恶心心律失常急诊流程培训讲学.ppt

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1、恶心心律失常急诊流程前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死最严重的后果是猝死随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因死的一个主要原因早期识别，及时而恰当的紧急处理早期识别，及时而恰当的紧急处理挽救更挽救更多患者的生命多患者的生命 心心脏脏骤骤停停概 念（conception）危危及及生生命命的的心心律律失失常常恶恶性性心心律律失失常常致致命命性性心心律律失失常常心脏性猝死心脏性猝死频率在230 bpm以上的单

2、形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心 室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。特发性心室扑动或(和)心室颤动 快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常 缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症病病 因因器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心器质性心脏病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭性右室

3、心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等等无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性无器质性心脏病：原发性心电异常如先天性QTQT延长延长综合症，综合症，BrugadaBrugada综合症，特发性室速，特发性心综合症，特发性室速，特发性心室扑动或室扑动或(和和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等速等恶性室性心律失常发生机理恶性室性心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心

4、肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴急诊恶性心律失常的处理原则急诊恶性心律失常的处理原则 治疗原发疾病和诱因：强调原发病的治疗和诱因的及时纠正终止恶性心律失常：首要任务改善血流动力学状态：需全力以赴，综合处理恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则病人的评价：病人的评价：病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不不稳稳定定的的证证据据：快快速速心心率率

5、是是症症状状和和体体征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤。有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力衰竭，无明确器质

6、性心脏病证据或原发性心电衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少疾病者极少恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。期识别，及时恰当紧急处理。最早临床根据最早临床根据LOWNLOWN等提出分级法对室早进行危等提出分级法对室早进行危险分层，险分层，室早分五级室早分五级。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。0 0级级 无室早无室早1 1级级 偶有单发室早（偶有单发室早（1/min1/min或或 1/min1/min或或 3030/h h）3 3级级 多源性室早多源性室早4 4级级 A

7、A、2 2个连发室早个连发室早 B B、3 3个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级 伴有伴有RonTRonT现象室早。现象室早。一、对室性心律失常进行危险分层一、对室性心律失常进行危险分层LownLown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成临基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成临床医疗实践混乱。床医疗实践混乱。例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好的，猝死危险极低，如症状

8、不明显或对生活是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。室性早搏的室性早搏的心电图特点：心电图特点：1 1、QRSQRS波群出现的时间波群出现的时间 提早提早2 2、QRSQRS波群前没有波群前没有P P波波3 3、QRSQRS波群后有完全性波群后有完全性 补偿间歇补偿间歇4 4、QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时间达时间达0.120.12秒以上秒以

9、上5 5、T T波方向与波方向与QRSQRS波群波群 的主波方向相反的主波方向相反频发室性早搏、短阵室速多源性室性早搏多源性室性早搏成对出现（连发）的室早成对出现（连发）的室早室性早搏二联律室性早搏二联律R-ON-TR-ON-T室性早搏二联律室性早搏二联律一、对室性心律失常进行危险分层目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类关症状与血流动力学障碍分三类 良性室性心律失常良性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持无器质性心脏病室早或非持续性室速续性室速 有预后意义室性心律失常有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早有器

10、质性心脏病室早或非持续性室速或非持续性室速 恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续有血液动力学障碍后果持续室速和室颤室速和室颤,有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病(如冠心病、心如冠心病、心肌病、心力衰竭等肌病、心力衰竭等)预测恶性心律失常床指标预测恶性心律失常床指标(24(24小时动态心电图、心室小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、晚电位、心率变异性、QTQT离散度和压力反射敏感性离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等及左室射血分数等)无心律失常直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症

11、状，在做解释工作基础上，首选R阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常，应尽快控制心衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和R阻滞剂。急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率，血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速，可临时静脉用利多卡因。

