外科手术护理-常规.doc

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1、|外科手术患者护理常规生效日期：2016 年 12 月 1 日 执行日期：2017 年 1 月 1 日第一节 手术前患者的护理一、护理评估1-评估患者的一般情况，如年龄、职业、文化程度、宗教信仰、个人嗜好等。2评估患者重要脏器功能情况，如心、肝、肺、肾等重要脏器功能和出凝血机制等。3评估患者既往身体状况，如有无高血压、糖尿病等慢性病史。4评估患者心理状况及导致患者精神紧张的因素。5评估此次发病的诱因、主要症状和体征等。二、护理措施1心理护理 根据患者存在的心理问题给予相应的心理疏导，缓解患者的压力，改善患者不良的情绪。2休息 告知患者术前充分的休息对术后康复起着至关重要的作用，提供促进睡眠的有

2、效方式，如改善环境、进行有效的放松等，必要时，遵医嘱应用镇静安眠药物。3呼吸道准备 吸烟者至少术前 2 周戒烟；痰液黏稠者给予超声雾化吸入；合并慢性呼吸道感染者，术前 35 天遵医嘱应用抗生素控制感染。教会患者深呼吸及有效的咳痰方法：先从鼻慢慢吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出；咳痰前，先轻咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽。指导患者术前反复练习数次。4胃肠道准备 术前 12 小时禁食，46 小时禁水，以防麻醉或手术中呕吐而引起吸人性肺炎或窒息。5皮肤的准备 术前 1 日剔除手术区域的毛发，动作轻柔，切忌将手术区域的皮肤刮破，防止细菌侵入，诱发切口感染。6药物过敏试验 术前 1

3、 日遵医嘱进行抗生素药物过敏试验，术中、术后及时用药，预防切口感染。7配血 手术创伤较大或术中失血较多者，术前需遵医嘱进行交叉配血试验。8完善各项检查及化验 血、尿常规，出凝血时间，心电图和胸透等检查。9术日晨的准备(1)测量生命体征并绘制在体温记录单上。(2)指导患者取下眼镜、义齿、发卡、戒指及贵重物品。(3)人手术前指导患者排空膀胱或遵医嘱留置尿管。(4)遵医嘱给予麻醉前用药，如地西泮或阿托品等。(5)将病历、术中用药、 X 线片等术中物品备齐，与接手术人员共同核对、签字后带人手术室。(6)若患者发热、血压超过正常值，女性患者月经来潮，应及时通知主治医师，必要时遵医嘱暂停手术。|第二节 手

4、术中期的护理生效日期：2016 年 12 月 1 日 执行日期：2017 年 1 月 1 日一、入手术室未手术前的护理(一)护理评估1确认患者，认真核对手术单上患者的姓名、年龄、性别、诊断及手术时间、手术种类、麻醉方式。禁止患者携带任何与手术无关的物品。2评估患者的生命体征、意识有无异常。3安抚患者，了解其心理状态，缓解患者的紧张情绪。4检查手术部位皮肤的情况，建立静脉通道，并安排舒适、安全的手术体位。(二)护理措施1迎接患者，建立良好的关系，减轻患者的陌生感。2检查手术同意书是否填写，化验单是否齐全，皮肤准备是否到位。3认真检查吸引器、氧气吸人装置等是否正常。4协助患者上下手术台。协助麻醉医

5、师进行麻醉，摆放体位。5在术前准备阶段，核对术中用药，并做到两人核对。6准备术中用物，保证物品合格，仪器设备处于备用状态。二、手术过程中的护理1全麻患者密切观察其生命体征变化，防止发生异常情况。注意观察患者使用麻醉药昏反应。2局麻患者在手术过程中应保持室内安静，安慰鼓励患者，做好心理护理。3术中护理措施(1)执行并监督无菌操作规程。(2)协助麻醉医师观察术中患者的一切变化。(3)严格执行各项操作规程，正确使用手术仪器，手术结束时再次清点手术物品，以防异物存留体内。(4)注意观察患者肢端神经血管功能、皮肤颜色及温度，有无苍白、发绀、水肿。在使用支架、约束带的地方加保护垫，以保证皮肤的完整性及四肢

