最新妊娠与甲状腺疾病-姚文娟PPT课件.ppt

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1、妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病-姚文娟姚文娟典型病例典型病例患者女性，27岁，妊娠8周，发现甲功异常1周。患者既往健康，其姐曾被确诊“甲亢”。查体：颜面及下肢无浮肿，双眼球无突出，双侧甲状腺I大，质偏韧，无触痛，未触及结节，心率72次/分,体重53 kg。辅助检查：血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.9 pmol/L（参考范围3.56.5pmol/L），游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）16.6 pmol/L（11.522.7pmol/L），TSH 7.43 mIU/L（0.554.78 mIU/L），甲状腺过氧化物酶 抗体（TPOAb）382 IU/ml（60 IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（

2、TgAb）246 IU/ml（60 U/ml），促甲状腺 激素受体抗体（TRAb）10.11 IU/ml（030IU/ml）血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺功能变化妊娠期甲状腺功能变化甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG)增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变TBGTBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要

3、载体蛋白载体蛋白TBGTBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于在妊娠的前三个月，由于TBGTBG浓度的升高，总浓度的升高，总TT4TT4和和TT3TT3的浓度比的浓度比未怀孕妇女升高大约未怀孕妇女升高大约1.51.5倍倍妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）升高达到最高值时，）升高达到最高值时，T

4、SHTSH受抑制而下降达到最低受抑制而下降达到最低妊娠时血清妊娠时血清hCGhCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在在3 3个月内达到高峰个月内达到高峰,然后下降然后下降,所以这种变化主要影响所以这种变化主要影响妊娠的妊娠的1 13 3 个月个月(孕早期孕早期)妊娠期甲状腺功能的变化妊娠期甲状腺功能的变化妊娠周数妊娠周数TSHTSHHCGHCG妊娠期甲状腺功能（小结）妊娠期甲状腺功能（小结）注注:E2,E2,雌乙醇雌乙醇;hCG,hCG,人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素;TBG,TBG,甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白;TT4,TT4,总总T4;T4;

5、TSH,TSH,促甲状腺激素促甲状腺激素;FT4,FT4,游离游离T4T4TBGTBG浓度从孕浓度从孕6 610 10 周开始增加周开始增加,在孕在孕202024 24 周达到平台周达到平台,并持续妊娠的全过程并持续妊娠的全过程由于由于TBGTBG浓度的增加浓度的增加,血清总血清总T4(TT4)T4(TT4)、总、总T3(TT3)T3(TT3)的浓度增加的浓度增加妊娠期母体血清妊娠期母体血清TSH TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠中期以后逐渐回升妊娠期妊娠期FT4FT4高峰出现在高峰出现在8 812 12 周周,较基值增加较基值增加10%10%15%,15

6、%,然后下降然后下降,20,20 周回到非妊娠水周回到非妊娠水平平妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后手术或放射治疗后地方性克汀病地方性克汀病散发性先天甲减散发性先天甲减药物性甲减药物性甲减炎症炎症继发性甲状腺功能减退：垂体性疾病继发性甲状腺功能减退：垂体性疾病临床表现临床表现表现为表现为 体重增加体重增加 乏力乏力 浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为

7、是妊娠期的表现妊娠期甲减妊娠期甲减危害危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响对胎儿的影响影响妊娠前影响妊娠前2020周胎儿的神经发育周胎儿的神经发育在孕在孕1212周左右，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力周左右，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在大约在2020周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体，甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系素，之前

8、甲状腺素主要来自母体，甲状腺激素缺乏可致胎儿神经系统不可逆性损伤，统不可逆性损伤，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症 视力发育异常视力发育异常产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降产前甲状腺素缺乏可引起子代视力明显下降怀孕早期甲状腺激素不足，后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动基能怀孕早期甲状腺激素不足，后代的视觉注意力、反应力以及基本的运动基能也会出现异常也会出现异常晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险

9、晚期甲状腺激素不足增加视觉差异敏感性和视觉空间能力异常的风险诊诊 断断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现迟钝等临床表现,实验室检查血清实验室检查血清TSH TSH 增高增高,但是但是TSHTSH浓度受浓度受HCGHCG的影响，美国内分泌协会和中国甲状腺疾的影响，美国内分泌协会和中国甲状腺疾病诊治指南均推荐病诊治指南均推荐TSH2.5TSH2.5mIU/L作为妊娠早期的上限，作为妊娠早期的上限，FT4 FT4 和和TT4 TT4 减低减低亚

10、临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清实验室检查血清TSHTSH增高增高,FT4,FT4 和和TT4 TT4 正常正常预防预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺肿甲状腺手术切除甲状腺手术切除131131I I治疗后治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族史者既往既往TSHTSH增高增高既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢

11、进症妊娠期甲亢病因分类妊娠期甲亢病因分类常见：常见：Graves病病亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿毒性单发甲状腺腺瘤毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等桥本病等其他：其他：甲状腺癌甲状腺癌妊娠剧吐等妊娠剧吐等妊娠妊娠GravesGraves病病95%95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves Graves 病病(毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿)所致所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)(TSAb)阳性阳性 促甲状腺激素受体抗体促甲状腺激

