与抗感染治疗有关的几个问题.ppt

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1、与抗感染治疗有关的几个与抗感染治疗有关的几个问题问题抗感染治疗的临床思维抗感染治疗的临床思维感染？感染？感染标志物：感染标志物：PCT/CRP/WBC？感染部位感染部位/组织器官？组织器官？临床征象？临床征象？临床专家！临床专家！影像学检查？影像学检查？影像学专家！影像学专家！病原菌？病原菌？流行病学资料流行病学资料 经验性治疗。经验性治疗。细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与试验与GM试验能告诉我们什么？试验能告诉我们什么？内毒素检测又能提供什么信息？内毒素检测又能提供什么信息？2022/11/62抗感染治疗的临床思维抗感染治疗的临床思维抗感染治疗

2、策略？抗感染治疗策略？选什么抗菌药物？选什么抗菌药物？流行病学资料？流行病学资料？细菌培养与药敏试验？细菌培养与药敏试验？特殊病原菌？特殊部位？特殊病原菌？特殊部位？严重度？严重度？联合？重拳猛击联合？重拳猛击/广覆盖？先发治疗？广覆盖？先发治疗？方案：方案：PD/PK理论？理论？剂量？剂量？Q12h/q8h/q6h？静推？静滴？静推？静滴？2h方案？方案？疗程？疗效？疗程？疗效？经验治疗经验治疗 目标治疗？目标治疗？2022/11/63主要内容主要内容细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？G试验与试验与GM试验能告诉我们什么？试验能告诉我们什么？内毒素检测又能

3、提供什么信息？内毒素检测又能提供什么信息？2022/11/64 细菌培养与药敏试验细菌培养与药敏试验能给我们什么帮助？能给我们什么帮助？2022/11/65半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+细菌培养细菌培养半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件（致病菌或条件致病菌浓度）致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感感染染菌菌可可能能性性大大，重重复复培培养养：2+3+：感染

4、菌感染菌+107多为感染菌多为感染菌1）药敏试验基本概念）药敏试验基本概念2）药敏试验的临床价值）药敏试验的临床价值3）报告解读）报告解读药敏试验药敏试验2022/11/68基本概念基本概念药敏试验药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介与敏感、耐药、中介抑菌环直径与抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性细菌的耐药性2022/11/69药敏试验药敏试验概念概念:测定抗感染药物在测定抗感染药物在体外体外对病原微生物有无对病原微生物有无抑菌或杀菌作用抑菌或杀菌作用的方法称为药的方法称为药物敏感性试验，简称物敏感性试验，简称药敏试验药敏试验。目的：目的：检测检测可能引起

5、感染的细菌可能引起感染的细菌对对一种或多种抗菌药一种或多种抗菌药的的敏感性敏感性。预测预测抗菌药物抗菌药物的临床的临床治疗效果。治疗效果。并为临床医生针对并为临床医生针对某一特定的临床感染某一特定的临床感染问题问题选用药物提供依据选用药物提供依据-实施目实施目标性治疗标性治疗。结果判断标准结果判断标准:目前我国药敏试验判断标准目前我国药敏试验判断标准参照参照CLSICLSI标准文件标准文件。2022/11/610CLSI（临床实验室标准研究所临床实验室标准研究所）简介简介FCLSICLSI根据根据细菌学、药动学和临床资料细菌学、药动学和临床资料设定并定期设定并定期修订修订抗生素对不同细菌抗生素

6、对不同细菌敏感折点敏感折点，通过折点将细菌，通过折点将细菌分为分为敏感（敏感（S S）、中介（）、中介（I I）、耐药（）、耐药（R R）。敏感：敏感：最高血药浓度最高血药浓度4倍倍MIC，使用常规剂，使用常规剂量有效；量有效；中介：中介：最高血药浓度最高血药浓度MIC，加大剂量或药物，加大剂量或药物浓缩部位有效；浓缩部位有效；耐药：耐药：最高血药浓度最高血药浓度MIC，无效。，无效。CLSICLSI版本版本M100-S19M100-S192022/11/611抑菌环直径与抑菌环直径与MIC抑菌环直径抑菌环直径:是指是指含抗菌药物的纸片含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长能够抑制所有肉

7、眼可见细菌生长的范围。的范围。MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌浓度）：，最小抑菌浓度）：是指在体是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓度最低药物浓度。是抗。是抗菌药菌药抗菌活性指标抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。，显示出药物抑制病原微生物的能力。2022/11/612抑菌环直径和最低抑菌浓度（抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准解释标准13抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效

