从心血管介入准入到心血管专科准入.ppt

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1、从心血管介入准入到心血管专科准入 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2009年全国年全国PCI总病例数增长总病例数增长33%20072006+33%20082009全国PCI数量继续增加全国全国PCI病例数较病例数较2009年增长了年增长了16.2%全国总病例数全国总病例数284936284936全国死亡病例数全国死亡病例数891891全国死亡率全国死亡率0.31%0.31%2010年全国PCI病例汇总注册医疗机构及医师数山东省山东省126126743

2、743广东省广东省9191268268河南省河南省5252131131辽宁省辽宁省4949174174浙江省浙江省4747120120上海市上海市4444230230江苏省江苏省4444116116安徽省安徽省4444268268广西壮族自治区广西壮族自治区4444176176湖北省湖北省4141234234北京市北京市4040374374云南省云南省34344848黑龙江省黑龙江省3131270270湖南省湖南省3131147147新疆维吾尔自治区新疆维吾尔自治区31316969四川省四川省30303535河北省河北省2828150150陕西省陕西省28285454甘肃省甘肃省2525113

3、113天津市天津市2424163163内蒙古自治区内蒙古自治区22224545福建省福建省2121160160山西省山西省18185151江西省江西省17179797吉林省吉林省13134949新疆建设兵团新疆建设兵团1111NANA重庆市重庆市8 81111海南省海南省6 61515贵州省贵州省5 53838青海省青海省5 52121宁夏回族自治区宁夏回族自治区5 52828西藏自治区西藏自治区0 00 0全国网上注册医疗机构数全国网上注册医疗机构数10931093家，医师家，医师46524652人人SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics Syst

4、em.Chartbook Health,United States,2008中美心脑血管疾病死亡率趋势显著差异中美心脑血管疾病死亡率趋势显著差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)Stroke1385

5、4211.146.6ChinaHeart diseaseHeart disease 芬兰芬兰,曾经全球曾经全球CHD死亡率最高的国家死亡率最高的国家 却呈却呈80%的下降的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率Health in Finland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没Am J Epidemiol 2005;162:764773 一、从治疗到防治结合一、从治疗到防治结合 以防为主以防为主 9 9个独立预测因子预测心肌梗死个独立预测因子预测心肌梗死个独立预测因子预测心肌梗死个独立预测因子预测心肌梗死个独立预测因子预测

6、心肌梗死个独立预测因子预测心肌梗死 6 6 6个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、异常心理状态、腹型肥胖异常心理状态、腹型肥胖异常心理状态、腹型肥胖异常心理状态、腹型肥胖异常心理状态、腹型肥胖异常心理状态、腹型肥胖 3 3 3个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、个负相关：体育锻炼、多

7、食蔬菜水果、个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、适度酒精摄入适度酒精摄入适度酒精摄入适度酒精摄入适度酒精摄入适度酒精摄入 Population attributable risk:90.4%Population attributable risk:90.4%这些因素临床易于衡量预测，能够纠正这些因素临床易于衡量预测，能够纠正这些因素临床易于衡量预测，能够纠正这些因素临床易于衡量预测，能够纠正!INTERHEART INTERHEART 研究研究研究研究降低降低36%ASCOT 研究：研究：Primary EndpointHR=0.64(0.50-0.83)立普妥立普妥 10 mg事件数事件数 1

8、00安慰剂安慰剂事件数事件数 154p=0.0005Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比计划提前近降脂部分比计划提前近降脂部分比计划提前近降脂部分比计划提前近2 2 2 2年结束年结束年结束年结束年年事件：致死性冠心病及非致死性心梗事件：致死性冠心病及非致死性心梗胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD,et al.Arc

9、h Intern Med.1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244胆固醇胆固醇(mg/dL)收缩压收缩压(mm Hg)118118-124132-1413434212113136 6232312128 810106 6181811119 96 64 417178 88 86 63 3冠心病死亡冠心病死亡/10,000 病人病人年年245+14145 56 63 312121717N=316,099CARDS 研究：研究：Primary Endpoint年年安慰剂 事件数 127立普妥 事件数 83累积危险累积危险(%)05101501

