(助产)督导指南.doc

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1、附件1 *母婴保健技术（助产）服务质量督导指南（一级助产技术服务机构用）单位名称： 督导时间： 年 月 日督导专家： 得分情况：项 目行 政 管 理医疗技术质量现场考查实地考查考查各级人员总分应得分(分)400300 250501000实得分(分)得分率(%) 基本情况及相关指标数据：产科业务用房面积： ；产房面积：；手术室面积：；产科床位总数： ；分娩床数： ；待产床数：；新生儿床位数： ；全院医生数： ；其中主任医师： ；副主任医师： ；主治医师： ；医师： ；产科医生数： ；其中主任医师： ；副主任医师：；主治医师： ；医师： ；全院护士数： ；其中产科护士： ；助产士：；护师以上职称人

2、数：； 2008年/2009年工作情况：分娩量： / ；活产儿数： / ；剖宫产数： / ；高危孕产妇数： / ；会阴度裂伤数：/ ；子宫破裂数：/ ；产后出血数：/ ；危重孕产妇抢救数： / ；新生儿窒息数： / ；重度窒息数：/ ；新生儿产伤数：/ ；围产儿死亡数： / ；其中：死胎数： / ；死产数： / ；早期新生儿死亡数：/ ；尸解数： / ；本院发生孕产妇死亡数：/ ；与本院相关孕产妇死亡数：/ ； 存在主要问题：一、行政管理部分检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分1. 各级领导重视推行住院分娩，并开展工作。（1）区（县）、镇政府下发加强乡镇卫生院建设，推行住院分娩的文件（2）成立

3、提高农村住院分娩领导小组，包括镇政府、卫生、妇联等相关部门人员组成。开展日常工作，并为提高群众对住院分娩的认识营造社会氛围5（1）查阅有关文件，“十一五”期间的妇幼保健指标是否达到两纲要求，无相关文件扣2分。区（县）政府未下文扣1分；镇政府未下文扣1分（2）提供住院分娩领导小组组成成员，无领导小组扣1分查阅领导小组工作记录，无记录扣1分，记录不全扣0.5分查工作落实情况，查阅妇幼例会有无提倡住院分娩工作内容，无扣1分；查看有无相关宣传资料，未开展宣传活动扣2分，宣传教育不力扣0.5-1分 2.院领导重视产儿科管理（1）院长分管并熟悉产科工作情况（2）定期对产科质量及妇幼卫生工作行政查房，及时发

4、现问题并进行解决（3）院领导重视产科建设20（1）查院长分管文件，无院长分管产科工作扣6分；同主管领导交谈，对产科及妇幼工作不了解酌情扣1-6分（2）查看院领导行政查房记录，无产科相关内容的扣4分。发现问题未及时解决的，视具体情况扣1-3分（3）对上次产科质量检查提出的问题未及时解决，无充分理由的扣10分。本次检查中发现不能提供必备的医疗条件（包括人员、业务用房、基本设备仪器）影响医疗工作的，此项不得分，即扣20分3.依法开展母婴保健专项技术服务（1）医院符合执业条件（2）医院妇产科在职人员持证上岗10（1）医院持有效的医疗机构执业许可证及母婴保健技术服务执业许可证（包括助产技术、计生技术），

5、每缺少一证扣10分（2）助产士：具有国家认可的中专及以上学历，取得执业护士资格，持执业护士证书，同时持有母婴保健技术考核合格证书（助产技术）；医师：具有医师资格证书、医师执业证书，取得相关母婴保健技术考核合格证书。无证上岗的，每人扣2分，扣完为止4.人员符合编制标准（1）妇产科人事编制要求：床位与护士之比1：0.4，医师与护士之比1：2；分娩床、待产床另增加编制：待产床与助产人员之比2：1，分娩床与助产人员之比为1：2，待产床加分娩床与医师之比为3：1（2）助产技术人员具备国家认可的医学中专以上学历5（1）核对医院在册产科人员数，并与值班表等核对，医院编制不符要求扣2分；已影响到医疗扣5分。（

6、2）具有国家认可的学历，不符合要求每人扣1分（扣完为止）检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分5.严格执行各种规章制度及常规（1）严格执行现行有效的广东省乡镇卫生院产科工作制度、广东省乡镇卫生院产科诊疗常规、广州市妇幼卫生工作规章制度包括新颁发的广州市地中海贫血出生缺陷群体干预工作实施方案（穗卫基20097号）、关于印发广州市预防先天性心脏病出生缺陷群体干预实施方案（20092011年）的通知（穗卫基20098号）、广州市高危妊娠管理办法（修订）（穗卫基200918号）等文件（2）结合本院产科实际情况相应的规章制度，有医疗操作常规（如：阴检常规、接产常规等）（3）有急重症抢救及监护常规（如出血性

