糖尿病、高血压病、冠心病的防治健康知识讲座.ppt

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1、糖尿病、高血压病、冠心病的防治健康知识讲座内容糖尿病流行状况1糖尿病的防治2高血压的防治3冠心病的防治4一、糖尿病的防治知识中国糖尿病患病率显著增长中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌及代谢杂志.2008;24(2)N Engl J Med 2010;362:1090-101.糖尿病患病率（%）国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍 一.中国糖尿病流行状况（）l中国糖尿病患者数居全球之首。l糖尿病患者数达9240万（至2010年3月），治疗费用年耗1734亿人民币。l糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍。l我国糖尿病的诊治面临挑战和机会中国糖尿病流行状况（二）l卫生部中日友好医

2、院杨文英教授等于2010年3月在新英格兰医学杂志上报告了中国糖尿病调查研究情况：中国14个省市流行病学调查数据估算，中国现有糖尿病患者达9240万例，居全球之首，(印度第二,5080万例)。被调查人群的糖尿病总患病率为10.7%l糖尿病危险增高类型(以往叫“糖尿病前期”)患病率约15%，农村地区糖尿病未诊断率高达67.64%联合国糖尿病日l从1991年起，世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，2007年更名为“联合国糖尿病日”。辖区糖尿病发病情况及存在问题l大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者未查出来l糖尿病高危人群多，保健意识差l糖尿病以往诊疗不规范，存在许多

3、误区l糖尿病人认识糖尿病知识不足，道听途说，盲目购药，延误病情l糖尿病人只注重用药，忽视其他治疗手段l对胰岛素认识不足，观念错误定义糖糖尿尿病病是是由由于于胰胰岛岛素素相相对对和和绝绝对对缺缺乏乏以以及及不不同同程程度度的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗，引引起起碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪及蛋白质代谢紊乱的综合征及蛋白质代谢紊乱的综合征。持续高血糖持续高血糖是基本特征。是基本特征。哪些人容易患糖尿病？缺乏运动年龄遗传 肥胖者生产过重婴儿的母亲糖尿病的症状尿多口渴消瘦搔痒疲乏W.C.1型糖尿病的病因和发病机理多基因遗传易感性多基因遗传易感性启动自身免疫反应：启动自身免疫反应：环境因素：病毒感染、化环境

4、因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等）学物质摄入（牛奶等）免疫学异常免疫学异常进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧细胞功能丧失失临床糖尿病临床糖尿病胰岛胰岛B细胞完全破坏细胞完全破坏遗传遗传环境环境2 2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)20304050602型糖尿病的发病机制Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2型糖尿病患者(n=16)800 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式糖尿病的症状三多一

5、少(多尿，多饮，多食，消瘦)慢性并发症的表现急性并发症的表现糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症感染（皮肤、肺、泌尿系等）感染（皮肤、肺、泌尿系等）及糖尿病相关的急性并发症糖尿病的危害重视间歇性跛行l如何询问“间歇性跛行”l重视足背动脉搏动的检查l血管彩色多普勒检查视网膜病变视网膜病变肾脏病变l泌尿道感染l动脉硬化l膀胱收缩不良l糖尿病性肾小球硬化症糖尿病肾病l期 特点l1肾增大肾小球滤过率增加30-40%l2毛细血管基底膜增厚l间歇性微量白蛋白尿l3微白蛋白尿，AER15-200ug/minl4尿蛋白lAER200ug/min尿蛋白0.5g/24hl5肾功能衰竭

6、糖尿病皮肤病变l皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等糖尿病足对病人的危害性糖尿病足尿常规血糖：血糖谱糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白血胰岛素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化检查实验室检查：糖化血红蛋白：23月的平均血糖水平糖化血浆蛋白：23周的平均血糖水平血糖谱尿糖、酮体实验室检查：糖尿病鉴别诊断：l其它原因的尿糖阳性药物继发性糖尿病糖尿病治疗l五驾马车l糖尿病教育l饮食治疗l运动治疗l药物治疗l糖尿病监测控制标准l空腹6.1mmol/L，餐后2小时8.0，HbA1c7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，确定三大营养素的供给分型碳水化合物(%)蛋白质(%)脂肪

