常见治疗深部真菌感染药物的比较-09说课材料.ppt

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1、常见治疗深部真菌感染药物的比较-09系统性抗真菌药物分类分类代表药物多烯类多烯类两性霉素B（Amphotericin B）唑类唑类（吡咯类）咪唑类第一代咪康唑（Miconazole）第二代酮康唑（Ketoconazole）三唑类第一代伊曲康唑（Itraconazole）氟康唑（Fluconazole）第二代伏立康唑（Voriconazole）泊沙康唑（Posaconazole）棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净（Caspofungin）米卡芬净（Micafungin）阿尼芬净（Anidulafungin）嘧啶类氟胞嘧啶（Flucytosine）丙烯胺类特比萘芬（Terbinafine）抗真菌药物作用

2、机制p细胞壁细胞壁 p细胞膜细胞膜p核酸核酸p其他：其他：作用于线粒体作用于线粒体DNA 作用于真菌繁殖周期作用于真菌繁殖周期 多烯类两性霉素Bp优点优点抗真菌谱广，耐药真菌少，价廉，金标准金标准p缺点缺点 毒性大，不良反应多(即刻肝、肾、血液、低钾、心脏等)不能透过血脑屏障给药需从小剂量递增 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 雷夫康唑雷夫康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净 阿尼芬净阿尼芬净白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念光滑光滑光滑光滑滑念滑念滑念滑念新

3、生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉根霉根霉根霉根霉毛霉毛霉毛霉毛霉*Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003*多烯类两性霉素B 抗菌谱多烯类两性霉素B脂质剂型类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B静脉，口服

4、静脉，口服1958Fungizone多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B脂质体复合物脂质体复合物 静脉静脉1995Abelcet多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B胶样分散剂胶样分散剂静脉静脉1996Amphotec多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体静脉静脉1997AmBisome多烯类两性霉素B与磷脂复合构成带状结构，颗粒大小:1.6-11 mAmphotec ABCD两性霉素B脂质体复合物 两性霉素B胶样分散剂 两性霉素B脂质体Ambisome L-AMB与胆固醇硫酸酯结合形成小脂质片状物，盘状颗粒颗粒大小:0.12-0.14m包裹在含磷脂的脂质微粒中，单层的脂质体颗粒大小:0.0

5、8 mAbelcet,ABLC两性霉素B及三种脂质基制剂比较AmB含量每日剂量两性霉素B去氧胆酸盐270.5-1mg/kg两性霉素B脂质体复合物（ABLC）335mg/kg(用5糖水)两性霉素B胶样分散剂（ABCD）503-6mg/kg两性霉素B脂质体（L-AmB）104mg/kg两性霉素B及三种脂质基制剂比较名名 称称 脱氧胆酸盐脱氧胆酸盐Amphotec(ABCD)Abelcet(ABLC)AmBisome(L-AmB)静滴即时毒性较高相仿较低肾毒性较低较低较低血峰浓度(ug/ml)1.1(0.6mg/kg)1.7(5mg/kg)3.1(5mg/kg)83(5mg/kg)分布容积增加增加减

6、少清除增加增加减少剂量(每日，mg/kg)0.7-1.536535滴速2-4h1mg/kg(每h)2.5mg/kg(每h)3060min用前试验剂量需要需要不需不需两性霉素B及三种脂质基制剂比较p输药反应输药反应L-AmB发生率较发生率较ABLC，ABCD及常规制剂低，只有及常规制剂低，只有ABCD在首次用药时需用小剂量试验在首次用药时需用小剂量试验p输药时间输药时间L-AmB最短最短(3060分钟分钟)，ABLC每小时每小时2.5mg/kg，ABCD每小时每小时1mg/kgpL-AMB最具优势最具优势p疗程中仍需监测肝、肾功能疗程中仍需监测肝、肾功能两性霉素B应用建议p两性霉素B含脂制剂确认