7、休克、羊水栓塞、新生儿窒息复苏等）20（1）听汇报及查资料，广东省乡镇卫生院产科工作制度、广州市妇幼卫生规章制度、广东省乡镇卫生院产科诊疗常规三大项每缺一项扣2分，每项存档不全，缺一扣0.5分（2）无医疗操作常规扣10分；有常规但不完全或知识未及时更新扣3-5分（3）无急重症抢救及监护常规扣5分；有常规但不完全或知识未及时更新扣2分检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分6.重视人员业务培训工作及继续教育工作（1）相关科室学习现行有效的广州市妇幼卫生工作规章制度，并落实实施制度要求40（1）未组织学习广州市妇幼卫生工作规章制度扣10分、有学习无记录扣5分；抽查3名医务人员对孕产妇死亡管理办法相关制

8、度掌握情况，不知道每人扣3分，回答不全每人扣酌情扣0.5-2.5分（2）制定本院产科业务人员培训计划、培训内容符合产科实际工作需要（2）查阅培训计划，无计划扣3分，无培训讲义扣2分，培训讲义与产科实际不相符扣1-3分（3）组织产科医护人员进行新生儿窒息新法复苏知识培训及考核，产儿科医护人员掌握新法复苏技术。组织所有儿科医师参加儿科高级生命支持技术培训，并考核合格（3）查培训记录,未对产儿科进行全员培训扣10分；抽查产科医护人员共4人，进行操作考核，新法复苏方法操作不规范的，每例视情况扣0.5-2.5分。抽查儿（内）科医师1人，进行考核，操作不规范的，视情况扣0.5-2.5分。（4）送产儿科人员

9、到上级医疗保健机构进修学习，每年至少派1人进修学习1个月以上（4）查阅进修申请表及鉴定表，产科、儿科每缺一科外出进修的扣5分，进修学习不符合要求的扣3分7. 落实计划生育职责工作要求（1）制定本院计划生育证明查验制度和计划生育手术证明管理制度（2）组织相关人员学习有关文件和规定（3）严格执行孕产妇计划生育证明查验制度（4）严格执行严禁非医学需要的胎儿性别鉴定的规定50（1)无本院计划生育证明查验制度和计划生育手术证明管理制度扣10分（2）查看有无组织学习记录，未组织学习扣5分。询问3名产科医务人员对有关文件规章制度的知晓情况，酌情评分（3）查看产检门诊登记本及出入院登记本，对孕产妇计划生育证明

10、持有情况有无查验、登记。无查验登记每例扣1分，对于无计划生育证明者，未按按规定通报计划生育部门者，每例扣2分（4）医院未制定严禁非医学需要的胎儿性别鉴定的规章制度扣2分。查看B超室工作记录，发现进行非医学指征的胎儿性别鉴定每例扣20分8. 落实高危妊娠管理制度（1）制定本院的高危妊娠管理办法及程序，对高危妊娠孕妇可以进行有效的追踪招回。（2）按广州市高危妊娠管理办法（修订）、（穗卫基200918号）及关于规范广州市母婴保健技术服务工作登记表（册）的通知（穗卫基【2006】16号）有关要求，每次产检及时发现高危因素并进行评定，规范使用高危妊娠管理个案登记卡及高危妊娠管理登记册，高危因素评定准确、

11、无漏评。（3）严格按照广州市高危妊娠管理办法（修订）规定范围进行高危妊娠监护，严禁超范围监护。（4）高危门诊与住院部有信息沟通，对高危妊娠病例能及时进行结局追踪并结案登记。40（1）无本单位高危妊娠管理办法及程序的扣10分；询问工作人员查看资料，无追踪召回措施的扣5分。（2）抽查产检门诊10份高危妊娠病例及住院部已分娩出院10份高危病历，核对高危妊娠管理登记册及高危妊娠管理个案登记卡，未规范使用登记表册的扣5份，登记错漏的每例扣1分。（3）抽查产检病历及住院病历各10份，超出本单位监护范围的高危妊娠，每发生一例扣5分。（已告知高危妊娠情况并建议转诊，而家人拒绝并签字的除外，本项可扣为负分）（4