7、(%)基本比例基本比例55-6555-65157.0，应启动胰岛素治疗。成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）l选择适宜的胰岛素初始治疗方案基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案；应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险及益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。常用皮下注射方案l一天四次：三短一长（超短）l一天三次：预混、短、预混l一天二次：预混l一天一次：长效血糖控制目标 7.8 7.8 6.1 6.1 7.0 7.0空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖A1CA1CAACE/

8、ADA2009年院内血糖控制目标l危重患者：7.8-10mmol/Ll非危重患者：餐前7.8mmol/L随机10mmol/LMoghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):111911312012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识l糖尿病治疗强调个体化治疗和取得患者的信任和配合l生活干预+二甲双胍适用所有糖尿病l的起始治疗l强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物l胰岛素“基础+添加”阶梯方案低血糖症低血糖症血糖血糖3.0mmol/L+3.0mmol/L+低血糖症状体征，低血糖症状体征，及进糖后可缓解及进糖后可缓解低血糖反应低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体

9、征，但有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定血糖值不一定2.8mmol/L2.8mmol/L，主要及血，主要及血糖下降速度过快引起升糖激素释放糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关关糖尿病低血糖症持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量胰岛素泵二、高血压病的防治知识高血压l原发性高血压（primaryhypertension）是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构及功能，最终导致这些器官

10、的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压分类和标准l高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的。l我国采用国际上统一的血压分类和标准。l高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；l根据血压水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。血压水平的定义和分类l类别收缩压舒张压l正常血压12080l正常高值120-13980-89l高血压14090l1级高血压140-15990-99l2级高血压160-170100-109l3级高血压180110l单纯收缩高血压14090实验室检查常规项目尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶

11、器官损害。超声心动图、血电解质。特殊检查24小时动态血压监测、踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定，血浆肾素活性等。治疗原则l改善生活行为适用及所有高血压患者.l减轻体重：尽量将体重指数25。l减少钠盐摄入：6g：/每日。l补充钙和钾盐。l减少脂肪摄入：应热量的25%。l限制饮酒：饮酒量140/90开始药物治疗开始药物治疗血压管理治疗时机：治疗时机：所有血压所有血压140/90mmHg的患者均应的患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗降压药物的选择降压药物的选择患者有诸多特殊性，选择药物需考虑患者有诸多特殊性，选择

12、药物需考虑降压疗效降压疗效心肾脑靶器官保护作用心肾脑靶器官保护作用对糖代谢的影响对糖代谢的影响糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，中华医学会心血管病学分会，20102010年年药物治疗lCCBlACEIlARBl利尿剂l-受体阻滞剂la-受体阻滞剂药物钙离子拮抗剂尼群地平10-302老年高血压相对禁忌症氨氯地平1周围血管病快速心律失常非洛地平缓释片2.5-101收缩期高血压充血性心衰硝苯地平10-202-3心绞痛硝苯地平缓释片201-2颈动脉粥样硬化氨氯地平缓释片2.5-51冠状动脉粥样硬化2.5-10通用名 次剂量m

13、g 次/日 适应症 禁忌症 ACEI依那普利1-2充血性心衰卡托普利12.5-502-3心梗后左室功能不全咳嗽、血管神经性水肿苯那普利10-401-2糖尿病肾病非糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾肾动脉狭窄10-20通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 ARB氯沙坦1糖尿病肾病缬沙坦1蛋白尿、微量白蛋白尿厄贝沙坦150-3001心衰、左室肥厚血管神经性水肿替米沙坦20-801心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽25-10080-160通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症 利尿剂氢氯噻嗪6.25-25 1老年高血压低血钾吲达帕胺缓释片1.25-2.5 1收缩期高血压心衰痛风阿替洛尔12.5-25