12、陈旧性心梗主要用阿司匹林、R阻滞剂、他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血管ACEI，对左室射血分数明显降低，或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。二、恶性室性心律失常的治疗策略临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICD（埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。类 不改善病人预后，显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险；类（一级预防首选药）受体阻滞剂 降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；类 胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，降低死亡率不显著。类 维拉帕米：终止QT间期延长，由配对间期短室早多形性室速；左室特发性室速或起源于右室流出道室速。v临床试验表

13、明，胺碘酮是受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药。v胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICD恶性室性心律失常一级预防药物，或与ICD联合使用。v对心功能差老年病人首选胺碘酮，心功能好年轻病人可选用索他洛尔；二、恶性室性心律失常的治疗策略原发性心电紊乱性疾病 先天性长QT间期综合征和Brugada综合征，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变。先天性长QT间期综合征 使用病人可耐受足够剂量-R阻滞剂；或起搏器与-R阻滞剂联用；或某些类型者用普罗帕酮。Brugada综合征 室颤首选ICD，药物治疗不可靠

14、。1992年，BrugadaBrugada等报告例猝死患者伴有特殊心电图，表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高，后将称为“BrugadaBrugada综合征”。Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病，有特征性心电图“三联征”：右束支阻滞、右胸导联 ST抬高和T波倒置。编码钠通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或钙-钠交换电流的基因突变都可能Brugada综合征分子生物学基础。1 阵发性室上性心动过速（PSVT）临床特点 突然发作并突然终止，持续数3min、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。心电图特点 理应分为房性与交界区性，因P

15、波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/min.QRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。1 阵发性室上性心动过速（PSVT）急救处理急救处理机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效果不良者可采用药物治疗。或效果不良者可采用药物治疗。抗心律失常药物抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。切忌多种药物同时使用。电复律电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑同步直流电复律，能量不超过虑同步直流

16、电复律，能量不超过30J30J，洋地黄中，洋地黄中毒者忌。毒者忌。v压舌板刺激悬雍垂压舌板刺激悬雍垂:诱发恶心呕吐诱发恶心呕吐 v Valsava法法:深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作 v 颈动脉按摩颈动脉按摩:仰卧位，先按摩右侧约仰卧位，先按摩右侧约5-10s，无，无 效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑 部缺血；部缺血；v 压迫眼球压迫眼球 眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。无效试另侧。青光眼高度近视老人禁用。v维拉帕米（异搏定）：维拉帕米（异搏

17、定）：5mg稀释后静注（稀释后静注（5min），），发作中止即停止注射，发作中止即停止注射，15min后未能转复者重复后未能转复者重复1次；次；v普罗帕酮（心律平）：普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（稀释后静注（5min），），10-20min后无效可重复后无效可重复1次；次；v三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATP）强迷走神经兴奋剂，强迷走神经兴奋剂，ATP10-20mg稀释后快速静注（稀释后快速静注（5-10s内），内），3-5min后未复律后未复律者可重复者可重复1次；次；v洋地黄：洋地黄：西地兰西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效后无效可再给可再给0.2-0.4mg

18、，室上速伴有心功能不全者首选，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。不能排除预激综合征者禁用。2.阵发性室性心动过速（PVT）临床特点临床特点 突发突止心动过速，发作时心排血量突发突止心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于于30s30s）症状不明显，持续）症状不明显，持续30s30s以上者有心排血不以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。心电图心电图 连续连续3 3个或个或3 3个以上室性异位搏动，个以上室性异位搏动，QRSQRS波群宽大畸形，

19、波群宽大畸形，QRSQRS时限时限 0.12s0.12s，心室律基本匀齐，频率，心室律基本匀齐，频率多为多为140-200140-200次次/m/mi in n，可有继发，可有继发性性ST-TST-T改变，有时可见保持固有改变，有时可见保持固有节律窦性节律窦性P P波融合于波融合于QRSQRS波不同部波不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。位，遇合适机会可发生心室夺获。室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）加速性室性节律（下图）单形性和多形性室性心动过速单形性室速存在房室分离现象（注意箭单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的头所指的P