12、）询问工作人员高危妊娠运作情况，门诊与住院部沟通不顺畅扣3分。抽查已分娩出院的高危住院病历20份，核对高危登记卡和高危登记册，如卡、册中未登记高危结局的每项扣2分。检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分9.落实出生医学证明管理制度（1）制定本单位出生医学证明管理细则，管理到位（2）有检查质控措施并组织实施（3）领证、盖章、发证分人专管，任一交接环节有签领登记；按照关于规范广州市母婴保健技术服务工作登记表（册）的通知（穗卫基【2006】16号）有关要求，对出生医学证明领取、发放、废证处理进行登记（4）废证及时上交区、县管理部门（5）规范出生医学出生证明专用章规格20（1）无本单位出生医学证明管理细

13、则扣10分，有细则但管理不到位的扣2-8分（2）无监督质控措施扣5分；有监督质控措施但未组织实施扣3分（3）领证、盖章、发证分人专人管理，每缺一人扣1分；交接环节无签领登记扣2分；出生医学证明领取、发放、废证处理登记不规范的每项扣2分（4）查区、县管理部门所收废证是否与废证登记相符，不相符扣3分（5）按照有关文件要求，规范刻制出生医学证明专用章，直径（外径）32mm，不符合规范要求扣3分10.落实孕产妇死亡管理办法（1）严格执行广州市孕产妇死亡管理办法，按要求完成孕产妇死亡上报（2）发生在本院的孕产妇死亡，由医务科组织相关科室进行孕产妇死亡一级评审。参加区组织的二级孕产妇死亡评审，并做好记录（

14、3）每年度对孕产妇死亡进行针对性分析，提出改进意见及措施（4）孕产妇死亡杜绝漏报30（1）与市、区（县）提供该院孕产妇死亡上报的资料核对，孕产妇死亡上报不及时每例扣2分（2）查阅死亡评审记录本，院内孕产妇死亡未按要求由医务科组织相关科室参与评审的扣3分，漏评1例扣5分；产科主任及相关人员参加二级评审，本院发生的孕产妇死亡要有医务科人员参加二级评审，做好记录，对评审中发现的问题及时提出整改措施，未按规定参加二级评审的扣5分。（3）院内未对孕产妇死亡进行分析的扣5分，有分析无针对性酌情扣0.5-4分（4）核对医院统计室或信息科、门诊、急诊科死亡登记及产科质量报表，凡本次检查发现孕产妇死亡漏报或错报

15、一例扣10分；通过区漏报调查发现的孕产妇死亡漏报，每例扣3分检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分11.落实围产儿死亡管理制度（1）有围产儿死亡登记，对转院的新生儿有追踪及转归登记（2）围产儿死亡数上报准确，杜绝漏报（3）由医务科组织产儿科及相关科室进行院内围产儿死亡评审（4）每年度有围产儿死亡情况针对性分析。对评为可避免及创造条件可避免死亡影响因素主要是医疗保健机构的病例的要提出改进措施。（5）积极推进围产儿死亡尸解工作30（1）无围产儿死亡登记扣2分；未追踪转院新生儿转归的每例扣1分。（扣完为止）（2）核对医院产科、新生儿科、儿科门诊、急诊科及病案室等相关科室围产儿死亡的原始数据与产科质量报

16、表上报数，每漏报或错报一例扣25分；由区漏报调查发现的围产儿死亡漏报，每例扣3分（3）医务科未组织产儿科及相关科室进行围产儿死亡评审的扣10分；围产儿死亡评审数与死亡数核对，每漏评一例扣2分（4）无年度围产儿死亡相关因素分析扣5分，分析无针对性酌情扣1-3分；对评审结果为创造条件可避免死亡、可避免死亡，与本院相关但未分析并提出改进措施的每例扣3-5分（5）检查围产儿死亡病历，无尸解同意书及家属签署意见的每例扣1分，死亡围产儿每尸解1例加1分，最多加5分。12. 落实转诊、会诊制度（1）组织学习广州市高危妊娠管理办法（修订）（穗卫基200918号）文件精神，医务人员掌握医院监护范围及转会诊工作要

