帕金森大学帕金森病非运动症状识别和治疗new教学提纲.ppt

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1、帕金森大学帕金森病非运动症状识别和治疗newPDPD的的临床表现临床表现 Rest tremorRigidityBradykinesiaPostural instability Motor symptomsNon motor ymptomsLoss of smellREM behaviour disorderDepressionDementiaAutonomic dysfunctionRLS黑质黑质纹状体通路纹状体通路中脑边缘及皮质通路中脑边缘及皮质通路2022/11/102一、一、PD非运动症状概述非运动症状概述lPD非运动症状（非运动症状（NMS）针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少

2、、姿势步针对运动症状（静止性震颤、肌强直、运动减少、姿势步态障碍）而言，非运动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，态障碍）而言，非运动症状主要包括感觉障碍，睡眠障碍，精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等精神、认知功能障碍，自主神经功能障碍等lPD非运动症状波动非运动症状波动 “关关”期多见，也可出现在期多见，也可出现在“开开”期期lPD非运动症状在非运动症状在PD诊断中的作用诊断中的作用 目前尚不能列为目前尚不能列为PD的诊断证据的诊断证据2022/11/103关注帕金森病的非运动症状关注帕金森病的非运动症状非运动症状可能出现在运动症状之前非运动症状可能出现在运动症状之前嗅觉、认知、情绪障碍等非

3、运动症状和运动缺嗅觉、认知、情绪障碍等非运动症状和运动缺陷之间可能存在分离现象陷之间可能存在分离现象非运动症状比运动症状对患者的影响更大，导非运动症状比运动症状对患者的影响更大，导致生活质量下降，预期寿命缩短致生活质量下降，预期寿命缩短对非运动症状的认识和治疗不足对非运动症状的认识和治疗不足新观点：新观点：PD是一个多系统的疾病是一个多系统的疾病,累及许多黒质以外的累及许多黒质以外的系统。系统。如如:中脑多巴胺神经元中脑多巴胺神经元(被盖腹侧被盖腹侧 A10区区)、去甲肾上腺能（篮斑，、去甲肾上腺能（篮斑，A6区），区），5HT能（能（dorsal rephe nucleus）,胆碱能神经元胆

4、碱能神经元（Meynert基底核）以及组织胺和神经肽系统等。基底核）以及组织胺和神经肽系统等。2022/11/104二二、PD非运动症状认识过程非运动症状认识过程“An Essay on the Shaking Palsy”(James Parkinson 1817，原文载录，原文载录)l“the senses and intellect remain uninjured”（无感觉及认知功能受损）（无感觉及认知功能受损）l“with the saliva are continually trickling from the mouth.The power articulation is los

5、t.The urine and faeces are passed involuntarily and at the last,constant sleepiness,with slight delirium,and other marks of extreme exhaustion,announce the wished-for release.”(“不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡眠障碍，谵妄，不断流涎，吐词不能，尿便失禁；最后，出现睡眠障碍，谵妄，以及极度疲劳感，渴望得到解脱以及极度疲劳感，渴望得到解脱”)2022/11/105PD非运动症状认识过程非运动症状认识过程l临床发现

6、：临床发现：随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得到关随着运动症状得到药物控制，非运动症状开始得到关注注l流行病学证据：流行病学证据：便秘，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而出现便秘，嗅觉缺失，抑郁等可早于运动症状而出现lPD病理证据的发现：病理证据的发现：认知功能障碍认知功能障碍-Meynert基底核胆碱能神经元的缺失基底核胆碱能神经元的缺失自主神经功能障碍自主神经功能障碍-Auerbach（奥氏）神经丛内自主神经元（奥氏）神经丛内自主神经元LB样结构样结构Braak（2003）假说：）假说：挑战挑战“变性始于黑质多巴胺能神经元变性始于黑质多巴胺能神经元”2022/11/106Braak