20、P波）波）单型性室性心动过速单型性室性心动过速双向性室性心动过速双向性室性心动过速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速急性心肌缺血引起的室早阵发性室速2.阵发性室性心动过速（PVT）急救处理急救处理 最短时间内控制发作，选用抗心律最短时间内控制发作，选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，失常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。利多卡因利多卡因（首选药物）首选药物）室速对血液动力学影响不室速对血液动力学影响不大大;急性心梗后室速对其反应好。急性心梗后室速对其反应好。普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺(国内少用国内少用)胺碘

21、酮胺碘酮 血液动力学有影响血液动力学有影响 血液动力学影响不大血液动力学影响不大 电击成功复律后电击成功复律后 胺碘酮口服负荷法维持胺碘酮口服负荷法维持5050100mg100mgiv,iv,1 12min2min注注完必要时完必要时5 510min10min后再给后再给50mg50mg，直至心律转复或在，直至心律转复或在总量达总量达300mg300mg为止，有效为止，有效后后1 14mg/min4mg/min静滴静滴242448h48h.101015 mg15 mgkgkg，静脉，静脉5050100mg100mg/minmin，效更佳，效更佳负荷剂量负荷剂量 1.5 1.5 2.5mg/kg

22、2.5mg/kg，稀，稀释释10 min10 min内缓慢内缓慢iviv，血压许可和必，血压许可和必要时可重复，总量达要时可重复，总量达9 mg/kg9 mg/kg。维持量维持量 1.01.01.5mg/min1.5mg/min静滴静滴6h6h，根据病情逐减至根据病情逐减至0.5 mg0.5 mg/minmin维持。维持。24h24h总量总量20mg20mg/kgkg。见效同时。见效同时popo制剂。制剂。快速负荷法快速负荷法 popo0.2 mg0.2 mg，1/21/2h h，总量，总量1 11.2mg1.2mg/d d，连用，连用3d3d仍无效可停用。见效即改为仍无效可停用。见效即改为0

23、.2mg0.2mg，2 2/d d，7 710d10d后改为后改为0.2mg/0.2mg/d d。2.阵发性室性心动过速（PVT）索他洛尔索他洛尔苯妥英钠苯妥英钠（洋地黄中毒）（洋地黄中毒）溴苄胺溴苄胺电复律电复律 室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效及室速持续时间超过室速持续时间超过2h2h者用同步直流电复律，初次者用同步直流电复律，初次能量为能量为5050J J，转复不成加大能量至，转复不成加大能量至100-200100-200J J，或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量或先静注利多卡因或溴苄胺后再加大电击能量转复成功后需抗心律失常药物静滴

24、维持预防复发，转复成功后需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。洋地黄室速药物无效时用低能量电复律。v有明显血液动力学变化，需快速足量有明显血液动力学变化，需快速足量用药者不用用药者不用 v逐渐加量，每日总量宜逐渐加量，每日总量宜 320 mg320 mg，免诱，免诱发尖端扭转型室速。发尖端扭转型室速。v药物治疗无效可心室刺激超速抑制终药物治疗无效可心室刺激超速抑制终止室速。止室速。v纠正相关因素：酸中毒，低氧，电解纠正相关因素：酸中毒，低氧，电解质紊乱（纠正低钾、低镁），药物等。质紊乱（纠正低钾、低镁），药物等。v100-250mg100-250mg加入注射用水

25、加入注射用水20-20-40ml40ml中缓慢静注（中缓慢静注（5min5min以上）以上）v必要时必要时10min10min后可重复静注后可重复静注100mg100mg，总量，总量2h2h内不宜超过内不宜超过500mg500mg，一日量不超过，一日量不超过1000mg1000mg。5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8min），必要时隔15-30min重复应用。副作用恶心、呕吐、严重低血压2.阵发性室性心动过速（PVT）正常正常QTQT间期下多形性室速间期下多形性室速可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发可能有急性心肌缺血，室速频率一般较快，易发展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭

26、窄展成室颤，应尽早进行冠脉检查，除外冠脉狭窄或痉挛引起心肌缺血。或痉挛引起心肌缺血。治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建治疗尽快解决心肌缺血问题，如心肌血运重建或使用或使用RR阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。阻断剂及钙拮抗剂控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮与ICDICD同样可预同样可预防这类患者猝死发生。防这类患者猝死发生。3.尖端扭转型室速（TdP）临床特点临床特点严重室性心律失常，发作时呈室速特征，严重室性心律失常，发作时呈室速特征，QRSQRS波波尖端围绕基线扭转，典型者多伴尖端围绕基线扭转，典型者多伴QT QT 间期延长。间期延长。机理与折

27、返有关，心肌细胞传导缓慢、心室复机理与折返有关，心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，发展为室颤致死。常反复发作，易致昏厥，发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致常见病因为各种原因所致QTQT间期延长综合征、间期延长综合征、严重心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌严重心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。3.3.尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdPTdP）心电图特点心电图特点基础心律时基础心律时QTQT延长、

28、延长、T T波宽大、波宽大、U U波明显、侧融合。室速常波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（由长间歇后舒张早期室早（RonTRonT）诱发。）诱发。室速发作时心室率多在室速发作时心室率多在200200次次/min/min，宽大畸形、振幅不一，宽大畸形、振幅不一QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现现3-103-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。LQTS伴伴晕厥患者的厥患者的Holter记录(representative strips of ECG recording,

29、part 1 of 2)尖端扭转型室性心动过速急性心肌梗死与恶性心律失常急性心肌梗死与恶性心律失常Acute Myocardial Infarction and Malignant Arrhythmias缺血性缺血性波波尖端扭转性室速尖端扭转性室速胸痛发作胸痛发作2 2h初发胸痛时初发胸痛时LAD扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速恶化为室颤扭转型室性心动过速恶化为室颤低血钾致低血钾致Q-TQ-T间期延长间期延长DowsDows波与扭转型室性心动过速波与扭转型室性心动过速间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速反复扭转呈纺锤形的室性心动过速反复扭转呈纺

30、锤形的室性心动过速3.3.尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdPTdP）急救处理急救处理1 1 属于获得性病因者（间歇依赖性属于获得性病因者（间歇依赖性TdPTdP）药物或代谢因素药物或代谢因素 抗心律失常药物治疗单形性室抗心律失常药物治疗单形性室速基础上出现，最易被忽视。正确判断，及时停速基础上出现，最易被忽视。正确判断，及时停用相关抗心律失常药，纠正电解质紊乱，尽快终用相关抗心律失常药，纠正电解质紊乱，尽快终止止TdP TdP，用超速起搏右心室（临时起搏电极）方，用超速起搏右心室（临时起搏电极）方法法.静脉补钾和补镁静脉补钾和补镁 低钾使细胞膜对钾通透性降低，复极延迟，根低钾使细胞膜对钾通

31、透性降低，复极延迟，根据缺钾程度用氯化钾静滴注据缺钾程度用氯化钾静滴注.镁激活细胞膜上镁激活细胞膜上ATPATP酶使复极均匀化及改善心肌酶使复极均匀化及改善心肌代谢，代谢，1-2g1-2g稀释后缓慢静注，继以稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min1-8mg/min持持续静滴，即使血镁正常亦无妨。续静滴，即使血镁正常亦无妨。3.3.尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdPTdP）异丙肾异丙肾缩短缩短QTQT间期及提高基础心率，使心室复极间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制发作差异缩小，有利于控制发作 1-4g/min1-4g/min静滴，静滴，随时调节剂量，使心室率维持在随时调节剂量

32、，使心室率维持在90-11090-110次次/min/min。TdPTdP发作时，可试用发作时，可试用1 1b b类药利多卡因、类药利多卡因、苯妥英钠，苯妥英钠，禁用禁用1 1a a、1 1c c和和类抗心律失常药。类抗心律失常药。TdPTdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量颤倾向者，可用低能量电复律电复律。顽固发作伴严重心动过缓、传导阻滞，药物应顽固发作伴严重心动过缓、传导阻滞，药物应 用有矛盾，用有矛盾，安装永久调搏器。安装永久调搏器。3.3.尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdPTdP）2 2 属先天性病因者（肾上腺素能依赖

