宽QRS波心动过速的鉴别诊断教学内容.ppt

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1、宽宽QRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别(jinbi)诊断和治疗诊断和治疗 第一页，共47页。定义(dngy)l宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间(shjin)0.12s、频率100次min的心动过速。第二页，共47页。引起引起(ynq)宽宽QRS波波心动过速的原因心动过速的原因第三页，共47页。l1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%80左右。l2、室上性快速心律失常 伴室内差异(chy)传导或伴旁道前传心室等。l3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。第四页，

2、共47页。室上性快速心律失常，伴室内差异传导(chundo)或伴旁道前传心室等l（1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。l （2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。l （3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心(pinxn)性激动，故QRS波宽大畸形。l（4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形

3、成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。第五页，共47页。宽QRS波心动过速的鉴别(jinbi)l（一）病史和临床表现l（二）体表心电图l（三）食管心电图和食管心房调搏l（四）心内电生理(shngl)检查第六页，共47页。（一）病史(bn sh)和临床表现l首先：判断室速还是室上性心动过速？l患者有器质性心脏病，特别(tbi)是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长QT间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。l若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作(fzu)的宽QRS波心动过速，多提示为室上性心动过速。（

4、但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作(fzu)病史第七页，共47页。l其次(qc)，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。l而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。l临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。l也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。第八页，共47页。（二）体表(t bio)心电图对宽QRS波心动过速的鉴别l1、室性心动过速与室上性心动过速

5、合并室内差异传导的鉴别。l2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别l3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号(xnho)，均可与室速做出鉴别。l4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别 第九页，共47页。1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导(chundo)的鉴别l(1)房室分离和心室夺获融合波。l房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件l室上性心动过速 P波与QRS往往有固定(gdng)的相关关系而在宽QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是诊断室速特异性很高的指标，特

6、异性达100%。l房室分离在室速中出现率仅20%50%左右，约15%20%表现为室房文氏型逆转。l二者均为室速的独立诊断指标。第十页，共47页。l（2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度 0.14s 0.16s，高度提示为室性心动过速。l目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞（RBBB)型时 0.14s，而为左束支阻滞（LBBB）型 0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除(pich)药物对QRS波群时限的影响。第十一页，共47页。l（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-30

7、0以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并(hbng)RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900-1800，只有室速才有可能。第十二页，共47页。（4）胸导联QRS波形态(xngti)特征l1）胸导联V1VQRS波呈同向性（正负）l2）心动过速发作时，V1V导联均无RS波（无R s、S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断(zhndun)为室速。l3)胸导联V1V导联有RS波，任一RS波时间100ms，为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。l4)V1VQRS 波形态不符

8、合传统的束支阻滞图形，便诊断(zhndun)为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形态，分别为RBBB型和LBBB型。第十三页，共47页。lBrugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断(zhndun)，提出了四步鉴别诊断(zhndun)法l（1)全部胸导联均无RS波、即为室速l（2）导联有RS波，RS时间100ms为室速l（3）存在房室分离，心室率心房率为室速l（4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形lRBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为 兔耳征，V6 导联呈QR、QS、型或RS型R/S30ms,RS时间70ms，V6 呈QR或Q

9、S型，为室性心动过速。第十四页，共47页。Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性98.7%。鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再(b zi)进行下一步分析。若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。第十五页，共47页。新的宽QRS心动过速鉴别诊断(zhndun)方法-Vereckei 方案1、是否存在房室分离,如果存在则诊断(zhndun)室速2、观察aVR

10、导联是否初始就是大R 波,在aVR 导联QRS 波呈R 形或RS 形诊断(zhndun)室速,如果呈qR 形不能诊断(zhndun)室速;3、QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断(zhndun)为室速4、测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,Vi/Vt1 诊断(zhndun)为室速 描述是这样的：1.定义Vi 是心室初始除极或激动传导40ms 时的振幅(mV)值,而Vt 是心室终末除极或激动前40ms 时振幅值(mV)。第十六页，共47页。2.条件多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择(xunz)心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同

11、步多导联心电图,可选QRS 波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;选择(xunz)QRS 波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S 波又深的导联。以选择(xunz)胸导为主,多选用V3 导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;Vi 和Vt 值取绝对值,不分正负。3.测量方法选择(xunz)好导联,从QRS 波始点后移40ms 处测其电压绝对值为Vi;从QRS 波终点前移40ms 处测其电压绝对值为Vt;Vi/Vt1 为室上速,Vi/Vt1为室速 第十七页，共47页。2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图（其中室上速112例次,