10、2344.75P=0.001Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.37心肌梗死二级预防的策略戒烟戒烟膳食治疗膳食治疗抗血小板治疗抗血小板治疗-受体阻断剂受体阻断剂血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑制剂制剂(ACEI)(ACEI)调脂治疗调脂治疗抗心律失常药抗心律失常药钙拮抗剂钙拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类其它治疗其它治疗抗氧化剂抗氧化剂雌激素替代治疗雌激素替代治疗(HRT)(HRT)Task Force Report:Management of acute myocardial infarction

11、 in patients presenting with ST-segment elevation.The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology,European Heart Journal(2003)24,2866二级预防药物使用对二级预防药物使用对1年死亡率的影响年死亡率的影响0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo Drug1 Drug2 Drug

12、s存活出院的存活出院的STEMI 患者患者4 Drugs3 Drugs合并治合并治疗药物物:抗血小板制抗血小板制剂/阻滞阻滞剂/ACEI/他汀他汀类二、从治疗方法到治疗策略二、从治疗方法到治疗策略充分整合充分整合药药物物治治疗疗介介入入治治疗疗外外科科治治疗疗其它治疗随诊随诊2.5-7年，年，median 4.6年年N=2287R稳定性心绞痛患者稳定性心绞痛患者COURAGE 研究设计研究设计PCI,N=1149Medication,N=1138一级终点：一级终点：全因死亡全因死亡二级终点：二级终点：死亡、非死亡、非致死性心梗、非致死致死性心梗、非致死性卒中、因不稳定心性卒中、因不稳定心绞痛（

13、标记物阴性）绞痛（标记物阴性）的住院率的住院率N Engl J Med 2007;356:1503-16.Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat/Saturated Fat30%calories/7%caloriesDietary Cholesterol40 mg/dL Triglyceride(secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min.moderate intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexI

14、nitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10%relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%R多支病变患者多支病变患者MASS-II 研究设计研究设计 PCI,N=205 MT,N=203一级终点：一级终点：心源性死心源性死亡、心梗、需要血运亡、心梗、需要血运重建的难治性心绞痛重建的难治性心绞痛N Engl J Med 2007;356:1503-16.CABG,N=2035 年年MASS-II研究：研究：Event-Free SurvivalCABG、PCI、

15、MT：3组间有区别组间有区别(P0.0026)CABGCABG优于优于优于优于(1)PCI (1)PCI RR=0.24(0.16-0.38)，P=0.0001 及及(2)MT RR=0.53(0.36-0.77)，P=0.0010PCIPCI与与与与MTMT无差别：无差别：无差别：无差别：RR=0.93(0.67-1.30)RR=0.93(0.67-1.30)TIMI IIIBTIMI IIIBConservativeConservativeInvasiveInvasiveVANQWISHVANQWISHMATEMATEFRISC IIFRISC IITACTICS-TACTICS-TIMI

16、 18TIMI 18VINOVINORITA-3RITA-3 TRUCS TRUCS ISAR-ISAR-COOL COOL 不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非不稳定型心绞痛与非STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI 主要临床试验结果主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？早期侵入优于早期保守？冠心病治疗冠心病治疗冠心病治疗冠心病治疗 STST段抬高段抬高段抬高段抬高MIMI（STEMISTEMI）非非非非STST段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS（UA+NSTEM UA+NSTEM）稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病稳定型冠心病（SCADSCAD）急性冠脉综合征（急

17、性冠脉综合征（急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）药物治疗PCI/CABG三、对冠心病的认识加深三、对冠心病的认识加深再血管化治疗应个体化再血管化治疗应个体化同病异制同病异制稳定性心绞痛稳定性心绞痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段抬高段抬高ACS 非非ST段抬高段抬高ACS稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定心绞痛到急性冠脉综合征稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062早