7、能够降低药物肾毒性p适宜剂量的两性霉素B含脂制剂抗菌作用与两性霉素B脱氧胆酸盐作用相等p没有证据显示其疗效优于两性霉素B脱氧胆酸盐p尽管缺乏临床证据，但两性霉素B含脂制剂在中枢神经系统感染的治疗中可能具备更好的穿透性。p多项临床研究发现在毛霉病治疗中，两性霉素B含脂制剂治疗效果和生存率显著优于两性霉素B脱氧胆酸盐。p含脂制剂最适于需要长期大剂量使用两性霉素B（1.0mg/kg/d）且要降低肾毒性风险的患者2011ATS 指南Best practice guidelines for the management of amphotericin B lipid complex.Expert Opi

8、n Drug Saf.2010.9(1):139-147.An official american thoracic society statement.Am J Respir Crit Care Med,2011,183(1):96-128.Recent advances in the treatment of mucormycosis.Curr Infect Dis Rep.2010.12(6):423-429.吡咯类咪唑类：咪唑类：克霉唑克霉唑酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑益康唑益康唑吡咯类吡咯类三唑类：三唑类：氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑口服吸收差，毒副作用大

9、，多局部用药使用三唑类p治疗深部真菌感染的一线药物治疗深部真菌感染的一线药物p具有高效、广谱、低毒等优点具有高效、广谱、低毒等优点p三唑类抗真菌药物可作用于人体的肝脏细胞三唑类抗真菌药物可作用于人体的肝脏细胞P450P450酶，具有一定酶，具有一定的肝毒性的肝毒性结构分类结构分类第一代第一代第二代第二代氟康唑类氟康唑伏立康唑伊曲康唑类伊曲康唑泊沙康唑 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 雷夫康唑雷夫康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净 阿尼芬净阿尼芬净白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念

10、克柔念克柔念克柔念克柔念光光光光滑念滑念滑念滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉根霉根霉根霉根霉毛霉毛霉毛霉毛霉*Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003*三唑类抗菌谱三唑类-比较氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑给药途径给药途径口，静

11、口，静口，静口，静口，静口，静口口生物利用度生物利用度()9036(胶囊胶囊)55(溶液溶液)968-47半衰期半衰期(h)22-3515-20616-31蛋白结合率蛋白结合率()1199.85895CSF，穿透性，穿透性()60-8064.064.01.01.00.030.030.020.020.030.030.120.12未定名念珠菌未定名念珠菌未定名念珠菌未定名念珠菌10101.01.064.064.064648.08.08.08.08.08.01616伊曲康唑：对各种曲霉菌都有很好的抗菌活性Cuenca-Estrella M.Antimicrob.Agents Chemother.20

12、06 Mar,50:917.20062006年西班牙研究年西班牙研究菌株菌株菌株菌株二性霉素二性霉素二性霉素二性霉素B B伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉3753750.500.500.500.501.01.0黄曲霉黄曲霉黄曲霉黄曲霉1101102.02.01.01.02.02.0土曲霉土曲霉土曲霉土曲霉74748.08.00.500.501.01.0黑曲霉黑曲霉黑曲霉黑曲霉55550.250.254.04.01.01.0伊曲康唑p曲霉病p念珠菌病p隐球菌病（非脑膜炎）p组织胞浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、孢子丝菌病等深部真菌感染

13、-一线用药p皮肤癣菌病、花斑癣、糠秕孢子菌毛囊炎、皮肤粘膜念珠菌病伏立康唑伏立康唑化学结构氟康唑加入一个甲基 氟代嘧啶环 取代三唑环 伏立康唑优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌抗菌谱广，包括霉菌对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂对念珠菌是抑菌剂，非杀菌剂对曲霉菌属有杀菌作用对曲霉菌属有杀菌作用对曲霉菌属有杀菌作用对曲霉菌属有杀菌作用氟康唑耐药的念珠菌，对其有交氟康唑耐药的念珠菌，对其有交氟康唑耐药的念珠菌，对其有交氟康唑耐药的念珠菌，对其有交叉耐药叉耐药叉耐药叉耐药有口服及胃肠外剂型有口服及胃肠外剂