12、素受体抗体(TRAb)(TRAb)GravesGraves病人病人 孕期孕期TRAbTRAb活性持续始终活性持续始终 GravesGraves病人预后和抗甲状腺药物停药的指标病人预后和抗甲状腺药物停药的指标 TRAb TRAb通过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定通过胎盘进入胎儿血中易引起胎儿或新生儿甲亢孕期测定 母母 亲血清亲血清TRAbTRAb可预测新生儿甲亢的可能性可预测新生儿甲亢的可能性妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症妊娠妇女的发生率是妊娠妇女的发生率是2-3%2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种常在妊娠前三个月发生，是一种hCGhCG相关性甲亢，相关性甲亢，hCG

13、hCG对甲状腺细胞对甲状腺细胞TSHTSH受体有轻度的刺激作用受体有轻度的刺激作用 临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCGhCG水平增水平增高程度相关，但是无突眼，高程度相关，但是无突眼，TRAbTRAb及及TPOAbTPOAb阴性阴性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%5%以上、严重时出现以上、严重时出现脱水和酮症脱水和酮症妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死

14、胎 先天畸形、新生儿死亡先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿足月小样儿 新生儿甲亢新生儿甲亢诊断诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在或休息时心率在100100次次/分分确诊甲亢：血确诊甲亢：血TSH0.3mIU/LTSH0.3mIU/L，T T3 3或或T T4 4升高升高鉴别甲亢原因：鉴别甲亢原因：妊娠妊娠GravesGraves病病 妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见1)在正常妊娠人

15、群中建立起每三个月所特异的在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值参考值范围。范围。2)如果实验室未能建立每如果实验室未能建立每3个月所特异的个月所特异的TSH正常值范围，正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5mIU/L;妊娠妊娠中间三个月为中间三个月为0.2-3.0mIU/L;妊娠后三个月为妊娠后三个月为0.3-3.0mIU/L。3)评估妊娠期间血清评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱液相色谱-串联质谱串联质谱(LC/MS/MS)法

16、进行测定。法进行测定。4)相比其他指标而言，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。态最为准确的指标。5)考虑到考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检的检测方法以及每测方法以及每3个月所特异性的血清个月所特异性的血清FT4参考值范围应该参考值范围应该建立。建立。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果

17、孕妇的下降，如果孕妇的TSH高于高于10mIU/L时，则无论时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协美国内分泌协会建议会建议LT4治疗治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予阳性则应该给予LT

18、4治疗治疗(此此点未能在专家中达成共识点未能在专家中达成共识)。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见 10)妊娠期甲减治疗推荐选用妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状，不建议采用其他的甲状腺制剂如腺制剂如T3或甲状腺片治疗。或甲状腺片治疗。11)LT4治疗的目标是使孕妇血清治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常值恢复正常(1-3个月个月在在0.1-2.5mIU/L;4-6个月在个月在0.2-3.0mIU/L;7-9个月在个月在0.3-3.0mIU/L)。12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一

19、周检测一次血清次血清TSH和和FT4直到孕直到孕16周周-20周，在孕周，在孕26周和周和32周期周期间至少应检测一次间至少应检测一次13)正在接受正在接受LT4治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，治疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加需增加25%-30%的的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次每天服用一次LT4改为每周服用改为每周服用9次次LT4，这样大约可以增，这样大约可以增加加29%的的LT4量。量。14)妊娠期间妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加，

20、而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要，因此需要个体化。个体化。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，剂量，使使TSH控制在控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前可以减少妊娠前3个月个月TSH增高的可能性。增高的可能性。16)对于正在接受对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每该每4周监测一次周监测一次T

21、SH，因为，因为LT4的剂量往往需要根据的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。的值进行调整。17)对于正在接受对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第治疗的妊娠女性，在孕期第26周和周和32周期间必须至少检测一次周期间必须至少检测一次TSH。18)产后甲减患者，产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后后6周应该检测一次周应该检测一次TSH。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见19)对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查

22、如孕妇测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等20)对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治治疗的孕妇，在孕期的前半期应该每疗的孕妇，在孕期的前半期应该每4周监测一次周监测一次TSH，在，在孕期第孕期第26周和周和32周期间必须至少检测一次周期间必须至少检测一次TSH。21)虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这产后甲状腺炎的发生，

23、但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕阳性的孕妇。妇。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见 22)对于在妊娠前三个月存在对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制受抑制(TSH0.1mIU/L)的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行患者必须进行FT4的检测，的检测，TT3和和TRAb的检测对于明确诊的检测对于明确诊断甲亢可能有用。断甲亢可能有用。23)目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查目前没有足够的证据支持或反对

24、采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24)妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25)对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见26)抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征(指指hCG相相关性甲亢关性甲亢)孕妇。孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。甲

25、亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28)在怀孕前在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月个月换成丙基硫氧嘧啶，换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑个月以后考虑换成甲巯咪唑(在孕期前在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性)。29)除非出现胎儿甲亢，否则不建议除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的和抗甲状腺药物的联合应用联合应用30)在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和和TSH应该每应该每2-6周监测一次，血清周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限。等程度的上限。谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！34