17、求。（2）设立院内产儿科抢救小组，有紧急抢救预案，转诊程序，呼叫通畅，有转诊、会诊登记本，对转出病人有追踪结案。（3）院领导参与急危重症抢救组织工作，有抢救记录，杜绝超范围监护（4）有转送病人条件：交通工具、急救药箱及配套设施，转诊及时40（1）通过询问、查看学习记录了解，未组织学习扣5分；询问产儿科医生各2名，考核转诊有关规定的掌握情况，回答不全每人酌情扣0.5-2分（2）无院内产儿科抢救小组的扣5分；呼叫不通畅扣2分；无转诊程序扣5分；查转会诊登记本，对转入、转出病人未进行追踪的每例扣2分（3）医务科长及院主管领导未参加急危重症抢救组织工作扣5分；无急危重症抢救记录扣5分，记录不全扣2分；

18、查转会诊登记本及危重病人抢救记录本，发现超超范围监护，每例扣5分（4）不具备转送病人条件（包括交通工具）扣4分。查急危重病人抢救记录或危急重病历，急危重病人延误会诊的每例扣10分13. 落实新生儿疾病筛查管理制度（1）执行广州市新生儿疾病筛查管理办法，进行筛查质量监控。（2）完成新生儿疾病筛查各项要求指标。5（1）未开展新生儿筛查工作或未纳入管理的不得分，即扣20 5分；未落实筛查工作监控与管理的扣 5 3分（2）与市筛查中心或区、县提供的该院进行疾病筛查的名单或数据相核对，凡发现无原因漏筛查的每例扣1分。阳性召回率未达100%的扣2分；标本合格率未达100%扣2分（注：有特殊原因除外）检查内

19、容分值扣分标准扣分及原因实得分14.开展新生儿听力筛查工作（1）按照广州市新生儿听力筛查管理办法，在新生儿监护人知情同意并签署知情同意书的前提下，在新生儿出生后2-5天至出院前进行初筛，普通筛查对象采用OAE进行新生儿听力筛查，重点筛查对象采用OAE+AABR,未配备AABR应的转送到相应的机构进行筛查。（2）对筛查未通过者于生后42天内进行复筛；复筛阳性的婴儿转诊到专门机构进行诊断与评估，并做好相应工作记录。（3）医务科负责本院听力筛查管理工作，制定本院新生儿听力筛查管理制度，定期质控；参加市、区组织的培训、例会，有培训学习和例会记录，并组织落实。（4）配备专用房间，指定专人负责新生儿听力筛

20、查工作，筛查人员经过专业培训，取得听力筛查岗前培训合格证。（5）使用广州市统一样式的听力筛查报告单、转诊单及筛查登记本，做好资料的登记和存档工作。及时将新生儿听力筛查的情况录入围产保健-产时出生医学证明管理软件的新生儿听力筛查信息模块”中，按规定要求及时上传给广州市妇幼保健院。（6）新生儿听力筛查覆盖率100%。15（1）未开展新生儿听力筛查工作，即扣315分；未签署知情同意书的扣2分，筛查方法不规范的扣1分。 （2）查看相关工作记录，复筛不落实扣1分；转诊工作不落实扣1分。（3）检查医务科工作记录，无新生儿听力筛查制度的扣0.5分，无定期质控的扣0.5分；无参加市、区组织的培训、例会扣1分；

21、工作不落实的扣1分（4）无新生儿听力筛查专用房间扣2分，面积不达15平方米扣1分，噪音超过45分贝A声级（dBA)标准扣0.5分，无专人负责新生儿听力筛查工作扣1分,筛查人员未经培训无岗前培训合格证（母婴保健技术考核合格证）扣0.5分（5）无资料登记和存档扣1分，资料填写不规范的扣0.5分；无录入的扣0.5分，录入不及时扣0.25分，上传不及时扣0.25分（6）新生儿听力筛查覆盖率每降低10%扣1分15.执行妇幼卫生基层网职能，掌握全镇的基本情况（1）妇幼卫生工作有人专管，并熟悉业务。（2）掌握全镇的妇幼工作（如孕产妇保健管理、儿童保健管理等）（3）掌握出生、婴儿死亡、孕产妇死亡、居住辖区内的

22、流动人口孕产妇情况并建册登记（4）开展基层妇幼卫生工作，定期召开妇幼例会，通传妇幼信息的资料30（1）未设人专管妇幼工作扣10分，通过询问对业务不熟悉扣1-5分。（2）不能提供本镇各村的妇幼卫生工作情况的扣5分；询问有关人员或查资料，无保证孕妇早孕建卡、产前检查及产后访视的可靠措施扣5分（3）提供出生、婴儿死亡、孕产妇死亡、居住辖区内的流动人口孕产妇情况，每缺一项扣2分，未建册登记的，每项扣2分（4）无定期（每季度）召开妇幼例会扣5分；查妇幼例会记录资料，无针对妇幼卫生工作内容扣2分16.开展宣教工作（1）面对社区群众的宣教有对社区的宣传计划、宣传内容有组织村（街）镇开展宣传活动，宣传栏或板报

