SYNTAX积分及应用.doc

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1、|SYNTAX 积分及应用1 前言 近年来，随着人民生活水平的不断提高，我国冠心病的发病率和死亡率也逐年升高，并呈现患者年轻化趋势。目前的主要治疗手段包括生活方式干预、药物治疗、器械治疗即血管成形术 1。在血管成形术中，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）两种主要手段 2。在部分冠脉病变的血管成形术术式的选择上， PCI 与 CABG 的选择问题一直存在争论。随着药物支架的广泛应用，PCI 的治疗范围不断突破禁区 1 ，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对 CABG 的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。因此，对于部分

2、病人如何选择术式的争论从未停止。到目前为止，何种病人适合何种术式，尚无定论 4 。如何正确的选择术式，提高成功率，减少并发症，内外科的争论急需一种方法进行引导。在欧洲心脏病学会（ESC 5）2008 年会上公布的心脏外科与介入治疗狭窄冠脉研究（SYNTAX），就是针对上述问题进行选择及立项设计的，是首个针对左主干病变和/或三支病变的随机对照试验。结果一经公布，立即受到世界的瞩目 6, 7。SYNTAX 研究的一项重要贡献，是提出了 SYNTAX 积分的概念，这是一种新的根据冠状动脉病变解剖特点进行危险分层的积分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂程度，以期作

3、为手术方式选择的初步判断手段 1,2。 SYNTAX 积分已越来越广泛地引起人们的关注，自其一年和两年结果公布后已引起广泛的讨论。我们预测 SYNTAX 积分将对今后我国血管成形术的选择与预后判断产生重要的影响。因此，本文将就 SYNTAX 的实验设计、计分方法、主要试验结果及其局限性进行综述，以期为正确解读和应用 SYNTAX 积分方法和为我国血管成形术的选择有一个较客观的标准提供理论依据。 2 SYNTAX 实验设计 研究在欧美 84 家医院进行，共入选来自欧洲和美国的 3075 例左主干和/或三支病变患者。其中 198 例明确进行 PCI 手术、1077 例明确进行 CABG 治疗。此外

4、的 1800 例心外科专家和介入专家共同评估，认为接受 PCI 或接受 CABG 均可 2。对此 1800 例随机分组到 PCI 的病人 903 例，使用的支架均为 TAXUS 支架，接受 CABG 的病人 897 例。两组病人的基线资料一致。研究主要终点为 12 个月的主要不良心脑血管事件（MACCE）（全因死亡、中风、心肌梗死、再次血运重建术 2,8 , 9）。 3 SYNTAX 积分方法 针对某一病例，计分的开始，首先应确定其冠脉为左优势型或右优势型，需要注意的是，均衡型的概念在 SYNTAX 积分中是不存在的。在 SYNTAX 积分中，按照不同的优势型，将血管的不同节段进行编号。其不同

5、号段的定义为（附图例）： 3.1 不同号段的定义 (1) 右冠近段，右冠开口至第一锐缘支起始部； (2) 右冠中段，第一锐缘支起始部至第二锐缘支起始部； (3) 右冠远段，左优势型中为第二锐缘支起始部以后部分，右优势型中为第二锐缘支起始部至后降支起始部； |(4) 后降支，只存在于右优势型； (5) 左主干； (6) 前降支近段，从前降支开口至发出第一对角支； (7) 前降支中段，从第一对角支至发出第二对角支； (8) 前降支远段，第二对角支发出以后部分； (9) 第一对角支； (10) 第二对角支； (11 ) 回旋支近段，从回旋支开口至发出第二钝缘支； (12) 中间支，由左主干根部发出，