7、临床分期临床分期前运动障碍期前运动障碍期前运动障碍期前运动障碍期：stage Istage I：(IX,X(IX,X运动神经背核运动神经背核)嗅觉；嗅觉；stage IIstage II：(延髓延髓)睡眠睡眠,头痛头痛,运动减少运动减少,情感；情感；stage IIIstage III：(桥脑被盖桥脑被盖)体温调节体温调节,认知认知,抑郁抑郁,背疼；背疼；运动障碍期：运动障碍期：运动障碍期：运动障碍期：(致密部致密部)stage IV stage IV：四主症；四主症；运动精神障碍期运动精神障碍期运动精神障碍期运动精神障碍期：stage Vstage V：(新皮层新皮层)运动波动运动波动,频发

8、疲劳；频发疲劳；stage VIstage VI：(新皮层新皮层)错乱错乱,视幻觉视幻觉,痴呆痴呆,精神症状精神症状2022/11/107帕金森病病理帕金森病病理并非始于黑质致密部并非始于黑质致密部运动前期运动前期1：(延髓延髓:IX,X运动神经背核运动神经背核,前嗅核前嗅核,嗅球嗅球und/oder 中央网状中央网状带带/intermediate reticular zone)）：嗅觉障碍；）：嗅觉障碍；运动前期运动前期2：(延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核、尾状核、中缝核、巨细胞核、巨细胞核、基底前基底前脑和中间皮质、脑和中间皮质、蓝斑蓝斑下区复合体）：蓝斑蓝斑下区复合体）：睡

9、眠，头痛，运动减少，睡眠，头痛，运动减少，情感；情感；运动前期运动前期3：(2+中脑中脑:黑质致密部黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，背色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；疼；运动障碍运动障碍期期（4期）期）：四主症；：四主症；5期：期：(新皮层新皮层)运动波动，频发疲劳；运动波动，频发疲劳；6期：期：(新皮层新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状NEUROLOGY 2007;68:948952重新认识PD：Braak病理分级的意义2022/11/108重新认识帕金森病重新认识帕金森病 出现帕金森病四主症已是疾病中、晚期 PD需要早期发现、早期诊断、早期治疗 PD

10、非运动症状可能独立于运动症状单独存在 PD治疗目标不仅要缓解运动症状，还要治疗非运动症状和预防运动并发症的发生2022/11/109Parkinsonism and Related Disorders 16(2010)7984PD非运动症状认识过程非运动症状认识过程2022/11/1010PD非运动症状认识过程非运动症状认识过程l2006年年3月，欧洲神经病学联盟月，欧洲神经病学联盟(EFNS)和国际运动障碍学会和国际运动障碍学会(MDS)发布发布“晚期晚期PD治疗指南治疗指南”，关注非运动症状，关注非运动症状 l2006年年4月：美国神经病学学会月：美国神经病学学会(ANN)发布发布“PD合

11、并抑郁、精神合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南障碍和痴呆的诊断及治疗指南”l2006年年6月：英国国家临床技术研究院将月：英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟非运动症状列为亟需解决的临床问题之一需解决的临床问题之一l2009年年9月：月：中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南（修订版）（修订版）l2010年年7月：美国神经病学会月：美国神经病学会“PD非运动症状的治疗指南非运动症状的治疗指南”l20102010年年8 8月：月：EFNSEFNS“晚期晚期PDPD治疗治疗”l20112011年年1010月：月：MDSMDS关于关于PDPD治疗方法更新治疗方法更新2022/11/1

12、011三、三、PDPD非运动症状流行病学非运动症状流行病学国外国外PD非运动症状发生率非运动症状发生率l抑郁：抑郁：10-45%，可高达，可高达76%l胃肠道功能减退：胃肠道功能减退：70%l睡眠障碍：睡眠障碍：60-98%l排尿障碍：排尿障碍：57-83%l便秘：便秘：70%l精神病：精神病：25-30%l痴呆：痴呆：30-40%，最高达，最高达78.2%l多汗：多汗：64%l嗅觉障碍：嗅觉障碍：90%l性功能障碍：性功能障碍：80%l疼痛：疼痛：40-75%l疲劳：疲劳：50%l体位性低血压：体位性低血压：50%l流涎：流涎：70-75%Chaudhuri KR.Lancet Neurol