8、性：抗生素的等效性：是指用是指用一种相关抗生素一种相关抗生素的试验结果预测的试验结果预测同类抗同类抗生素生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：抗菌谱：指细菌在指细菌在“野生菌野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制细菌的度时抑制细菌的类、属、种范围类、属、种范围，这些细菌称为对该抗生素的，

9、这些细菌称为对该抗生素的天然敏天然敏感菌感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。2022/11/614细菌的耐药性细菌的耐药性细菌耐药性：细菌耐药性：是细菌是细菌抵抗抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御防御能能力，一种生物学的表型。力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌耐药性为某种细菌固有的特点固有的特点称细菌的称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。或可能存在的细菌对某

10、种抗生素是否耐药。获得性耐药：获得性耐药：由于细菌由于细菌基因突变基因突变或获得或获得耐药基因耐药基因，使原来敏感的，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题最主要的耐药问题。获得性耐药获得性耐药不断在变化不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），（其变化频率与抗生素应用相关），不能预不能预测，需要做药敏试验。测，需要做药敏试验。2022/11/6152022/11/616药敏试验的临床价值药敏试验的临床价值评价评价抗菌药物抗菌药物敏感性敏感性，新抗菌药物的药效学评价。，新抗菌药物的药效学评

11、价。评价指标：评价指标：MIC、抑菌环直径、抑菌环直径、MIC50、MIC90指导指导细菌感染治疗时的细菌感染治疗时的抗菌药物选择抗菌药物选择。鉴于鉴于获得性耐药获得性耐药不断在变化，不断在变化，天然抗菌谱天然抗菌谱已无法指导对多数细菌已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验病原学检查和药敏试验对临床抗对临床抗感染治疗具有重要意义。感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。变化，为医院制订预防措施提供依据。2022/11/617药敏报告解读药敏报告解读n 药敏试验药物选择药敏试验药物选择n 特殊耐

12、药机制的解读特殊耐药机制的解读n 阳性报告结果的解读阳性报告结果的解读n 阴性结果的解读阴性结果的解读2022/11/618药药敏敏试试验验药药物物选选择择目前，目前，抗菌药抗菌药物多达物多达200种，种，药敏试药敏试验验不可不可能也没能也没必要必要测测定每定每1种药物。种药物。2022/11/619药敏试验药物选择药敏试验药物选择CLSI在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了在对各种细菌的药敏试验中宜测试的药物品种进行了推荐，其入选药物的原则是推荐，其入选药物的原则是代表性代表性和和预测性预测性。代表性：代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作

13、用有提示作用，同类，同类药物通常只选择一种或几种代表品种。药物通常只选择一种或几种代表品种。-抗生素的等效性。抗生素的等效性。2022/11/620药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林苯唑西林/头孢西丁耐药头孢西丁耐药葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏

14、感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感青霉素敏感肠球菌肠球菌氨苄西林、氨苄西林氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属

15、阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感预测性：预测性：选择的药物选择的药物对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲

16、南大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产可提示细菌是否产ESBLs。在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。方案。2022/11/622天然耐药不做药敏试验的药物与细菌天然耐药不做药敏试验的药物与细菌 细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌 万古霉素（中介）酪黄肠球菌 万古霉素（中介）粪肠球菌粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属克雷伯菌属 氨基青霉素氨基青霉素、羧基青霉素类羧基青霉素类 沙雷

17、菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟阴沟肠肠杆菌杆菌 头孢西丁头孢西丁 产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔尔德菌德菌 氨基糖苷类、亚胺培南氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨氨苄苄西林西林/舒巴坦、一代舒巴坦、一代头孢头孢、二代、二代头孢头孢、头孢头孢西丁、四西丁、四环环素素类类、一代喹诺酮、氯霉一代喹诺酮、氯霉素、素、TMP/SMXTMP/SMX 常见细菌的天然耐药情况常见细菌的天然耐药

18、情况菌属及菌种菌属及菌种天然耐药天然耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第氨苄西林，阿莫西林，第1 1代头孢菌素代头孢菌素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 氨氨苄苄西西林林，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸，第第1 1、2 2代代头头孢孢菌菌素素，头头孢孢噻噻肟肟，头头孢孢曲曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶松，萘啶酸，甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1 1代头孢菌素、多粘菌素代头孢菌素、多粘菌素E E、氨基糖苷类、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林除外替卡西林/克拉维酸的所有克拉维酸的所有-内酰胺类