33、性属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdPTdP）交感神经刺激体力活动，精神紧张，受惊吓交感神经刺激体力活动，精神紧张，受惊吓 发发生尖端扭转型室速。多次生尖端扭转型室速。多次TdPTdP引起血液动力学障引起血液动力学障碍晕厥猝死，很多患者碍晕厥猝死，很多患者TdPTdP自行转复没有进展为自行转复没有进展为室颤室颤.R R阻滞剂阻滞剂(首选首选)popo美托洛尔美托洛尔25-50mg25-50mg，2-32-3次次/d d或普萘洛尔或普萘洛尔10-30mg10-30mg，3 3次次/d d。治疗效果以长期随。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作。访不再有晕厥发作。3.3.尖端扭转型室速（尖端扭转型室

34、速（TdPTdP）足量足量R R阻滞剂基础上仍有晕厥发作可考虑左阻滞剂基础上仍有晕厥发作可考虑左侧颈交感神经节切除术。侧颈交感神经节切除术。直流电复律或安装永久性起搏器（治疗无效直流电复律或安装永久性起搏器（治疗无效持续性发作者）持续性发作者）ICDICD虽对猝死预防有益，如虽对猝死预防有益，如室速室颤发作频繁，室速室颤发作频繁，ICDICD治疗不仅带来很大经治疗不仅带来很大经济负担，还会给患者带来很大精神负担。济负担，还会给患者带来很大精神负担。避免剧烈体力活动及精神刺激避免剧烈体力活动及精神刺激禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物 3.3.尖端扭转型室速（尖端扭

35、转型室速（TdPTdP）3 3 心动过缓和长间歇导致尖端扭转型室速心动过缓和长间歇导致尖端扭转型室速起搏支持（起搏支持（临时起搏电极临时起搏电极），预防），预防TdPTdP发生发生异丙肾异丙肾1 14g4g/min min 静滴，随时调节剂量，静滴，随时调节剂量，使心室率维持在使心室率维持在9090110110/minmin。异丙肾异丙肾 缩短缩短QTQT间期，提高基础心率，使心间期，提高基础心率，使心室复极差异缩小，控制尖端扭转型室速发作。室复极差异缩小，控制尖端扭转型室速发作。4.4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动临床特点临床特点心室扑动与颤动（心室扑动与颤动（临终心律临终心律）急诊急救中最

36、危重）急诊急救中最危重心律失常，心脏失去排血功能，晕厥及阿斯综合心律失常，心脏失去排血功能，晕厥及阿斯综合征表现。处理不及时或不当短时间内致命。征表现。处理不及时或不当短时间内致命。唯一治疗手段紧急唯一治疗手段紧急非同步直流电转复非同步直流电转复，除颤时机，除颤时机是治疗室颤关键，每延迟除颤是治疗室颤关键，每延迟除颤1 min1 min，复苏成功率，复苏成功率下降下降7 71010。电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治电除颤成功取决于从室颤发生到行首次电除颤治疗时间，除时间因素，仍需选择适当能量。疗时间，除时间因素，仍需选择适当能量。4.4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动心电图特点心电图特

37、点室扑室扑 无正常无正常QRS-TQRS-T波群，代之以连续快速而相对波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率多在规则大振幅波动，频率多在200-250200-250次次/min/min。常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤前奏。室扑与室速辨认在于后者室扑与室速辨认在于后者QRSQRS与与T T波能分开，波间波能分开，波间有等电位线且有等电位线且QRSQRS时限不如室扑宽。时限不如室扑宽。4.4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动室颤室颤 EKGEKG表现为形状不同、大小各异、极不匀齐表现为形状不同、大小各异、极不匀齐快速频率波形，频率多在快速频率波形，频