13、.2006 Mar5(3):235-45.Ziemssen T.Parkinsonism Relat Disord.2007 Aug13(6):323-32.Uzerengi S,Parkinsonism Relat Disord.200713 Suppl 3:S450-6.Horstink.Eur J Neurol 2006 Nov13(11):1186-2022022/11/1012意大利意大利55个中心参与的调查（个中心参与的调查（1072位位PD患者）患者）Movement disorders 24(2009)1641-1649PDPD非运动症状流行病学非运动症状流行病学非运动症状发生

14、率非运动症状发生率非运动症状非运动症状汇总汇总疾病等级（疾病等级（Hoehn 和和 Yahr 分级）分级）11.5-22.5-34-5N=1072(%)N=167(%)N=515(%)N=325(%)N=59(%)胃肠道症状胃肠道症状654（61.0）76（45.5）280（54.4）250（76.9）36（73.5）疼痛疼痛653（60.9）85（50.9）302（58.6）218（67.1）39（79.6）泌尿系统症状泌尿系统症状614（57.3）72（43.1）266（51.7）222（68.3）44（89.8）心血管症状心血管症状158（14.7）22（13.2）70（13.6）53（

15、16.3）11（22.5）睡眠睡眠687（64.1）80（47.9）312（60.6）245（75.4）40（81.6）疲劳疲劳623（58.1）63（37.7）291（56.5）224（68.9）40（81.6）淡漠淡漠328（30.6）41（24.6）138（26.8）119（36.6）24（49.0）注意力注意力/记忆力记忆力479（44.7）63（37.7）208（40.4）168（51.7）32（65.3）皮肤皮肤260（24.3）24（14.4）102（19.8）112（34.5）16（32.7）精神症状精神症状716（66.8）102（61.1）326（63.3）238（73.2

16、）41（83.7）呼吸系统呼吸系统191（17.8）16（9.6）80（15.5）74（22.8）15（30.6）其它其它515（48.0）62（37.1）247（48.0）168（51.7）29（59.2）2022/11/1013国际性项目（国际性项目（545位位PD患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列患者）英国、美国、意大利、德国、日本、以色列Movement Disorders 22(2007)1623-1629 PDPD非运动症状流行病学非运动症状流行病学各国非运动症状发生率（各国非运动症状发生率（NMS问卷调查）问卷调查）非运动症状非运动症状是是%非运动症状非运动症状是是%非

17、运动症状非运动症状是是%夜尿夜尿32562 眩晕眩晕19537 味觉味觉/嗅觉嗅觉15229 尿急尿急29356 梦中肢动梦中肢动18736 疼痛疼痛15129 便秘便秘27552 兴趣减退兴趣减退18235 吞咽吞咽14928 抑郁抑郁26350 性趣性趣17834 下落感下落感14728 注意力注意力24046 生动梦境生动梦境17834 幻觉幻觉11823 失眠失眠24046 性功能障碍性功能障碍16832 多视多视10520 焦虑焦虑23845 水肿水肿16431 体重体重9618 健忘、记忆下降健忘、记忆下降23545 日间过度睡眠日间过度睡眠16331 呕吐呕吐7514 不宁腿不宁