19、、氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第氨苄西林、阿莫西林、第1 1代头孢菌素代头孢菌素 克克雷雷伯伯菌菌属属、变变异异枸枸橼酸菌橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠肠杆杆菌菌属属、弗弗劳劳地地枸枸橼酸菌橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢西丁代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌摩根摩根菌 氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西西林林、阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、第第1 1代代头头孢孢菌菌素素、头头孢孢呋呋辛辛、多多粘粘菌菌素素E E、呋喃妥因

20、、呋喃妥因 普罗维登斯菌属普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 多粘菌素多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 普通变形杆菌普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E E、呋喃妥因、呋喃妥因 沙雷菌属沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第克拉维酸、第1 1代头孢菌素、头孢

21、呋辛、多粘菌素代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E E 沙门菌属沙门菌属 头孢呋新头孢呋新(在体外试验可能显示活性在体外试验可能显示活性,但体内没有活性但体内没有活性)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌肠球菌 除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 肺炎链球菌肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类甲氧嘧啶、氨基糖苷类全部革兰阳性菌全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素氨曲南、多粘菌素E E、萘啶酸、萘啶酸 2526有些抗菌药物微生物组合在有些抗菌药物微生物组合在体外可出现活性体外可出

22、现活性，但，但临床上则无活性临床上则无活性（无（无效），在报告中不应报告为敏感。效），在报告中不应报告为敏感。2022/11/6细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制通道蛋白改变通道蛋白改变 渗渗透性降低透性降低OrpD2LPS 泵出机制泵出机制主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A水解酶（水解酶（-内酰胺酶，内酰胺酶，钝化酶）钝化酶）头孢菌素酶头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点突变青霉素结合青霉素结合 蛋白蛋白2a氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 其它：产生其它：产生生物被膜生物被膜，休眠状态休眠状态等。

23、等。特殊耐药机制特殊耐药机制常见细菌耐药机制常见细菌耐药机制-内酰胺酶（内酰胺酶（BL）超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷类耐药肠球菌高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）不常见的细菌耐药机制不常见的细菌耐药机制碳青霉烯酶：碳青霉烯酶：KPC和和NMD-1耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）2022/11/6282022/11/629多重耐药（多重耐药（MDR）：）：指

24、细菌同时对指细菌同时对三种以上结构不同三种以上结构不同（作用机制不同）（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；泛耐药（泛耐药（XDR）：）：指细菌只对指细菌只对1或或2种结构不同种结构不同（作用机制不同）抗菌（作用机制不同）抗菌药物敏感，其它都耐药；药物敏感，其它都耐药；全耐药（全耐药（PDR）：）：细菌对本身敏感的细菌对本身敏感的所有药物所有药物耐药；耐药；超级细菌：并非科学概念，一般指超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分与部分XDR、MDR，没有确切，没有确切定义，以下细菌属于此列：定义，以下细菌属于此列：MRS

25、A/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌；肠杆菌；产碳青霉烯酶肠杆菌（产产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产酶、包括产NDM-1细菌）细菌）2022/11/630阳性报告结果的解读阳性报告结果的解读病原菌：病原菌：会于宿主体内会于宿主体内繁殖并侵入繁殖并侵入或破坏组织，或破坏组织，引起感染引起感染的微生物。的微生物。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。由这类菌引起的感染，用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来

26、形成相对稳定的寄生状态定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会会于体内于体内繁殖但不会入侵繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：菌为定植菌：用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。用细菌药敏报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。或是由于该菌或是由于该菌泛耐药泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。依然存在。污染菌：污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效

27、，留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检多次送检可排除。可排除。2022/11/631半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件（致病菌或条件致病菌浓度）致病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感感染染菌菌可可能能性性大大，重重复复培培养养：2+3+：感染菌感染菌+107多为感染菌多为感染菌2022/11/6药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有：药敏报告

28、显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌可能不是真正的致病菌(污染或定植菌污染或定植菌)；(2)细菌本身因素细菌本身因素(如诱导耐药，生物被膜如诱导耐药，生物被膜)；(3)感染部位与药动学因素感染部位与药动学因素；(4)给药剂量和用药方式不当给药剂量和用药方式不当等。等。一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而一般来说，药敏结果报告显示对细菌耐药的抗菌药物治疗一定无效；而报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。报告显示敏感的抗菌药物，治疗不一定有效。33解决方法：解决方法：1.实验室应与临床密切配合实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌确定真正

29、的致病菌。2.根据药动学和药效学参数根据药动学和药效学参数（PK/PD）制订给药方案。时间制订给药方案。时间依依赖型药物：赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和和AUC/MIC。34 MICMIC越低的药物越好，越低的药物越好，这是不一定的。这是不一定的。因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较学和耐受性。因