12、室速351例次,预激旁路前传心动过速20例次）,又总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,强调了aVR 导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图 ：除房室分离外,观察aVR导联是否初始呈大R波,呈R或RS形则诊断VT,否则进入第二步；观察aVR导联起始r波或q波时限是否40ms，如40ms考虑室速，否则进入第三步；起始负向、主波向下(xin xi)的QRS波下降支是否有顿挫,如下降支有顿挫诊断VT,否则进入第四步；测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,如Vi/Vt1诊断VT,否则诊断SVT。第十八页，共47页。此四步法鉴别诊断的准确率为91.5%,对VT

13、诊断的敏感性96.5%,特异性75%,均高于Brugada四步法。以aVR导联为基础(jch)的新流程图,主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波,因而aVR导联在鉴别诊断中比其它导联更有用,更敏感。第十九页，共47页。（5）与心动过速前的常规心电图进行(jnxng)对照l宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞(z zh)图形截然不同，提示为室性心动过速。l窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形态在12个导联上形态 一致为室速。l若窦性心律时有房性期前收缩伴

14、室内差异传导，或原有束支阻滞(z zh)，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性心动过速。第二十页，共47页。第二十一页，共47页。第二十二页，共47页。第二十三页，共47页。（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB 型，同时伴有电轴显著(xinzh)右偏，室速的可能性大。标准导联I、II、IIIQRS呈负向同向性者，支持室速的诊断。第二十四页，共47页。2、室速与旁路(pn l)前传的室上性心动过速鉴别l（1）房室(fn sh)分离，旁路前传的室上性心动过速 不会发生房室(fn sh)分离，一旦有房室(fn sh)分离即诊断为室速。l（2）宽QRS波心动过速时，V1V导联QRS波呈负向同

15、向性，应诊断为室速。l（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波心动过速，V1V导联有QR波时，提示为室速。l（4）额面心电轴偏达-900-1800时，为室速。第二十五页，共47页。l3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏QRS波宽大(kund)畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。第二十六页，共47页。4、快速心房颤动伴旁路(pn l)前传与室速的鉴别 快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达200次/min250次/min，也能引起血流动力学障碍，极似室速。但仔细分析心电图可见RR间期绝对不等，QRS波起始部有

16、粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产生(chnshng)不同时期的QRS波融合波，QRS波时间宽度不等。均可与室速鉴别。第二十七页，共47页。第二十八页，共47页。第二十九页，共47页。第三十页，共47页。第三十一页，共47页。第三十二页，共47页。第三十三页，共47页。（三）食管心电图和食管心房(xnfng)调搏对宽QRS波心动过速的鉴别l1、宽QRS心动过速时食管心电图可清楚(qng chu)观察到P与QRS波的关系l若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。第三十四页，共47页。l2、宽QRS波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至1：1下传夺获心室，宽QR

17、S波变成窄的QRS波，原宽QRS波心动过速为室速。若1：1夺获心室后QRS波形态(xngti)不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。第三十五页，共47页。（四）心内电生理(shngl)检查鉴别宽QRS波心动过速l有无房室分离(fnl)lHV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群变化等进行鉴别。第三十六页，共47页。三、宽QRS波心动过速的处理(chl)原则l1、首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者，不拘于鉴别(jinbi)应立即紧急处理。第三十七页，共47页。l2、对发生宽QRS波心动过速时，有明显血流动力

18、学障碍，甚至有阿-斯综合征时，即使(jsh)不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。第三十八页，共47页。l3、对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽QRS波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短(sudun)旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。第三十九页，共47页。l4、终止宽QRS波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗(zhlio)方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗

19、(zhlio)，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗(zhlio)（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治疗(zhlio)。第四十页，共47页。四、室性心动过速的治疗(zhlio)l1、终止室性心动过速的发作l2、去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒(zhng d)等。l3、导管射频消融治疗l4、植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD)l5、手术治疗第四十一页，共47页。1、终止(zhngzh)室性心动过速的治疗l（1）直流电复律l

20、（2）药物治疗(zhlio)：l 1）利多卡因l 2）普罗帕酮l 3）胺碘酮l 4）索他洛尔l 5）普鲁卡因胺l除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪第四十二页，共47页。2、去除(q ch)病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。l（1）维持使用(shyng)抗心律失常药物l（2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗l（3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗第四十三页，共47页。3、导管(dogun)射频消融治疗l通过电生理学检查，诱发出与患者(hunzh)自发性室性心动过速相同的室速。l采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早激动点（靶点），

21、发射高频电脉冲进行消融治疗。第四十四页，共47页。4、植入型心脏(xnzng)转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD)l主要适应症：l（1）非一般性或非可逆转原因引起(ynq)的室颤或室性心动 过速所致的心脏骤停l（2）自发的持续性室性心动过速l（3）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受或不可行。l（4）冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍（EF35%）的非持续性室速，心脏电生理检查能诱发出室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物抑制。第四十五页，共47页。5、手术(shush)治疗l心肌梗死后室壁瘤形成，并发(bngf)室性心动过速。l切除室壁瘤，使室速不再复发。第四十六页，共47页。第四十七页，共47页。