38、率多在250-500250-500次次/min/min。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV0.5mV）和细颤型（室颤波幅）和细颤型（室颤波幅 0.5mV0.5mV），如室颤），如室颤波幅波幅 0.2mV0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。改变。室颤与室扑识别在于前者波形及节律完全不规则，室颤与室扑识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。且电压较小。心室颤动心室颤动心室心室颤动/心室扑心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速心室心室颤动/心室扑心室扑动/无脉搏室速无脉搏室速心室停顿室性逸搏心电-机械分离4

39、.4.心室扑动与颤动心室扑动与颤动急救处理急救处理传统推荐首次单相波除颤能量为传统推荐首次单相波除颤能量为200J200J，第二次，第二次和第三次除颤能量可仍是和第三次除颤能量可仍是200J200J或提高到或提高到360J360J，经经3 3次连续除颤后即可达次连续除颤后即可达9999除颤成功率。除颤成功率。若室颤波甚细，静注若室颤波甚细，静注AD1-3mgAD1-3mg，使室颤波变粗，使室颤波变粗，利于除颤成功。利于除颤成功。无除颤设备，发生在目击下或无除颤设备，发生在目击下或1min1min之内，立即之内，立即用手叩击心前区，并实施心肺复苏术；用手叩击心前区，并实施心肺复苏术；同时也可使用

40、药物除颤，效果不及电转复快捷同时也可使用药物除颤，效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速处理。和确切，用药方法同室速处理。治疗策略治疗策略临床特点临床特点除正常房室传除正常房室传导途径外存在导途径外存在附加房室旁路附加房室旁路心电图有预激心电图有预激表现，临床有表现，临床有心动过速心动过速。预激本身不引起症状预激本身不引起症状,房室间房室间存在附加通道存在附加通道,发生严重心律发生严重心律失常失常,频率过快心动过速持续频率过快心动过速持续发作房颤发作房颤冲动经不应期短冲动经不应期短旁路下传，会产旁路下传，会产生极快心室率并生极快心室率并可能诱发室颤而可能诱发室颤而导致休克晕厥甚导致休克晕厥甚

41、至猝死。至猝死。19301930年，年，WolffWolff，parkinsonparkinson和和WhiteWhite三三氏首先报导一组具有氏首先报导一组具有P-RP-R间期短，间期短，QRSQRS波群波群时间长和阵发性心动时间长和阵发性心动过速反复发作三大特过速反复发作三大特点的心电图改变，称点的心电图改变，称为为WPWWPW综合征。综合征。正常传导途径外，尚存着一额正常传导途径外，尚存着一额外特殊传导途径，称之为旁路外特殊传导途径，称之为旁路或副传导束。或副传导束。当正常房室传导径路下传的激当正常房室传导径路下传的激动尚未到达之前，激动通过各动尚未到达之前，激动通过各副传导束预先激动心

42、肌一部分副传导束预先激动心肌一部分故命名为预激综合征故命名为预激综合征（preexcitation syndromepreexcitation syndrome）图图1 1 典型预激症候群心电图和正常心电图的比较典型预激症候群心电图和正常心电图的比较S-TS-T段及段及T T波方向波方向与与QRSQRS主波方向主波方向相反。相反。Q-R间期间期 200200次次/min/min）QRSQRS波群呈完全预激形，极波群呈完全预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤 心电图心电图反复发作性，频率反复发作性，频率180-

43、260180-260次次/min/min以以上，节律规整，上，节律规整，QRSQRS波群形态正常波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时时QRSQRS波群可增宽），伴有波群可增宽），伴有QRSQRS波电交波电交替和（或）心动周期长短交替。替和（或）心动周期长短交替。心室率常大于心室率常大于200200次次/min/min，deltadelta波明显，波明显，QRSQRS波群宽大畸形，不经电生理检查，此波群宽大畸形，不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应注意。型极易与室速混淆，应注意。旁路前传能力强或因误用房室结阻滞剂旁路前传能力强或因误用房室结阻滞剂（洋地