6、神经血管的完整。(5)手术进行中保持室内整齐、清洁、安静。三、手术结束后的护理|1注意观察患者的生命体征变化。2注意监测患者麻醉的恢复过程，对于清醒延迟者要有专人守护，直至清醒。3注意患者安全，防止抓伤或坠床。4将术区血迹清洁干净，以免加重患者的心理负担。5由护士和麻醉医师共同转送到麻醉恢复室。第三节 手术后期患者的护理生效日期：2016 年 12 月 1 日 执行日期：2017 年 1 月 1 日一、护理评估1评估患者的麻醉种类、手术方式、术中失血情况、输液情况、输血情况及引流管安至的部位和作用。2评估患者的生命体征情况。3评估患者手术切口及引流情况，如伤口有无渗血、渗液；引流管是否通畅，引

7、流液自颜色、量和性质等。4评估患者手术后的心理状况。5评估患者的疼痛程度。二、护理措施(一) 一般护理1根据麻醉情况安置患者卧位，麻醉作用消失后根据手术方式调整卧位。(1)全麻未清醒者，去枕平卧头偏向一侧。(2)蛛网膜下腔麻醉，去枕平卧。(3)硬膜外麻醉平卧 46 小时(不必去枕)。(4)颅脑手术：抬高床头 15。30 。 ，减轻脑水肿。(5)颈、胸、腹部术后给予半卧位，有利于呼吸及引流，缓解腹部伤口张力，减轻疼痛。(6)四肢手术：抬高患肢，促进患肢回流，减轻肢体肿胀。2饮食根据麻醉方式、手术类型、患者的反应等方面指导患者进食。(1)非胃肠道手术：局麻下进行小手术的患者术后即可进食；蛛网膜下腔

8、和硬脊膜外麻醉者术后 36 小时适当进食；全麻患者待麻醉清醒、药物作用消失后，无恶心、呕吐，逐渐进半流食或普食。(2)胃肠道手术：一般术后需禁食 2472 小时，待肠蠕动功能恢复，肛门排气后开始进流质饮食，逐步进半流食，过渡到普食，避免进食牛奶、豆类等产气的食物。3切口护理术后密切观察切口敷料渗血及渗液情况，保持切口敷料清洁干燥，若局部渗出较多，应及时通知医生，给予更换敷料，同时观察渗出液的颜色、性质及患者的全身睛况。|4活动术后患者病情允许，鼓励早期活动。手术当日，麻醉作用消失后鼓励患者床上活动，可进行深呼吸、活动四肢及翻身等运动。术后 1 2 日，可试行离床活动，根据患者的情况、能力逐步增

9、加活动范围和时间。对重症患者或有特殊制动要求的患者，应根据病情制订活动时间。5引流管的护理术后有效的引流是防止术后感染的重要环节。妥善固定，引流管连接无菌引流袋，固定在床旁，注意引流管长短适宜。保持通畅，可定时挤压引流管，观察引流管内液体波动情况，指导患者翻身、活动时，引流管勿扭曲、受压或打折。保持无菌，每日更换引流袋，注意无菌操作，指导患者活动时引流管不可高于其出口平面。定时观察，观察引流液的颜色、量和性质，并按时记录。根据病情，掌握不同引流管的拔管指征。6病情观祭密切观祭思看的呼及、脉搏、血压、体温、尿量、消化、神经反射情况、末梢血运、皮肤颜色和温度、湿度。根据手术创伤的大小及医嘱监测病情

10、变化，大手术后每15 30 分钟测量 1 次，必要时遵医嘱持续心电监护，病情平稳后每 12 小时测量 1 次；中小手术每 12 小时测量 1 次，一般患者每 4 小时测量 1 次。(二)术后常见不适的观察护理1发热 术后 23 日患者体温上升，在 38。C 左右，是由于机体对手术后组织损伤后分解产物、渗血渗液的吸收，于术后 23 日恢复正常，属于正常反应，临床上称为外科热和吸收热，不需要特殊处理。若手术 3 日以后，持续发热，结合患者的病情查明原因，分析是否合并切口感染、肺部感染或泌尿系感染等。2切口疼痛 麻醉作用消失后，患者即感到疼痛。疼痛的程度因手术部位、手术创伤的大小及个人差异性而有所差

11、异。护理措施：评估患者疼痛的程度、部位、性质、持续时间等；评估患者的表情、体位及情绪变化等客观体征；术后 24 小时内的疼痛，鼓励患者说出，遵医嘱肌内或静脉应用镇痛药物；应用硬膜外镇痛泵者，检查镇痛泵管路是否通畅，如有问题通知麻醉医师给予处理；安置患者合理的体位，腹部术后病情平稳，给予半卧位，可缓解腹部张力，减轻疼痛；留置引流管的患者，妥善安置引流管，以减少局部摩擦引起的疼痛；指导患者自我处理疼痛的方法，减轻患者因紧张等不良情绪导致的疼痛。3恶心、呕吐 是常见的麻醉反应，一般麻醉作用消失后，恶心呕吐可停止。护理措施：评估患者的麻醉方式及恶心呕吐的程度；评估患者呕吐物的量、性质和呕吐后患者的反应