23、4期/年有产前保健、母乳喂养等知识宣传册或单张（2）妇产科病房、门诊的宣教门诊、病房走廊设关于妇幼保健知识的宣传栏/板报孕妇学校有宣教大纲、宣教讲义及上课报到登记资料宣教内容具科学性30（1）无宣传计划扣5分、无宣传内容扣5分、内容不适合群众需要扣3分（2）未组织村（街）镇开展宣传活动扣2分；无更换计划扣2分；每年不足4期或无存档每期扣1分；（3）无派发给群众的妇幼保健知识的宣传资料扣6分，未能包含产前保健、母乳喂养知识的，每缺一项扣2分（4）医院内无妇幼保健知识的宣传栏/板报扣3分（5）孕妇学校无宣教大纲、宣教讲义扣3分；无孕妇上课报到登记资料扣2分（6）宣教内容不全或科学性不强扣2分17.

24、妇幼卫生信息工作情况（1）查看分娩登记册，产科质量所报数据与分娩登记册相符（2）分娩资料进行计算机管理，及时录入产时软件（3）对孕产妇、围产儿死亡实施有效管理，避免漏报10（1）分娩登记项目能否满足产科质量报表要求，报表的每项均有收集原始资料的证据，每缺少一项扣2分（扣完为止）；抽查某一季度的产科质量报表与分娩登记册核对，数据不符每项2分。（2）抽查某一季度的分娩资料，核对分娩登记册与产时软件，产时软件录入错误或不及时的，每处扣2分。（3）通过询问及考察了解对死亡信息管理情况，条理不清有漏洞扣5分。查对医院急诊科、儿科、产科、信息科、病案室的死亡登记、死亡医学证明等资料，与医院上报的产科质量报

25、表中孕产妇、围产儿死亡数核对，每发现1例死亡遗漏登记或漏报扣1分（扣完为止）。二、医疗技术质量现场考查（一）病历抽查方法：1.受检医院按检查类别列出所有的孕产妇病案号，由检查组随机抽取该类病历的需要数量进行检查。2.由检查组成员直接到病案室按疾病诊断名进行检索，抽取应检的病案数量。3.由检查组成员在出院登记本中抽取病案数量进行检查。（二）检查范围：查2007年10月份以后的妇产科病历检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分1. 5本高危妊娠病历（1）符合高危妊娠监护范围（2）监护、处理方法合理40（1）超出该院监护能力范围而未转诊或请会诊的高危妊娠病历，每例扣5分；转诊或请会诊不及时每例扣3分。（

26、2）对监护范围内的高危妊娠违反操作常规每例扣5分，监护、处理方法不得力，每例扣2-4分（扣完为止）。 2. 3-8份病历，包括围产儿死亡病历、孕产妇死亡病历、产科并发症及重症抢救病历（如医院无某种类型病例，可不提供）。（1）规范实行产前产前诊断及产前监护（2）新生儿窒息新法复苏（3）产科并发症与危重症抢救的发生与本院关系（4）进行有效的监护与治疗60（1）按照产检常规，在孕28周前可以通过产前检查发现的死胎、畸形要及时终止妊娠，若因不及时终止妊娠而进入围产期发生的围产儿死亡每例扣5分；产前监护不力的每例扣5分；产程处理违反常规的每例扣5分（2）新生儿窒息新法复苏不规范的，每例扣10分（3）由于

27、本院原因发生并发症或抢救的每例扣5分（4）监护、治疗不当每例扣5分；超标准监护的每例扣5分。3. 3-5份诊断为产后出血病历（如有晚期产后出血的应全部提供并由专家抽查）（1）产后出血诊断（2）产后出血测量方法准确（3）对产后出血进行合理、有效的监护与处理40（1）产后出血的诊断是否正确，结合病历的有关检查项目分析出血量的观察与记录是否准确，不正确或不准确的每处扣5分，病历中不能反映24小时出血量观察记录的，每例扣5分；（2）产后出血测量方法不准确扣10分；（3）处理产后出血违反监护与处理常规每例扣5分；监护、处理不得力每例扣2分；检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分4. 10本已分娩产科病历，