44、黄、（洋地黄、RIRI、钙拮抗剂）使房室结、钙拮抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传。经旁路下传。预激综合征并发房颤预激综合征并发房颤心电图心电图 5.5.预激综合征伴快速性心律失常预激综合征伴快速性心律失常急救处理急救处理1 1 药物治疗药物治疗主要作用于房室结药物主要作用于房室结药物 延长房室结不应期延长房室结不应期,终止顺向型折终止顺向型折返性心动过速返性心动过速 主要作用于旁路的药物主要作用于旁路的药物 延长旁路有效不应期，用于冲动经延长旁路有效不应期，用于冲动经旁路下传快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和旁旁路下传快速性心律

45、失常如逆向型房室折返性心动过速和旁路下传为主房颤。路下传为主房颤。作用于房室结和旁路的药物作用于房室结和旁路的药物常用常用IcIc类和类和类药物如普罗帕类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。酮、氯卡尼和胺碘酮等。2 2 直流电复律直流电复律 紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律紧急处理预激综合征伴任何类型快速性心律失常最有效措施。伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，失常最有效措施。伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能对药物疗效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般选量一般选100-150100-150焦耳。焦耳。普萘洛尔普萘洛尔 3

46、-5mg3-5mg稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注 ATPATP 20-40mg20-40mg快速静注，快速静注，3-5min3-5min后后可重复可重复1 1次次 西地兰西地兰 0.4mg0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h2h后无效可追加后无效可追加0.2mg0.2mg维拉帕米维拉帕米 5-10mg5-10mg稀释后静注，稀释后静注，30min30min后可重复后可重复1 1次次。v首选首选普罗帕酮普罗帕酮1.0-1.5m8/kg1.0-1.5m8/kg静注，静注，20min20min后可重复后可重复v或或普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺50-100mg50-100mg静注，静注，5-10m

47、in15-10min1次，直至有效或总量达次，直至有效或总量达1000mg1000mg。v奎尼丁奎尼丁有缩短房室结有效不应期有缩短房室结有效不应期 用于伴用于伴SSSSSS者，用法为：者，用法为：0.2g0.2gpopo 每每2hl2hl次，共次，共5 5次。次。l-2dl-2d无效，增无效，增 至至0.30.3或或0.4g0.4g，每，每2h12h1次，共用次，共用5 5次。次。v逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速禁用药禁用药:普萘洛尔、普萘洛尔、ATPATP常无效或使病情常无效或使病情加重而不用加重而不用洋地黄缩短旁路有效不应期应洋地黄缩短旁路有效不应期应维拉帕米加速旁路前传

48、和诱发维拉帕米加速旁路前传和诱发室颤。室颤。v普罗帕酮普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律副作用小，已被列为预激伴快速心律失常首选药物。失常首选药物。v胺碘酮胺碘酮的剂量为的剂量为5-10mg/kg5-10mg/kg稀释后稀释后缓慢静注。缓慢静注。6.6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常临床特点临床特点有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度度房室传导阻滞。房室传导阻滞。病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏病人血流动力学产生明显影响，感

49、头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合力、胸闷、心悸、黑蒙，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。征，甚至猝死。度及度及度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（脱落，或心率缓慢（30-4030-40次次/min/min），第一），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。心音强弱不等，偶闻大炮音。6.6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常心电图特点心电图特点1 1 窦房阻滞窦房阻滞Morbiz Morbiz IIII型型 度窦房阻滞系在规律窦性心律度窦房阻滞系在规律窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性正

50、常窦性P-PP-P的倍数；的倍数；Morbiz Morbiz I I型型 窦房传导逐渐延缓，直至出现一窦房传导逐渐延缓，直至出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P PP P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象）。增长（文氏现象）。6.6.严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常度窦房阻滞度窦房阻滞表现为较正常表现为较正常P-PP-P间期显著长间期内无间期显著长间期内无P P波发生，波发生，或或P-QRSP-QRS均不出现，长的均不出现，长的P-PP-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-PP-P