14、1-2心绞痛2-3度传导阻滞美托洛尔25-50 2心梗后哮喘比索洛尔2.5-10 1-2快速心律失常心衰慢阻肺受体阻断剂 受体阻滞剂l-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低l长效-受体阻滞剂atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上及ACEI相同历年各项指南的基础生活方式改变已成为生活方式改变已成为糖尿病、高血压、高糖尿病、高血压、高血脂防治指南的基础血脂防治指南的基础共识推荐将130/80 mmHg 作为2型糖尿病患者降压治疗目标值高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标l合并肾脏疾病患者 125/75mmHg糖尿病患者

15、多重危险因素综合管理中国专家共识糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，中华医学会心血管病学分会，20102010年年血压控制目标调脂l理想达标l甘油三酯1.52.2l胆固醇4.56.0l低密度脂蛋白2.51.10.9五项达标l体重达标：减肥（臃肿的杀手）l血糖达标：降糖（甜蜜的杀手）l血压达标：降压（无声的杀手）l血脂达标：调脂（油腻的杀手）l血粘达标：降粘（粘稠的杀手）代谢综合征种子种子：遗传因素。：遗传因素。土壤土壤：环境因素。：环境因素。树干树干：胰岛素抵抗。：胰岛素抵抗。花朵花朵：高体重、：高体重、高血糖、高血压、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高血脂、

16、高血粘、高尿酸、高高尿酸、高UAEUAE、高脂肪肝发生率、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。高胰岛素血症。果实果实：肥胖症、糖：肥胖症、糖 尿病、高血压病、尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。冠心病、脑卒中。“中心性肥胖综合征”小 结血血压压降低风险降低风险血血血血 糖糖糖糖预防血管并发症预防血管并发症（微血管（微血管/大血大血管）管）减少心血管事件减少心血管事件保护胰岛细胞保护胰岛细胞靶器官靶器官理想、持久、安全、综合达标保护靶器官保护靶器官早期、联合、安早期、联合、安全、良好降压全、良好降压三、冠心病的防治知识冠心病定义冠心病定义l在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉发

17、生痉挛或者血栓形成，就会造成局部心肌缺血或心肌坏死，这就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化狭窄狭窄痉挛痉挛血栓形成血栓形成心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧冠心病冠心病示意图示意图内容内容l什么是冠心病l哪些人容易得冠心病l怎样早期发现冠心病l怀疑得了冠心病，该做什么检查？l冠心病的治疗l怎么预防冠心病l合理的膳食结构冠心病：冠心病：l如果把心脏比作一片“土壤”，冠状动脉就是灌溉土壤的“河道”，冠心病就是冠状动脉粥样硬化“河道”被堵，土壤得不到灌溉，心脏这片土壤就变“枯死”。梗死的心肌梗死的心肌枯死的枯死的“土壤土壤”冠冠状状动动脉脉“河河道道”梗死的心肌梗死的

18、心肌枯死的枯死的“土壤土壤”梗死的心肌梗死的心肌枯死的枯死的“土壤土壤”冠冠状状动动脉脉“河河道道”梗死的心肌梗死的心肌枯死的枯死的“土壤土壤”冠冠状状动动脉脉“河河道道”梗死的心肌梗死的心肌枯死的枯死的“土壤土壤”红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞堵塞的血管堵塞的血管红细胞红细胞堵塞的血管堵塞的血管红细胞红细胞冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块堵塞的血管堵塞的血管冠心病常见类型：冠心病常见类型：l稳定型劳力性心绞痛l不稳定型心绞痛l心肌梗死哪些人容易得冠心病哪些人容易得冠心病l抽烟的人。抽烟的人。研究证实，每天吸烟20支以上可使冠心病风险增加2至4倍。l血脂高

