术后复后复发发率率40%40%。浸浸润润性乳腺癌性乳腺癌应应用化用化疗疗，可提高生存率。，可提高生存率。多采用多采用联联合化合化疗疗6 6周期。（周期。（CMF CMF 或或CAFCAF等等乳腺癌辅助化疗方案乳腺癌辅助化疗方案 1、TAC方案 多西他赛 阿霉素 环磷酰胺 2、AC方案 阿霉素 环磷酰胺 3、TC方案 多西他赛 环磷酰胺 4、

19、FAC方案 氟尿嘧啶 阿霉素 环磷酰胺 5、AC-P方案 阿霉素 环磷酰胺 紫杉醇其他 分子靶向治疗 赫赛汀等3 3 放放疗（Radiotherapy)Radiotherapy)常用深部常用深部X X线线o o为为局部治局部治疗疗。术术前放前放疗疗：部分病人使用可提高手：部分病人使用可提高手术术切除率。切除率。术术后放后放疗疗：提高生存率，：提高生存率，疗疗效肯定。效肯定。姑息性治姑息性治疗疗：适用于晚期病人。：适用于晚期病人。乳腺癌护理路径一：入院后至化疗前乳腺癌护理路径一：入院后至化疗前病情介绍患者黄毓芬，女，59岁，因诊断乳腺癌近两年，入院化疗。既往史：无入院评估：二级护理，普食，神志清

20、，营养可，二便正常，右乳头上方皮肤溃疡增生灶，橘皮样阳性，功能锻炼可，无胸闷、气急等不会适，带入输液港，局部皮肤完好。患者跌倒评分为0分，NRS评分为0分，布雷登评分为22分。路径一：化疗前路径一：化疗前评估：患者T:36.5 P78次/分 BP122/71mmHg，神志清，营养中等，无贫血貌，输液港穿刺点皮肤无红肿，贴膜固定完好。路径一：化疗前路径一：化疗前护理问题：1.焦虑-与担心化疗副作用有关2.有感染的可能-与输液港置管及抵抗力低下有关3.自我形象紊乱 路径一：化疗前路径一：化疗前护理措施：病情观察：(1)生命体征及疾病相关症状；(2)患者营养状况，有无乏力、贫血貌；(3)评估静脉通路

21、：输液港穿刺点有无红肿渗液、贴膜固定是否完好、导管有无移位。(4)实验室及特殊检查结果。路径一：化疗前路径一：化疗前治疗处置：正确留取各项标本，及时完成各项检查；根据情况行输液港维护，评价患者携管注意事项掌握情况，根据情况落实并发症的预防措施。根据医嘱使用化疗前预处理药物。路径一：化疗前路径一：化疗前专业照顾高蛋白、高维生素易消化饮食输液港维护路径二：化疗当天路径二：化疗当天护理问题：舒适的改变：恶心呕吐、乏力药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、过敏反应有跌倒等意外伤害的可能路径一：化疗前路径一：化疗前心理与健康指导：（1）热情接待患者，介绍病区环境及医务人员，减轻其焦虑情绪，帮助其尽快适应

22、住院环境。（2）化疗前讲解化疗相关知识，倾听患者感受，帮助患者缓解焦虑情绪，保护隐私。路径二：化疗当天路径二：化疗当天护理措施：病情观察：生命体征及疾病相关症状；局部皮肤反应：穿刺点有无红肿、渗出，输液港导管情况；消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、腹泻；过敏反应：皮肤红斑、皮疹，心率、血压的变化，有无胸闷呼吸困难，有无面色苍白、脉搏细速、全身湿冷等休克症状；神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木；泌尿系毒性：有无血尿路径二：化疗当天路径二：化疗当天治疗处置：用药顺序、时间正确；落实防跌倒措施。根据情况行PORT维护。呕吐时协助漱口，遵医嘱使用止吐药物。路径二：化疗当天路

23、径二：化疗当天专业照顾：化疗前2小时进食，清淡易消化饮食，少量多餐，不宜油腻、油炸、腌制食物，适量新鲜蔬菜水果，每日饮水大于2000-2500ml。限制陪探，预防交叉感染。根据自理能力给予相应生活照料。路径二：化疗当天路径二：化疗当天 心理与健康指导：清淡易消化饮食。多饮水，2000-2500ml/d。冬季注意保暖。关心体贴患者，鼓励自理，经常巡视，解决患者需求。患者出现身体不适时，给予安慰、指导，使其树立战胜疾病的信心 路径三：化疗后路径三：化疗后护理问题：1、舒适的改变：恶心呕吐、乏力2、药物的毒性反应：消化道反应、神经毒性、骨髓抑制、肾脏毒性、心脏毒性3、有跌倒等意外伤害的可能路径三：化

24、疗后路径三：化疗后护理措施：病情观察：生命体征及疾病相关症状；消化道反应：食欲减退、恶心呕吐的程度、呕吐物的性状、量；腹痛、腹泻；口腔黏膜溃疡骨髓抑制：乏力、贫血貌、皮肤黏膜出血、血象变化神经毒性：有无手足、颜面、口周麻木，有无手足掌面红肿、脱皮、疼痛肾脏毒性：血尿、肾功能心脏毒性：心悸、心慌，心律不齐水钠储留：颜面及肢体水肿，体重变化路径三：化疗后路径三：化疗后治疗处置：及时采血监测血象变化。遵医嘱用药。落实防跌倒措施。根据情况行输液港维护。路径三：化疗后路径三：化疗后专业照顾：室内活动减少外出，限制探视。进食清淡易消化、富含维生素B6饮食，每日饮水大于2000-2500ml。根据自理能力给

25、予相应生活照料。路径三：化疗后路径三：化疗后心理与健康指导：指导个人卫生，预防呼吸道、泌尿道、胃肠道感染。冬季注意手足保暖，有脱皮时用剪刀修剪。多饮水，2000-2500ml/d。血小板低时避免碰撞，预防出血。关心体贴患者，及时了解心理变化，满足需求。路径四：出院当天路径四：出院当天护理问题：护理问题：知识缺乏与患者对出院后自我护理不了解有关化疗后毒性反应-与用药有关感染的可能-白细胞偏低路径四：出院当天路径四：出院当天护理措施：1.病情观察：(1)PORT穿刺点有无红肿、渗液，贴膜固定是否完好（2）观察有无恶心、呕吐等化疗反应（3）观察实验室检查 路径四：出院当天路径四：出院当天治疗处置：（1）遵医嘱指导出院带药（2）根据情况行PORT维护。路径四：出院当天路径四：出院当天3.专业照顾：(1)高蛋白高维生素饮食。(2)注意休息，适当活动。路径四：出院当天路径四：出院当天心理与健康指导：PORT管携管出院注意事项。出院后复诊随访时间。出院后用药、饮食指导。避免去公共场所。与家属沟通，取得家庭支持与配合。谢谢 谢！谢！