6、位于前降支与回旋支中间； (13) 回旋支末段，第二钝缘支至发出所有左室后支； (14) 左室后侧支，由回旋支发出的后侧支； (15) 后降支，由回旋支发出，只存在于左优势型； (16) 右室后支，后降支发出以后部分，只存在于右优势型。 图一. Syntax 积分中的血管区段号 再将心血管依照其供应范围，主要是以后降支（PDA）由何侧血管供应为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值，权值越大，则其在血供中所占的范围越大（见表 1）。 3.2 不同号段的分值 |根据冠脉的左右优势进行计分（见表 1）。 表 1. 各区段权值 区段号 右优势型 左优势型1. 右冠近段 1 02. 右冠中段 1 03

7、. 右冠远段 1 04. 后降支 1 不存在16. 右左室后支 0.5 不存在16a.右左室后支 0.5 不存在16b.右左室后支 0.5 不存在16c.右左室后支 0.5 不存在5. 左主干 5 66. 前降支近段 3.5 3.57. 前降支中段 2.5 2.58. 前降支远段 1 19. 第一对角支 1 19a. 第一对角支副支1 110. 第二对角支 0.5 0.510a. 第二对角支副支0.5 0.511. 回旋支近段 0.5 2.512. 中间支/前侧支1 112a. 第一钝缘支 1 112b. 第二钝缘支 1 113. 回旋支末段 0.5 1.514. 左室后侧支 0.5 114a

8、. 左室后侧支 0.5 114b. 左室后侧支 0.5 115. 后降支 不存在 1血管直径1.5mm，病变直径狭窄50的病变均需要被评估计分，1 个病变可累及1 个区段。如果相邻病变间距 20mm +1严重钙化 +2血栓 +1“弥漫病变”/小血管 +1/每区段号5 优缺点 可以说，SYNTAX 计分充分考虑到了病变的各个方面，非常有潜力成为内外科医生科学选择治疗方案的标准 18。一定程度上可防止因术式不当所致的术后不良事件 19，并避免了内外科医生之间的争议，避免患者因治疗方法选择不当而造成的经济损失，带给患者最适宜的治疗方法 20。无论对于医生或患者，SYNTAX 积分的出现，无疑都是一个

9、好消息。首先，对于左主干及三支病变的患者而言，特别是那些评分为中度的患者，SYNTAX 为内外科医生提供了一个坐下来共同探讨治疗方案的理论依据，需要心脏内科医生和外科医生共同决定治疗手段，第二，SYNTAX 评分可以指导治疗措施的选择。低、中度评分的患者，PCI 组与 CABG 组的 MACCE 发生率没有明显差异 21，PCI 可以作为 CABG 的替代治疗，而较少的住院天数，相对费用较低也是 PCI 不可忽视的优势所在，这动摇了 CABG 对左主干病变独特的优势；而评分33 分的患者，PCI 组 MACCE 显著升高，这也说明，PCI 组较高的再次血运重建率，导致了整体 12 个月的主要不

10、|良心血管或脑血管事件发生率的升高，对于左主干复杂病变及三支病变，CABG仍然是主要治疗手段。 图二.双分叉病变的种类 需要指出的是， SYNTAX 研究目前仅随访了 2 年，还需长期随访来确定远期疗效及价值；另外，syntax 积分的计算方法较为复杂，临床上可操作性不佳，尤其对于急诊病人不能适用，需要进一步的改进和完善。SYNTAX 只是考虑了病变的因素，也并没有将术者的经验、技术纳入考量当中，而术者的经验、完成手术例数、技术的熟练程度显然对无论哪一种血管成形术后的终点都是存在显著影响的。 6 展望 总之，SYNTAX 积分的出现，为心血管内外科医生提供了客观选择治疗方案的好工具。尽管其可操

11、作性仍差，计算方法依然复杂，需要广大研究人员不懈的努力，不断对其进行完善和改进，更准确、更客观的反映病变实际情况，从而达到指导临床治疗的作用，带给患者更安全、更有效的治疗，但至少提供了一个客观的评分方法，对今后血管成形术式的选择和不同术式的倒数产生巨大的影响。 【参考文献】 1 Alaide Chieffo, Tiziana Claudia Aranzulla, and Antonio Colombo. Drug eluting stents: Focus on Cypher sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patie

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