19、的人。血脂高的人。常进较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。l高血压或糖尿病人。高血压或糖尿病人。高血压病患者患本病者是血压正常者的倍。l有冠心病家族史的人有冠心病家族史的人l中老年人中老年人：冠心病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞及冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的男性患者比年轻的女性患者多，但绝经后的女性以及年过60的妇女，其危险就几乎与男性相等了，甚至大于男性。l绝经后女性绝经后女性久坐不动久坐不动l缺乏运动的人患冠心病的几率和死亡危险性将增加一倍，久坐不动会导致人体摄入能量过多，而代谢消耗过少。遗传等因素：遗传等因素：l有早发心血管病家族史（父亲在

20、55岁前或母亲在65岁以前曾患有冠心病）的人可能更容易发病。怎样早期发现冠心病怎样早期发现冠心病l劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续-分钟，休息后自行缓解者。l体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后缓解者。l出现及运动有关的头痛、牙痛、腹痛等。l饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。l晚上睡觉枕头低时会胸闷憋气。l用力时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适l听到噪声便感觉心慌、胸闷l反复出现脉搏节律不齐，不明原因的心跳过快或过慢急救小贴士急救小贴士l对于突发性心肌梗死或猝死患者来说，时间就是生命。l如果身边有人突发性心肌梗死，应赶快拨打120急救电话

21、，同时做心肺复苏急救措施。l如果家中有硝酸甘油，可让患者先服用（舌下含服）。怀疑得了冠心病，怀疑得了冠心病，该做什么检查？该做什么检查？静息心电图静息心电图发作时才有用发作时才有用l在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查。l优点优点：方法简便、无痛苦l缺点缺点：敏感性不高，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。动态心电图（动态心电图（Holter）l优点：可连续记录患者2448小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。l缺点：不能给缺血心肌进行准确定位。运动负荷试验运动负荷试验

22、l优点：适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。l缺点：为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.心肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于180/110mmHg。心脏彩超心脏彩超特点是无痛苦、方便、可靠、重复性好，能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。CTl近年影像学检查设备发展迅速，从多层螺旋计算机断层显像（MSCT）到双源计算机断层显像（DSCT），已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑，

23、基本可以排除冠心病。而且，在接受支架或搭桥术后，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。冠脉造影冠脉造影金标准金标准l冠心病诊断的金标准，不过该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，要严格掌握指征。l冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，心绞痛仍较重的患者，用来明确冠脉病变的情况，进而考虑支架手术或搭桥手术；2.胸痛似心绞痛，但不能确诊者；3.急性心肌梗死，尤其是合并心源性休克、心衰或恶性心律失常者，行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命。冠心病冠心病的治疗的治疗（一）一般治疗：（一）一般治疗：（1）发作时立即休息；）发作时立即休息；（2）去除诱因；）去除诱因；（3

24、）调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒；）调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒；（4）调整日常生活及工作量；）调整日常生活及工作量；（5）减轻精神负担；）减轻精神负担；（6）适当的体力活动，不致发生疼痛为度；）适当的体力活动，不致发生疼痛为度；（7）处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；）处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；（8）减少冠脉粥样硬化的危险因素。）减少冠脉粥样硬化的危险因素。l（二）药物：（二）药物：A阿斯匹林或阿斯匹林或ACEI；B-受体阻滞剂受体阻滞剂、血压控制；、血压控制；C调脂药、戒烟；调脂药、戒烟；D控制血糖控制血糖、控制饮食；、控制饮食；E锻炼和教育锻炼和教育心肌梗死心肌梗死的治疗的治疗