18、期介入早期介入 VS 早期保守早期保守(NSTEMI)介入无益或有害TIMI IIIB(Circulation 1994;89:1545)VANQWISH(NEJM 1998;338:1785)OASIS Registry(Lancet 1998;352:507)介入有益FRISC II(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879)RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51)再灌注治疗再灌注治疗危险和获益危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间Primary PTCA vs Thromb

19、olysis PAMI Trial:in-hospital mortalityP=0.01P65P=0.03P=0.01三项制度三项制度构成中国心血管介入诊疗规范化的框架构成中国心血管介入诊疗规范化的框架认证制度认证制度培训制度培训制度质控制度质控制度从心血管介入准入到心血管专科准入从心血管介入准入到心血管专科准入行业准入专科准入技术准入政府及卫生行政部门制定相关政策制度，专业化政府及卫生行政部门制定相关政策制度，专业化考试机构与行业医师管理机构紧密合作，开展心考试机构与行业医师管理机构紧密合作，开展心血管专科认证、再认证考试血管专科认证、再认证考试 卫生行政部门国家医学考试中心中国医师协会心

20、血管内科医师分会3+X建立专科医师准入制度在我国已具有较好基础建立专科医师准入制度在我国已具有较好基础专科医师准入制度具有立法基础与实现路径我国执业医师资格考试制度、住院医师培训制度日趋成熟我国专科医师培训、准入试点工作已取得初步成效心血管内科专科医师考试体系心血管内科专科医师考试体系建设工作内容（建设工作内容（2011）医师调查医师调查一、组织实施一、组织实施全国心血管内科医师基本全国心血管内科医师基本情况调查情况调查了解全国县以上医疗机构心血管内科医师的主要分布及资质等情况，为今后研究制订心血管内科专科医师准入标准、心血管内科医师参加专科医师培训及考试的资质要求等提供政策依据及数据库支持时

21、间：2011年1月-5月 http:/ 附：心血管内科专科医师考试体系心血管内科专科医师考试体系建设工作内容（建设工作内容（2011）准入体系准入体系二、建立准入专家委员会二、建立准入专家委员会卫生部：卫生部：心血管内科专科医师准入标准 执业医师到专科医师衔接 专科医师培训基地 专科医师法或条例时间：2011年1月-2月召开第一次修订研讨会心血管内科专科医师考试体系心血管内科专科医师考试体系建设工作内容（建设工作内容（2011）考试体系考试体系三、三、组织组织试题开发专家委员会试题开发专家委员会国家医学考试中心国家医学考试中心 考试大纲、参考书目和考试方法设计方案；1个心内科组和3个介入专业组

22、组长分别牵头负责组织修订本专业组介入医师准入标准、考试大纲、参考书目和考试方法设计方案。时间：2011年3月召开第二次修订研讨会暨命题技术培训会心血管内科专科医师考试体系心血管内科专科医师考试体系建设工作内容（建设工作内容（2011）试题开发试题开发开展心血管疾病介入诊疗医师考试试题开发工作；组织试题开发专家委员探索开展心血管内科专科医师考试试题开发工作。时间：2011年4月-8月审题：2011年9月心血管内科专科医师考试体系心血管内科专科医师考试体系建设工作内容（建设工作内容（2011）组织考试组织考试2011年9月-10月考试基地建设考官培训工作2011年11月组织首次心血管内科专科医师准入考试组织首次心血管内科专科医师准入考试建立专科医师准入制度具有建立专科医师准入制度具有重要意义重要意义 是医学科学和医疗技术发展的需要提高我国医师队伍整体水平的需要是提高医疗水平、保证医疗质量和医疗安全的需要是我国医师队伍与世界交流的需要建立专科医师准入制度符合深化医药卫生体制改革的精神和要求 谢谢 谢！谢！