28、包括顺产、阴道助产、剖宫产及使用催产素病历（1）产程图、分娩记录规范填写（2）产时监护方法是否合理（3）产后出血准确观察、记录填写规范清楚（4）掌握阴道助产的适应症与操作常规（5）剖宫产指征明确；剖宫产手术记录规范；对剖宫产病例进行有效的术前、术中、术后检查监护（6）规范使用催产素：催产素使用指征明确；有专人看护并规范使用催产素记录表；正确使用催产素110（1）产程图、分娩记录每发现一处错漏项扣3分，产程图不能反映分娩过程或反映问题而医护人员不予处理扣4分，分娩记录不能完整描述分娩过程扣2分；（2）产程监护不得力每例扣3分；违反医疗操作常规每处扣4分；（3）未反映有观察与记录24小时产后出血量

29、的每例扣2分；（4）阴道助产适应症的掌握与助产时机掌握不当每例扣3分，违反医疗操作常规每处扣4分；（5）剖宫产指征不明确、择期剖宫产时机选择不当，每例扣4分；手术记录未能清晰表述手术过程的每例扣2分；剖宫产病例术前、术中、术后诊断、治疗、监护不得力每处扣4分；（6）有催产素使用禁忌症而用催产素者扣20分；催产素使用前未作详细检查或使用指征不明确每例扣2分；无专人看护每例扣2分，未规范使用催产素记录表每例扣2分；催产素使用方法不正确每例扣5分。5.病历综合评分随机抽取病案室病历5-8份。50（1）诊断有漏诊的，每漏一项扣3分；（2）有违反医疗操作常规的每例扣5分，医疗处理不得力每例扣2分；（3）

30、有违反广州市各种规章制度规定的每例扣5分；（4）每发现一份不合格病历扣5分。病例书写不规范，每处扣0.5分；（5）病历书写、病程记录不能导出诊断的每例扣2分。三、实地考察检查内容分值扣分标准扣分原因实得分一、 产科（一）总体配置：1. 配备急救必备设备及药品，产科相关科室能及时有效应用。2.产科业务用房面积100M23、产科病房配胎监仪一台201、必备以下急救设备及物品，缺任何一项扣2分，无急救药车扣5分，急救药车配置每缺一项扣0.5分：氧气瓶、输液输血器械、婴儿培养箱、电动吸引器、急救药车、担架推车、急救药品除急救车必备药物外，还应备宫缩剂（催产素、麦角新碱、垂体后叶素）。急救药车要求如下：

31、第一层，放置各种急救针剂药：氨茶碱、肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、钠络酮、盐酸多巴胺、地塞米松、速尿、硫酸阿托品、酚妥拉明、麻黄素、肝素、鱼精蛋白、罂粟碱、安定、西地兰、止血敏、止血芳酸、硫酸镁、葡萄糖酸钙；放置2ml、5ml、10ml注射器各2副；放置各种急救设备：给氧鼻导管、喉镜、给氧面罩、舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、消毒橡皮手套包、心内注射器。第二层，放各种用品，如血压计、听诊器、扣诊锤、手电筒、绷带、纱布、胶布、剪刀等。第三层，放置各种注射液（5碳酸氢钠、甘露醇、乳酸林格式液。低分子右旋糖酐、0.9生理盐水、5及10葡萄糖）及各种记录单、记录本和笔等。2、产科业务用房面积每少10

32、 M2扣2分，最多扣5分。3、产科病房除常规配置设备外，必备胎监仪一台（可与产科门诊共用），无扣2分（二）产科门诊1.产前检查设备齐备。501.产前检查设备每缺一项扣1分，扣完为止：产科备检查床、听诊器、体重磅、血压计、胎心听诊器（或多普勒胎心诊断仪）、骨盆测量仪、软尺、产检病历、起码有与医院共用心电图机、B超、X光机、胎监仪（可与产科病房共用）2.孕管册填写标准2.现场抽孕管册10份，孕管册有缺项每处扣2分3.产检质量（1）门诊产检病历质量符合要求（2）对有异常情况的孕妇及时诊断、并进行合理有效的监护、追踪治疗（3）及时有效地对高危病人进行监护，能提供对高危孕妇的召回措施。（4）对超出监护范