25、1.监护和一般治疗（休息、吸氧等）监护和一般治疗（休息、吸氧等）2.镇痛，镇痛，扩冠扩冠 3.再灌注治疗再灌注治疗介入治疗（介入治疗（PTCA、PCI等）等）/溶栓治疗溶栓治疗/外科手术）外科手术）4.并发症治疗并发症治疗抗心律失常抗心律失常/控制休克控制休克/治疗心衰等治疗心衰等冠心病的治疗冠心病的治疗l冠心病动脉狭窄以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，恢复心肌正常的营养供应。有什么样的治疗方法呢？1977年在苏黎世成功进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），从此开拓了冠心病介入治疗的新纪元，改变了冠心病治疗的总格局，揭开了介入治疗、外科搭桥术和药物治疗的“三足鼎立”局面。介

26、入治疗介入治疗l冠心病介入疗法是经皮穿刺桡动脉或股动脉，用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉，在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压使之扩张，部分病人同时植入冠状动脉内支架，使血流恢复正常。其效果可及外科手术媲美，且无需全麻开胸，不会造成较大的创伤；与药物治疗相比，更直接有效，目前临床上已广泛应用。冠脉搭桥术冠脉搭桥术l外科手术治疗主要是施行主动脉冠状动脉旁路移植手术，俗称冠状动脉搭桥术。这项手术可以达到全部冠脉血管重建正常血流的治疗目标，已成为最普遍的择期心脏外科手术。但因心外科手术要开胸、全身麻醉，手术创伤较大，风险大，病人恢复期长，对其他脏器也有一定损伤，所以并不适合所有冠心病患

27、者。药物药物l除介入及外科治疗外，药物治疗同样是不可缺少的良方。即便已接受外科手术或介入治疗，病人仍需服用药物，以便调整多种易患因素对机体的不利影响。l总而言之，应结合病人的心脏功能和全身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡利弊和进行价/效比，为病人选择一种最佳的治疗方案。怎么预防冠心病怎么预防冠心病l戒烟：戒烟：可以减少30%40%的心血管事件发生l控制血压：控制血压：能减少10%20%的心血管事件发生l调节血脂：调节血脂：可以减少30%的心血管事件发生l控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖l心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因，坚持合理的饮食和运动，配合医生的治疗。l血糖控制目标是糖化血红蛋白6.

28、5.戒掉烟、盐、懒戒掉烟、盐、懒l抽烟喝酒、大吃大喝、久坐不动是很多冠心病患者的生活方式，如果放了支架，这些坏习惯还不改，要不了多久，血管还是会堵。健康饮食健康饮食低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉和纤维粗面粉糖糖油油盐盐温馨提示温馨提示l冠心病宜吃：l多吃含纤维素的食物l多吃含胡萝卜素的食物l多吃含维生素的食物冠心病病人宜选择植物油烹调冠心病病人宜选择植物油烹调l尤其是：菜油、茶油、芝麻油、玉米油、花生油l用量每天控制在25g以内。增加膳食纤维增加膳食纤维l新鲜蔬菜、水果、粗粮是维生素和食物纤维的丰富来源。l富含维生素C的主要是绿叶蔬菜、橘子、红果、大枣等。l食物纤维可以

29、防止便秘，并可促使胆酸从粪便中排出，以降低胆固醇含量，从而起到防止冠心病的作用。减少动物蛋白摄入减少动物蛋白摄入l多食植物蛋白类食物l动物蛋白质及冠心病成正相关l植物蛋白质与冠心病成负相关l多食大豆蛋白，可使血胆固醇下降多吃蔬菜多吃蔬菜l选择能降脂的蔬菜。如芹菜、红萝卜、白萝卜、西红柿、黄瓜、苦瓜、花生米、大蒜、香菇、慈菇、海带等温馨提示温馨提示冠心病忌吃：l忌食过甜、过咸类的食物l忌辛辣刺激性食物l忌高脂肪高热量食物适宜的锻炼适宜的锻炼l研究显示，每周至少5天、每天至少30分钟的体育锻炼能有效控制血压、血脂，并能将体重控制在健康范围内。减轻压力减轻压力l生活压力会诱发和加重冠心病，保持平和的心态是减轻压力的最佳方法。谢谢观赏！2020/11/5155