产学研合作资助项目申请书.doc

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1、编号：（由系统自动生成填写） （本申请书连同附件材料双面打印装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装，一式一份）深圳市南山区产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金产学研合作资助项目申请书项目名称：申请单位：（盖章）单位地址：单位负责人：（签名）联系电话：项目联系人：联系电话：电子邮箱：传 真：单位网址：申请日期：年月日南山区科技创新局 二一二年编制填 写 说 明一、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数；单位名称需与营业执照一致；有选择项的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。二、与高校、科研院所签订的合作协议必须加盖双方公章，并且高校、科研院所一方必须是

2、高校、科研院所本身，而不是内部学院、系及处室等非法人主体。三、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目审核、立项等有关信息。四、有关指标说明1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。五、本申请书封面的项目名称固定为“产学研合作资助项目”（不含双引号），不得更改。本申请书第5页“产学研合作项目基本情况”中应填写具体的项目名称，且应与合作协议中的项目名称完全一致。六、同一单位申报多个产学研合作项目资助的，只需填写一份申请书，并在本申请书第5页中填写各项目的基本情况。七、申请单位网上提交材料后，请

3、密切关注初审结果。如初审材料被退回的，申请单位应当按照退回意见补充相关材料并按规定时间重新提交。如申请单位未按要求补充材料或未按规定时间重新提交的，将被视为放弃申请。如初审通过的，请耐心等待进一步的通知。经审核通过的申请单位在收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料（一式一份，A4规格，双面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送南山区科技创新局（区委大楼A1101室）。区科技创新局校验原件。填写声明与保证本人在填写本申请书之前，已经完全了解南山区自主创新产业发展专项资金管理办法、产学研合作和产业联盟运营资助项目分项资金及产学研合作项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自

4、愿做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本申请资料仅为向南山区科技创新局申请科技资助目的而提交，本单位清楚所有提交的材料不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。三、本单位保证：本申请书的项目不侵犯任何单位和个人的知识产权，如有侵权，本单位承担由此产生的全部责任。四、南山区科技创新局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技创新局的受理及评审程

5、序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 法定代表人（被委托人）签字： 单位公章：（被委托人签字的提交法定代表人授权委托书） 年 月 日一、 申请单位基本情况单位名称法人代码营业执照注册号生产、办公面积通讯地址公司员工人数其中：大专以上人员数其中：研发人员数单位法定代表人手机联系人手机开户银行银行账号信用等级注册时间注册资金万元其中外资比(%)注册类型说明：仅显示选中的类型名称经营范围按营业执照填写经营方式1.研究 2.开发 3.生产 4.销售 5.咨询企业特性1.国家高新技术企业 2.深圳市高新技术企业 3.其他科技型企业 1

6、.国内上市公司 2.境外上市公司 3.非上市公司序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）12345单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近三年曾获政府资助的情况（金额：万元）项目名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间二、申请单位经济效益情况(单位:万元)年度总产值(其中)高新技术产品产值总收入净利润纳税额研发投入额前年上年度本年度预计三、 产学研合作项目基本情况具体项目名称合作单位名称合作形式合作协议签订时间项目资金投入金额（万元）实际支付合作方

7、金额（万元）合计（*如申请资助项目数量超过8个，可自行加行依次填写；申请资助的项目合作协议限上一年度和本年度内签订，费用支付行为发生在签订协议之后及申请本资助之前，已经获得过资助的合作项目不得重复申报资助。合作形式可以是委托开发、联合开发、技术转让等）申请资助金额： 万元（*本资助金额不超过企业实际已支付合作方合作金额的50%且单个产学研项目资助金额不超过20万元，总资助金额不超过50万元。请按此原则填写申请资助金额。）四、 申请单位产学研项目执行情况及经济与社会效益分析-1项目名称合作单位合作形式项目执行情况（限300字）项目经济效益（限400字）项目社会效益（限400字）五、本申请所附材料

8、清单序号附件名称是否必备材料备注1【营业执照或事业单位、社会团体登记证书】、【组织机构代码证书】、【国家地方税务登记证】、【法定代表人身份证】（加盖单位公章）是管理员上传2【按期填报高新统计报表的证明】（区统计局开具）是管理员上传3【上年度及本年度1月1日至申报日三个月内的国、地税纳税证明】是管理员上传4项目可行性报告（主要内容包括：项目名称、合作双方科研实力介绍、合作形式、项目主要研究内容、重点解决的关键技术问题、项目合作研发可行性分析、合作双方分工、双方投入的金额、项目计划完成时间、预期目标等；有多个项目的提交所有项目的可行性报告）是申报人上传5企业与合作单位签订的项目合作协议。（其中应包

9、括明确的研发目标、研发计划、参与人员的姓名与分工、双方投入的经费、支付方式及时间进度等重要信息。合作协议仅是一般性合作框架，未涉及上述内容或缺少上述内容之一的不予资助；有多个项目的提供所有项目的合作协议）是申报人上传6申请企业支付研发费用的银行转账支付凭证和合作方收款后开具的发票（收据）（有多个项目的提供所有项目的银行转账凭证及收款发票）是申报人上传7其他可以说明项目水平、企业及合作单位资质等的附加材料否申报人上传备注：1、以上材料均提交复印件，区科技创新局校验原件。2、须将本申请书连同上述附件打印完整材料（一式一份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送南山区科技创新局（区委大楼A1103室）。3、同时提交申请书电子版（附件无须提交电子版）。