18、腿21942 尿不尽尿不尽15730 妄想妄想5811 流涎流涎21842 多汗多汗15730 尿失禁尿失禁438 2022/11/1014PDPD非运动症状流行病学非运动症状流行病学国内国内PD非运动症状发生率非运动症状发生率（2006-2010年共年共10篇文献统计）篇文献统计）l 抑郁：抑郁：57%（500人）人）l 睡眠障碍：睡眠障碍：45%（592人）人）l 便秘：便秘：57.4%（315人）人）l 记忆力下降记忆力下降：40%（485人）人）l 感觉障碍感觉障碍：29%（201人）人）2022/11/1015PD非运动症状出现时间非运动症状出现时间1，未出现运动症状未出现运动症状(

19、PD诊断前诊断前)嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）嗅觉功能障碍（具有早期提示诊断价值）睡眠异常（睡眠异常（REM睡眠行为障碍，日间过度睡眠）睡眠行为障碍，日间过度睡眠）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）排尿异常（尿急，尿频，夜尿，尿失禁）便秘便秘情感障碍（抑郁）情感障碍（抑郁）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）认知功能障碍（执行功能，视空间功能）体重减轻体重减轻疼痛疼痛PD非运动症状流行病学非运动症状流行病学Amos D.Korczyn.Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-62022/11/10162，早期，早期PD:除了除了

20、PD诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见诊断前的非运动症状外，焦虑症状比较常见3，晚期，晚期PD：较严重的抑郁较严重的抑郁淡漠淡漠-特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗特征性表现为缺乏始动性，拒绝治疗精神症状精神症状-精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂精神错乱发作，妄想，视听幻觉、偏执狂最严重的表现为最严重的表现为Capgras综合征（易人）综合征（易人）-严重影响生活质量，严重影响生活质量，给照料者带来严重压力给照料者带来严重压力PD非运动症状流行病学非运动症状流行病学Amos D.Korczyn.Journal of the Neurological sciences 2010,289:2

21、-6帕金森病非运动症状出现时间帕金森病非运动症状出现时间2022/11/1017l发生率高发生率高60%的的PD患者具有一项以上的非运动症状患者具有一项以上的非运动症状25%的患者具有四项以上的非运动症状的患者具有四项以上的非运动症状21%的的PD患者以非运动症状起病患者以非运动症状起病l 识别率低识别率低62%的非运动症状没有报告的非运动症状没有报告l 影响生活质量影响生活质量非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状l 治疗困难治疗困难目前应用的抗目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发

22、或加重某些非运动症状动症状有关非运动症状治疗的有关非运动症状治疗的RCT证据相对较少证据相对较少PD非运动症状流行病学非运动症状流行病学帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状2022/11/1018四、四、PD非运动症状分类非运动症状分类1感觉障碍感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛：嗅觉障碍、疼痛2睡眠障碍睡眠障碍：入睡困难、维持困难、：入睡困难、维持困难、RBD、不宁腿综合征、不宁腿综合征3神经精神障碍神经精神障碍l抑郁、焦虑和淡漠抑郁、焦虑和淡漠l认知功能障碍：认知功能障碍：MCI、痴呆、痴呆l幻觉及其他精神症状幻觉及其他精神症状4自主神经功能障碍自主神经功能障碍l交感神经受损的症状：直立性低血压、出

23、汗异常交感神经受损的症状：直立性低血压、出汗异常l副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿2022/11/1019国际运动障碍学会（国际运动障碍学会（MDS）推荐的）推荐的非运动症状评价量表非运动症状评价量表l总体评价：总体评价：非运动症状问卷非运动症状问卷(NMSQ)l抑郁：抑郁：Beck抑郁问卷抑郁问卷(BDI)老年抑郁量表老年抑郁量表(GDS)汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表(HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表抑郁量表(MADRS)抑郁自评量表抑郁自评量表(SDS)2022/11

24、/1020国际运动障碍学会（国际运动障碍学会（MDS）推荐的）推荐的非运动症状评价量表非运动症状评价量表l情感淡漠：情感淡漠：情感淡漠量表情感淡漠量表(AS)l自主神经功能障碍自主神经功能障碍 帕金森病自主神经功能障碍量表帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)l 精神症状精神症状简明精神病量表简明精神病量表(BPRS)神经精神症状问卷神经精神症状问卷(NPI)阳性与阴性症状量表阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状量表阳性症状量表(SAPS)阴性症状量表阴性症状量表(SANS)2022/11/1021五、五、PD 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗国内外有关国内外有