14、型有口服及胃肠外剂型有口服及胃肠外剂型潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用副作用包括短暂的视觉障碍和心副作用包括短暂的视觉障碍和心副作用包括短暂的视觉障碍和心副作用包括短暂的视觉障碍和心血管问题血管问题血管问题血管问题伏立康唑-适应症p伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、可能威胁生命的真菌感染p侵袭性曲霉菌病一线治疗（2008IDSA/2011ATS）p对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括光滑、克柔念珠菌)p由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染伏立康唑p口服和静脉两种剂型，可以序贯治疗p组织分布广泛，可通过血脑屏障p首次给药应给予负荷剂量静脉口

15、服负荷剂量(第一个24小时内)6mg/kg q12h400 mg q12h维持剂量(第一个24小时后)4 mg/kg bid200 mg bid伏立康唑-安全性p伏立康唑的药代动力学个体间差异很大。伏立康唑的药代动力学个体间差异很大。肝脏细胞色素肝脏细胞色素P450 同工酶同工酶 弱代谢弱代谢（亚洲人（亚洲人1520%，高加索人，高加索人23%）/强代谢强代谢p药物浓度检测能够提高疗效和增加安全性药物浓度检测能够提高疗效和增加安全性Voriconazole therapeutic drug monitoring in patients with invasive mycoses improve

16、s efficacy and safety outcomes.Clin Infect Dis,2008,46(2):201-11.The Effect of Therapeutic Drug Monitoring on Safety and Efficacy of Voriconazole in Invasive Fungal Infections:A Randomized Controlled Trial.Clin Infect Dis,2012.伏立康唑-安全性p常见视觉障碍常见视觉障碍 视觉增强，视力模糊，色觉改变，畏光视觉增强，视力模糊，色觉改变，畏光 口服发生率口服发生率15%静脉发

17、生率静脉发生率30%p最常见导致停药的药物相关性不良事件：最常见导致停药的药物相关性不良事件：肝酶升高、皮疹和视觉障碍肝酶升高、皮疹和视觉障碍泊沙康唑p伊曲康唑的衍生物。伊曲康唑的衍生物。p抗菌谱广，体外优于氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑抗菌谱广，体外优于氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑p对曲霉的活性与两性霉素对曲霉的活性与两性霉素B相似相似p对光滑、克柔念珠菌，耐氟康唑和伊曲康唑的念珠菌作用对光滑、克柔念珠菌，耐氟康唑和伊曲康唑的念珠菌作用差差p三唑类药物中是唯一对接合菌有良好抗菌活性的药物三唑类药物中是唯一对接合菌有良好抗菌活性的药物 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑

18、 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 雷夫康唑雷夫康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净 阿尼芬净阿尼芬净白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念光光光光滑念滑念滑念滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉根霉根霉根霉根霉毛霉毛霉毛霉毛霉*泊沙康

19、唑抗菌谱泊沙康唑p只有口服制剂，重症侵袭性感染疗效有限只有口服制剂，重症侵袭性感染疗效有限p较好地透过血脑屏障，脑脊液中药物浓度高较好地透过血脑屏障，脑脊液中药物浓度高p饱和吸收现象（饱和吸收现象（800mg），高脂饮食有助吸收），高脂饮食有助吸收p严重免疫缺陷患者预防侵袭性真菌感染（严重免疫缺陷患者预防侵袭性真菌感染（FDA，2006）200 mg 3/日（日（A-I）棘白菌素p-（1，3）-D葡聚糖合成葡聚糖合成酶的非的非竞争性抑制争性抑制剂，作用于真，作用于真菌菌细胞壁胞壁p破坏真菌破坏真菌细胞壁糖苷合成，胞壁糖苷合成，为杀菌菌剂p分子量大，无口服制分子量大，无口服制剂p有三个品种有三个

20、品种 卡泊芬卡泊芬净 米卡芬米卡芬净 阿尼芬阿尼芬净 真菌真菌 两性霉素两性霉素B B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 泊沙康唑泊沙康唑 雷夫康唑雷夫康唑 卡泊芬净卡泊芬净 米卡芬净米卡芬净 阿尼芬净阿尼芬净白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念光光光光滑念滑念滑念滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺

21、孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉根霉根霉根霉根霉毛霉毛霉毛霉毛霉*棘白菌素抗菌谱棘白菌素-特点p真菌真菌选择性好性好，安全性高安全性高p哺乳哺乳动物无物无细胞壁，胞壁，(1,3)-D-葡聚糖并不存在于哺乳葡聚糖并不存在于哺乳动物的物的细胞中，故胞中，故该药对人体的毒性人体的毒性较低。低。p抗菌抗菌谱较广广p体外抗菌活性研究体外抗菌活性研究显示，棘白菌素示，棘白菌素类药物物对念珠菌属是念珠菌属是杀菌菌剂（耐（耐药的的白念）白念），对曲霉和肺曲霉和肺孢子菌是抑菌子菌是抑菌剂，对双相真菌（双相真菌（组织胞胞浆菌、皮炎菌、皮炎芽生菌、粗球芽生菌、粗球孢子菌

22、、子菌、马内菲青霉）的菌内菲青霉）的菌丝相也有相也有较强的抑菌活性的抑菌活性p对隐球菌、球菌、镰刀霉和接合菌等无效刀霉和接合菌等无效p分子量大，口服生物利用度低，只能分子量大，口服生物利用度低，只能经静脉静脉给药p不易透不易透过血血脑屏障屏障卡泊芬净p对念珠菌抗菌活性与两性霉素念珠菌抗菌活性与两性霉素B相似，相似，优于吡咯于吡咯类和氟胞和氟胞嘧啶p对近平滑念珠菌作用明近平滑念珠菌作用明显强于米卡分于米卡分净和阿尼芬和阿尼芬净p与吡咯与吡咯类和和唑类抗真菌抗真菌药物物作用靶点不同，无交叉耐药，在与两性霉素作用靶点不同，无交叉耐药，在与两性霉素B或伏立康唑联合应用可增强的抗真菌活性或伏立康唑联合应

23、用可增强的抗真菌活性pIDSA指南指南推荐卡泊芬推荐卡泊芬净作作为粒粒细胞减少伴持胞减少伴持续发热患者患者经验性抗真菌治性抗真菌治疗的一的一线用用药，侵，侵袭性曲霉病的二性曲霉病的二线用用药。Clinical practice of IDSA.Clin Infect Dis,2009,48(5):503-35.米卡芬净p已上市棘白霉素已上市棘白霉素类药物中米卡芬物中米卡芬净抗菌活性最抗菌活性最强p对近平滑念珠菌作用近平滑念珠菌作用较差差p预防造血干防造血干细胞移植患者的侵胞移植患者的侵袭性真菌感染性真菌感染p可用于儿童真菌感染的可用于儿童真菌感染的预防和治防和治疗阿尼芬净p对近平滑念珠菌作用近

24、平滑念珠菌作用较差差p独特的体内代独特的体内代谢：通：通过生物生物转化在生物体内化在生物体内缓慢降解，慢降解，药物半衰期物半衰期约为24 h，降解，降解产物半衰期物半衰期约为4 d，降解降解产物物则经胆汁由胆汁由粪便排泄便排泄p对于任何程度肝于任何程度肝损伤的患者，使用阿尼芬的患者，使用阿尼芬净都不需要都不需要调整整剂量；量；肾功能不全的患者也不需要功能不全的患者也不需要剂量量调整整注注：加加号号表表示示毒毒性性程程度度：-,-,无无毒毒性性,+,+，轻轻度度；+中中度度；+，重度，重度;NR;NR为无研究数据为无研究数据 a a包括低钾血症和低镁血症包括低钾血症和低镁血症;Clinical

25、Infectious Diseases 2006;43:S28-39.抗真菌药物毒性比较毒性类型毒性类型毒性类型毒性类型抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B两性霉两性霉两性霉两性霉素素素素B B B B脂质脂质脂质脂质体体体体两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B脂脂脂脂质复合物质复合物质复合物质复合物脂质体两脂质体两脂质体两脂质体两性霉素性霉素性霉素性霉素B B B B氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬净净净净米卡米卡米卡米卡芬净芬净芬净芬净肝毒性肝毒性肝毒性肝毒性+肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性+-血液毒性血液毒性血液毒性血液毒性+NRNRNRNRNRNR+输液反应输液反应输液反应输液反应+-+电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱a a+NRNR+NRNR此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