病例书写规范.ppt

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1、病例书写规范 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望PPTPPT宝藏宝藏_提供提供适用于医学及相关行业临床思维方式和诊疗策略 6070%的病例可以依靠病史和查体病史和查体得出正确 的诊断,应摒弃完全依赖仪器设备诊病的模式。绝大多数病人是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病 就诊。确立以病人为中心、问题为导向、证据病人为中心、问题为导向、证据 为基础为基础的临床思维模式。适用于医学及相关行业 诊疗思维的基本原则1.首先考虑常见病、多发病；2.考虑器质性、可

2、治性疾病的诊断；3.考虑当地传染病或地方病；4.尽可能以一种疾病去解释所有临床表现；5.实事求是；6.以病人为整体。适用于医学及相关行业 病历书写基本要求1.内容真实，书写及时；2.格式规范，项目完整；3.表述准确，用词恰当；4.字迹工整，签名清晰；5.审阅严格，修改规范；6.法律意识，尊重权利。适用于医学及相关行业 一、入院记录 一般项目：性别、年龄、住址、职业等 主 诉：症状+时间 现病史：1.起病情况;2.主要症状特点;3.伴随 症状;4.有鉴别意义阴性症状;5.诊治 经过效果;6.起病以来一般情况。适用于医学及相关行业 一、入院记录 既往史：过去的健康和疾病情况，传染病、预 防接种、手

3、术外伤、输血、食物及药物过敏 史等。系统回顾(呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统等)适用于医学及相关行业 一、入院记录 个人史：出生居住地、烟酒嗜好、常用药物、职业、工作毒物放射接触、冶游史等。婚姻史（婚姻状况、配偶子女等）月经生育史（初潮年龄、天数/间隔时间、末次月经，月经、生育分娩等情况）家族史：父母兄弟姐妹子女传染遗传病史。一、入院记录 体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及五官、颈部、胸部（肺、心、桡动脉、周围血管征）腹部（视、触肝胆脾肾膀胱、叩、听肠鸣音）肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经反射、专科情况（外科、介入放

4、射科、神经精神科）一、入院记录 辅检.摘要 辅助检查：记录相关检查的时间、检查单位等 摘要：简明扼要概述病史要点、体格检查、辅 助检查结果，字数不超过300字。一、入院记录 诊断 初步诊断:主要疾病（待查？+一两个可能诊断）（病因诊断、病理解剖部位、功能诊断）并发症 次要疾病 伴发病 医师签名 一、入院记录 诊断 初步诊断:风湿性心瓣膜病 （2015-3-28）主动脉瓣关闭不全 （2015-3-28）左心功能不全 （2015-3-28）亚急性感染性心内膜炎 （2015-3-28）（2015-3-28）医师签名 二、病程记录 首次病程记录 1.病例特点 2.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）3.诊疗

5、计划 二、病程记录 日常病程记录 病情稳定三天一次,病危或病重一至两天一次。1.患者自觉症状及体检变化；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患 者沟通情况等。二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通 情况等。二、病程记录 疑难病例讨论记录 科主任或副主任医师以上人员主持，对诊断 困难或疗效不确切病例讨论的记录。

6、包括日 期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 上级医师查房记录:(主任.主治.住院三级医师)1.注明上级医师姓名、职称；2.围绕明确诊断，入院后辅助检查结果；3.目前诊疗重点，下一步诊治计划；4.主治及主任医师查房指示记录；5.本人及亲属意见要求，医师与患者沟通 情况等。二、病程记录 交（接）班记录 经治医师变更，接班记录24小时内完成。1.病程记录-交班记录-接班记录 2.交班记录:主要病情、诊治经过(手术)，待实施诊疗，目前病情及问题，今后诊 疗意见、解决方法和其他注意事项。3.接班记录:着重今后诊疗计划及 注意事项。

7、上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 转科记录 转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 阶段小结 转出记录、转入记录，转入后24小时内完成。入院日期，转出和转入日期、科室，患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 抢救记录 6小时内完成，时间具体到分钟。病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 医务人员

8、姓名及技术职称。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 有创诊疗操作记录 即刻完成 会诊记录(含会诊意见)急 10分钟内 普通 48小时内 术前小结 术前讨论记录 麻醉术前访视记录 麻醉记录 二、病程记录 手术记录:即刻完成 手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 二、病程记录 出院记录（24小时内完成）住院期间诊疗情况总结，包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。上级医师签名上级医师签名 二、病程记录 死亡记录（死亡24小时内）死亡病例讨论记录（死亡一周内）病危病重患者护理记录 三、同意书 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书