25、关PD治疗指南的颁布状况治疗指南的颁布状况l美国神经病学会指南（美国神经病学会指南（ANA，2006）l欧洲神经病学联盟与国际运动障碍病学会指南（欧洲神经病学联盟与国际运动障碍病学会指南（EFNS，MDS，2006）l英国神经病学会（英国神经病学会（NICE，2006）l中国帕金森病学组指南中国帕金森病学组指南 2009l美国神经病学会美国神经病学会PD非运动症状治疗指南非运动症状治疗指南 20102022/11/1022（一）感觉障碍（一）感觉障碍1、嗅觉障碍、嗅觉障碍l80%-90%的的PD患者存在嗅觉障碍患者存在嗅觉障碍l嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值嗅觉障碍可能发

26、生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值l2006年美国年美国ANN“新发新发PD诊断和预后指南诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为能障碍提示为PD，而非帕金森综合征，而非帕金森综合征l治疗：治疗：？五、五、PD 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗2022/11/10232、疼痛、疼痛l发生率：发生率：60%-70%l临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛痛l与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力与症状

27、波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍障碍l治疗：治疗：抗抗PD药物治疗较单纯镇痛处理更有效药物治疗较单纯镇痛处理更有效PD 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗2022/11/1024（二）睡眠障碍（二）睡眠障碍l入睡困难入睡困难l睡眠维持困难（睡眠片断化）睡眠维持困难（睡眠片断化）l日间过度嗜睡日间过度嗜睡l睡眠周期性腿动睡眠周期性腿动(PLMS)/不宁腿综合征不宁腿综合征 （Restless Legs Sydrome,RLS）l快速眼球运动睡眠行为障碍快速眼球运动睡眠行为障碍 （REM sleep behavior disorder,RBD）PD 非运动症状临床特征

28、与治疗非运动症状临床特征与治疗2022/11/1025（二）睡眠障碍：（二）睡眠障碍：发生率约发生率约60-98%总体治疗原则：总体治疗原则：建立良好的睡眠习惯建立良好的睡眠习惯尽量避免应用影响睡眠的尽量避免应用影响睡眠的PD药物药物适当选用镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药等适当选用镇静催眠药、抗抑郁药、抗精神病药等对于对于PD运动症状所致睡眠障碍者，加强抗运动症状所致睡眠障碍者，加强抗PD治疗治疗PD 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗2022/11/10261、日间过度嗜睡：、日间过度嗜睡：50%原因：原因：疾病本身疾病本身夜间睡眠障碍夜间睡眠障碍抗抗PD药物（药物（DA受体

29、激动剂，受体激动剂，L-dopa）处理：处理：排除药物因素，慎用引起日间睡眠的药物排除药物因素，慎用引起日间睡眠的药物增加日间活动，调整抗增加日间活动，调整抗PD药物药物养成良好的睡眠卫生习惯养成良好的睡眠卫生习惯-规律的睡眠时间（规律的睡眠时间（60%）静坐不能，多汗波动反应良好静坐不能，多汗波动反应良好对抑郁、焦虑、淡漠作用不大对抑郁、焦虑、淡漠作用不大PD 非运动症状临床特征与治疗非运动症状临床特征与治疗2022/11/1054小结与展望小结与展望l更多的关注非运动症状，提高识别率更多的关注非运动症状，提高识别率l开发效度和信度更好的评价量表开发效度和信度更好的评价量表l获得更多获得更多RCT证据，指导临床工作证据，指导临床工作l神经保护治疗神经保护治疗2022/11/1055ThanksThanks！2022/11/1056此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