30、此，不能单纯比较MICMIC值而认为值而认为MICMIC越低的药物就一定越好。越低的药物就一定越好。MICMIC只表示只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MICMIC越低（离中介值越越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若若MICMIC值升高，可认为其耐药性提高。值升高，可认为其耐药性提高。总之：总之：感染菌对同一种药物的感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好。越小，效果越好。不同种抗菌药物之间不同种抗菌药物之间MIC无可比性。无可比性。

31、目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC。2022/11/6我们想用的药物在药敏试验中没有做。我们想用的药物在药敏试验中没有做。可能是天然耐药。可能是天然耐药。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。可能是药物的敏感性被其他药物所预报。有的菌报告很多种药物，有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物。有的仅报告几种药物。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少。2022/11/6

32、35肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用肠杆菌科细菌药敏结果分析及抗生素选用主要根据主要根据头孢菌素类，氨基糖苷类头孢菌素类，氨基糖苷类及及头霉素头霉素药敏结果进行判断，可分药敏结果进行判断，可分为：为：q一代头孢菌素类一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（氨基糖苷类（S）q轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢轻症感染：可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢q重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢q一代（二代）头孢一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（氨基糖苷类（R），），三代头孢（三代头孢（S）q选用三代头孢选用三代头孢q三代头孢（三代头孢（R），），头孢西丁（头孢西丁（

33、S）：提示可能为：提示可能为ESBLs，易产生易产生ESBLs的菌株的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药，选用：孢菌素类和氨曲南均耐药，选用：q碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南q头霉素类：如头孢西丁头霉素类：如头孢西丁q内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂：如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）2022/11/636q三代头孢（三代头孢（R），），头孢西丁（头孢西丁（R），），亚胺培南（亚胺培南（S）：提示可能

34、为提示可能为高产高产AmpCAmpC酶酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。易产生诱导型导型AmpCAmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。q选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南选用碳青霉烯类：如亚胺培南，美洛培南q可选用四代头孢（头孢吡肟）可选用四代头孢（头孢吡肟）q高产高产AmpCAmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。强诱导剂。2022/11/63720

35、22/11/6382022/11/6392022/11/6402022/11/6412022/11/642非发酵菌感染的特点非发酵菌感染的特点假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，该菌很容易产生耐药性，所以治疗所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。很困难，需根据药敏试验结果选药。2022/11/6432022/11/644铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染由于存在由于存在膜通透性低膜通

36、透性低、生物被膜生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶产生头孢菌素酶、金属酶及及主动外主动外排排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在耐药监测发

37、现其敏感率均在85%以下。以下。在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。生素。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药

38、性，所以治疗34天后需重新天后需重新分离细菌做药敏。分离细菌做药敏。2022/11/645由于该菌耐药率高，一般选择联合用药由于该菌耐药率高，一般选择联合用药三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）亚胺培南氨基糖苷类亚胺培南氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷病原病原宜宜选药选药物物可可选药选药物物败血症败血症头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢吡吡肟肟、哌哌拉西林等抗假拉西林等抗假单单胞菌胞菌内内酰酰胺胺类类+氨基糖

39、苷氨基糖苷类类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦，巴坦，环环丙沙星等氟丙沙星等氟喹诺酮类喹诺酮类+氨基糖苷氨基糖苷类类，碳青霉，碳青霉烯类烯类+氨氨基糖苷基糖苷类类医院获医院获得性肺得性肺炎炎哌拉西林，头孢他啶，头孢哌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的具有抗铜绿假单胞菌作用的内内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类 2022/11/6462022/11/6472022/11/6482022/11/649不动杆菌属药敏试验不动杆

40、菌属药敏试验A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦、替卡西林坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。方磺胺。对常规药物均耐药时可试验对常规药物均耐药时可试验多粘菌素多粘菌素/粘菌素敏感性。粘菌素敏感性。该菌有多

41、种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮酮/舒巴坦和喹诺酮类。舒巴坦和喹诺酮类。2022/11/6502022/11/651葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择葡萄球菌药敏试验结果分析及抗生素选择主要根据主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素青霉素、苯唑西林及万古霉素结果进行判断和选药，可分为：结果进行判断和选药，可分为：青霉素（青霉素（S）：表示对青霉素类、头孢菌素类均敏感。：表示对青霉素类、头孢菌素