33、围的高危病人及时转送到上级医疗机构（5）门诊病人有消毒隔离措施3.抽取门诊产检病历5份，未设本院门诊产检病历的扣10分（1）门诊产检病历填写不规范每处扣1分（2）对异常情况孕妇诊断不及时或不正确（如：门诊产检、妊娠图已提示问题但未进行监护处理）每例扣2分（3）对监护范围内高危妊娠未采取有效监护、处理措施的，每例扣2分，不能及时召回高危病人进行监护、处理的每例扣1分（4）发现有超出监护范围的高危病人未及时转诊的每例扣5分；（5）健康人群（如产前检查孕妇、产后42天复查产妇）没有与疾病人群分开扣2分，产检孕妇之间无预防交叉感染措施（包括骨盆出口测量尺消毒等），每发现一处不合理扣2分。检查内容分值扣

34、分标准扣分原因实得分（三）产房：1. 设在产科病房附近，至少设更衣室（处）、处置室、值班室、待产室、医（护）办公室、刷手间、分娩室、无菌物品间、治疗室（柜）、洗涤打包室（间）。2. 布局流程合理，外区、缓冲区、无菌区分界清楚，设工作人员、孕产妇、污物排放三通道。3. 严格落实消毒隔离制度，防止交叉感染。4. 分娩室医疗设备齐备。5.备必备药品。6.备（共享）产科急救设备及用品801.设更衣室（处）、处置室、值班室、待产室、医（护）办公室、刷手间、分娩室、无菌物品间、治疗室（柜）、洗涤打包室（间），每缺一项扣10分。2.布局流程不合理扣10分，外区、缓冲区、无菌区分界不清扣10分，达不到三通道要

35、求的扣10分。3. 不符合消毒隔离制度要求的每处扣4分，具体要求如下：（1）外区、缓冲区、无菌区有有效的消毒措施（如悬挂紫外线灯、酸气喷雾等），紫外线灯数量及高度视房间空间而定（有效消毒范围为直径2米以内）；（2）无菌区内要求墙壁、架、台、窗等符合无菌室内设备要求，减少卫生死角，不设窗帘、不挂镜框、无开放的垃圾筒、与无菌操作无关的物品不放入内；4.分娩室要求以下基本设备及物品，每缺一项扣4分：分娩床、吊式活动母子无影灯、婴儿及成人吸氧装置（至少两套）、电动吸痰器、胎心听诊器、多谱勒胎心监护仪、导尿包、产包（臀巾、裤腿、洞巾、治疗盘、卵圆钳2把、窥器、宫颈钳、侧剪、直剪、长针、吸球、直钳2把、镊

36、子、角针、圆针、持针钳）、产钳或吸引器，0、4号缝线、上下叶拉钩。磅秤、新生儿抢救台、新生儿抢救器械（小儿气管插管、新生儿喉镜、新生儿复苏囊）、脐带结扎器械(如脐夹或气门芯)、新生儿滴眼液、探肛针、印台、婴儿被服、新生儿血压计、听诊器、体温计、骨盆内外测量器、皮尺、砂袋、治疗车、输液架、各型号注射器、治疗盘、消毒用碘酒、酒精、高效碘、消毒棉球槽、纱布槽、消毒镊、棉枝、消毒手套、升降圆凳、脚踏板、污物桶、挂钟、温度计及湿度计等。5.至少备以下药品，每缺一项扣2分：催产素、麦角新碱、1%普鲁卡因、2%丁卡因、硫酸镁、安定、度冷丁，各种注射液（0.9%生理盐水、乳酸林格氏平衡液、低分子右旋糖酐、5%

37、及10%葡萄糖等）、5碳酸氢钠、肾上腺素、钠洛酮。6.不能及时有效应用产科急救设备及用品扣5-20分。产科急救设备及用品包括：急救车、输血输液器械、静脉切开包、导尿管、气管切开包、沙袋、舌钳、开口器、压舌板、氧气设备、吸痰管、心电监护仪等。（四）产休区：1.床位不少于3张，2.每张床净使用面积大于6平方米3.符合爱婴医院的要求A. 有母婴同室的各项规章制度B. 有母乳喂养宣传及热线电话C. 执行爱婴医院的标准D. 妇科、产科住院病人要分开30无产休区该项不得分，即扣30分；1.床位少于3张扣2分2.每床净使用面积小于6平方米扣3分3.发现不符合爱婴医院标准的，按以下扣分A.与母婴同室制度不相符