42、类均敏感。青霉素为首选抗生素青霉素为首选抗生素可选择一代头孢可选择一代头孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦使用一代、二代头孢使用一代、二代头孢青霉素（青霉素（R）苯唑西林（苯唑西林（R）万古霉素（万古霉素（S）：即即MRS，约占约占40%70%，对所有的青霉素类、头孢类和其他，对所有的青霉素类、头孢类和其他

43、内酰胺类抗生内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染惟一有效抗生素是万古霉素效抗生素是万古霉素。2022/11/6522022/11/6532022/11/6542022/11/6552022/11/656肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择肠球菌属药敏结果分析及抗生素选择根据根据青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类青霉素，万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，抗生素敏感试验结果判断，可分为：可分为：q青霉素（青霉素（S）：q轻症感染：青霉素，氨苄青霉素轻症感染：青霉素，氨苄青霉素q重症感染

44、：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南重症感染：高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南q青霉素（青霉素（R），），万古霉素（万古霉素（S）q严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素严重感染：万古霉素氨基糖苷类抗生素q青霉素（青霉素（R），），万古霉素（万古霉素（R）：VREq壁霉素壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗q利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药利福平、四环素、红霉素、氯霉素等也可作为联合用药q可选择奎奴普丁可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等达福普丁、泰利霉素等q高浓度氨基糖苷类（高浓度氨基糖苷类（S）q表示

45、可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药q高浓度氨基糖苷类（高浓度氨基糖苷类（R）q表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效2022/11/6572022/11/6582022/11/659阴性报告结果的解读阴性报告结果的解读阴性报告提示以下可能阴性报告提示以下可能:非感染性疾病。非感染性疾病。感染已治愈。感染已治愈。感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来。采样运送不当采样运送不当:标本采集、送检、保存不

46、当，导致病原菌死亡，污染菌大标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。支原体、病毒等。检验技术受限检验技术受限:实验室条

47、件和人员技术影响。实验室条件和人员技术影响。2022/11/660G试验与试验与GM试验试验能告诉我们什么？能告诉我们什么？2022/11/661侵袭性真菌感染的定义侵袭性真菌感染的定义定义定义:指致病性真菌侵犯皮指致病性真菌侵犯皮 下组织、黏膜、肌肉和下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性菌感染性疾病，危害性较大。较大。条件致病性真菌条件致病性真菌念珠菌属念珠菌属曲霉属曲霉属其他其他机体免疫机体免疫低下时低下时侵袭性真菌感染的特点侵袭性真菌感染的特点1.1.不产生内毒不产生内毒不产生内毒不产生内毒 素和外毒素素和外毒素素和外毒素素和外毒素 致病机理不

48、明致病机理不明致病机理不明致病机理不明4.4.早期症状无特异性，早期症状无特异性，早期症状无特异性，早期症状无特异性，往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病往往被原发病掩盖，病程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡程长，发现较晚，死亡率高率高率高率高2.2.致病力一般致病力一般致病力一般致病力一般 较弱，机体免较弱，机体免较弱，机体免较弱，机体免 疫低下时发生疫低下时发生疫低下时发生疫低下时发生3.3.感染菌种变化，感染菌种变化，感染菌种变化，感染菌种变化，白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增降，曲霉菌感染

49、增降，曲霉菌感染增降，曲霉菌感染增长趋势上升明显长趋势上升明显长趋势上升明显长趋势上升明显方方 法法特特 点点传传 统统检检 查查直接培养真菌法直接培养真菌法耗时长耗时长,阳性率低，结果是定阳性率低，结果是定性的，有些标本采集困难。可性的，有些标本采集困难。可以区分菌种。以区分菌种。辅助方法：临床表现，免疫学，病辅助方法：临床表现，免疫学，病理学，影像学检查等理学，影像学检查等观察期不确定，费时费力，特观察期不确定，费时费力，特征性不明显并征性不明显并对医师的专业水对医师的专业水平要求高平要求高 非传统非传统检查检查1.G1.G试验：通过检测试验：通过检测(1-3)-D-(1-3)-D-葡葡聚

50、糖的含量，判断是否有真菌感染聚糖的含量，判断是否有真菌感染耗时短，灵敏度高，特异性强，耗时短，灵敏度高，特异性强，定量检测可判断感染严重程度定量检测可判断感染严重程度2.GM2.GM试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗试验：曲霉属半乳甘露聚糖抗原检测。判断是否曲霉属真菌感染原检测。判断是否曲霉属真菌感染3.PCR3.PCR技术：真菌的抗原、抗体及代技术：真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查和真菌核酸检谢产物的血清学检查和真菌核酸检测测侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法侵袭性真菌感染的临床检测方法b1,6葡聚糖 磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合