38、的每处扣2分B.24小时母乳喂养支持热线电话不落实扣5分C.按爱婴医院全球问卷的10条措施进行检查，每发现一处不符合爱婴医院要求扣1分。D.未将妇科、产科住院病人分开扣5分检查内容分值扣分标准扣分及原因实得分二、新生儿科或儿科1.在全体妇产科医护人员掌握新法复苏的基础上，最少配备经过新生儿科专业知识进修半年以上的医师一名。2.对于可监护高危孕产妇的医疗机构，要求设置新生儿科或新生儿监护室。3.规范做好重症患儿的救治工作301.无经过新生儿科专业知识进修医师的扣10分，抽查妇产科医护2-3名，现场考核新法复苏，视操作回答情况酌情扣分，每人最多扣5分。2.有高危孕产妇监护职能未设新生儿科或监护室者

39、扣20分，同时取消其监护高危孕产妇的资格。3.抽查2007年10月份以后的新生儿病历5份、围产儿死亡病历3-5份，进行分析检查：（1）对救治范围内患儿处理不当每例扣3分（2）按规定做好转诊前救护工作，未做到每例扣2分（3）接诊单位按规定进行接诊或现场救治工作，未做到每例扣5分三、手术室备产科必须设备及药品20除手术室备以下产科设备与物品，每缺少一项扣1分婴儿及成人吸氧装置（至少两套）、电动吸痰器、胎心听诊器、多谱勒胎心监护仪及耦合剂、产钳、磅秤、新生儿抢救台、新生儿抢救器械（小儿气管插管、新生儿喉镜、新生儿复苏囊）、脐带结扎器械(如脐夹或气门芯)、新生儿滴眼液、探肛针、印台、婴儿被服、新生儿血

40、压计、听诊器、体温计母婴常用抢救物品：手术室必备急救药品、宫缩剂（催产素等）、止血剂、扩容剂、利尿剂、升压药、平衡液、中、低分子右旋糖苷、代血浆、5%和10%葡萄糖、5%葡萄糖氯化钠、0.9%氯化钠注射液等，输血输液器械四、孕妇学校1、有专用于孕产妇及其家人健康教育的场所，基本设施齐全；2、提供并发放各种与孕产期保健知识有关的宣传资料3、按照广州市孕妇学校工作管理规范制定本院的宣教讲义4、能积极督促在孕期听课次数不足的产妇及时补课，有质控孕妇听课率的有效方法。5、孕妇听课满意度高201.无专用场所扣3分，宣教场所使用面积不能满足平均日宣教人数需要扣2分；宣教室内应配备：根据接诊人数而设置的座椅

41、、电视机、放像机或VCD机、婴儿模型、宣教模具、宣传板和展柜、适合于受检人群的宣传资料（母乳喂养、孕期保健、优生优育、计划生育、生儿育女杂志等健教资料、健康教育处方及光盘）等，每缺一项扣1分。2.查看免费取阅阅览架，有内容丰富的免费宣传资料供孕产妇取阅，如心系新生命、孕期保健、新生儿疾病筛查、母乳喂养好、住院分娩母子平安的保障等宣传小册子或孕产期保健知识的健康教育处方，无免费取阅资料扣5分，免费取阅资料不丰富酌情扣分。3.无广州市孕妇学校工作管理规范扣2分，无相应的讲义扣3分4.查看孕妇学校上课登记，孕妇学校听课覆盖率95、两次以上孕妇学校听课率90，低于标准10%者每项扣5分；现场询问10名

42、孕产妇，了解听课情况，有1名未听课者扣3分。5.抽查两个季度的满意度调查表，听课孕妇满意度95扣5分；现场询问孕妇对授课的满意度情况，酌情扣1-3分。四、考查各级人员对相关职责及业务知识的掌握情况考察对象分值询问内容及扣分标准扣分及原因实得分1. 医务科长5医务科长对产儿科的管理措施2. 妇产科主任12（1）妇产科主任对产科的管理及质量监控措施（2）了解本学科新进展及有关业务知识（3）对产检孕妇有无进行遗传病（地贫）筛查，产前诊断的知识和意识3. 产儿科主任及产儿科医护人员各1名18询问及考核技术操作：专业知识掌握情况新生儿窒息新法复苏理论知识及现场操作（评分表附后）。产儿科主任不合格扣10分，产儿科医务人员不合格每例扣2分，同时视主任责任制未落实，加扣5分。4. 孕产妇510名10了解孕产妇掌握妇幼保健知识的情况，查孕管册的孕妇自数胎动的记录及医生对特殊情况的指导意见。对母乳喂养知识与技巧掌握情况5. 儿科门诊中在本院分娩儿童的母亲5名5询问关于医院执行爱婴行动的情况