12、；呕吐时指导患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息的发生；遵医嘱应用保护胃黏膜等药物；安慰患者，减轻患者的精神紧张程度。4腹胀 以胃肠道手术后多见，一般情况随着肠蠕动功能的恢复，腹胀症状可减轻、消失。护理措施：评估患者腹胀的程度，肠蠕动功能恢复情况；病情允许，鼓励患者早期下床活动；遵医嘱应用刺激肠蠕动功能恢复的药物；必要时，遵医嘱应用胃肠减压或肛管排气。5尿潴留 多发生在腹部和肛门会阴部手术后。护理措施：评估患者膀胱的充盈程度；病情允许，可让患者坐在床沿或站立排尿；给予患者会阴冲洗，刺激排尿反射的建立；术后 6 小时，仍未有尿液排除，经上述措施无效者，给予导尿并保留尿管。6呃逆 与神经中枢或膈肌受刺

13、激有关，多为暂时性的。护理措施：评估呃逆发生的频率；评估呃逆发作时患者的表情及紧张程度；可压迫眶上缘缓解呃逆；遵医嘱给予镇静、解痉药物治疗；上腹部术后出现顽固性呃逆者，应警惕吻合口瘘等并发症的|出现。第四节 外科常用引流技术的护理生效日期：2016 年 12 月 1 日 执行日期：2017 年 1 月 1 日一、 胃肠减压的护理常规(一)插胃管前1耐心向患者解释留置胃管的目的及意义，取得患者配合。2选择合适的胃管，一般成人插入 5560cm 。3检查胃肠减压装置，连接部位是否紧密，有无漏气等。(二)留置胃管期间1胃管与负压吸引装置连接应紧密，妥善固定于床旁。2保持胃管通畅每 12 小时用生理盐

14、水 1020ml，冲洗胃管一次，防止胃内容物堵塞管壁。同时，检查胃肠减压的有效性。3观察胃液的颜色、性质和量一般胃肠术后胃液的颜色呈暗红色，2 3 天逐渐减少，并记录 24 小时引流总量。4观察肠蠕动功能恢复情况一般胃肠术后 23 天，若腹胀消失、肛门排气、病情好转，可停止胃肠减压。(三)拔管后护理1拔除胃管前应先停止墙壁的负压吸引。2指导患者深吸气后屏气，迅速拔除。二、腹腔引流管的护理1密切观察引流液的量和性质，如短期内引出大量鲜红血液，提示有继发出血的可能，应及时通知医生，协助处理。2若引流量突然减少，患者自觉腹胀，伴有发热等不适，应检查引流管是否有管腔阻塞的情况，可适当用生理盐水进行冲洗

15、。324 小时腹腔引流液少于 lOml，为非血性液体，可考虑拔除引流管。三、T 管引流的护理|1妥善固定 T 管在体外接无菌引流袋，连接管长短应适宜。如过短则翻身时引流管易脱出；如过长则活动时引流管打折、受压，造成引流不畅。2保持引流通畅 平卧时，引流袋应低于腋中线，站立或下床活动时，将引流袋悬吊于衣服上，低于腹壁引流口高度，防止胆汁反流造成感染。定时挤捏引流管，保持有效的引流。若有阻塞，可用无菌生理盐水缓慢低压冲洗。3观察记录胆汁的量和性状(1)术后 24 小时内引流量较少，呈褐色或深绿色， 24 小时后引流量逐渐增多，呈淡黄色，渐加深至橘黄色、清亮。正常胆汁 24 小时 300700ml。

16、(2)颜色过淡或过于稀薄，提示肝功能不佳。(3)胆汁混浊提示有胆道感染的可能，若有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。(4)胆汁量减少，提示引流管受压、T 管阻塞或肝功能衰竭。(5)胆汁量过多，提示胆总管下端不畅或梗阻。4拔管 T 管一般留置 2 周，患者无腹痛、发热，黄疸已消退，引流液清亮无残渣，可考虑拔管。拔管前试行夹管 12 天，夹管期间，观察患者有无腹痛、发热、黄疸等表现。若无上述症状，行 T 管造影，证实胆管无结石、异物，继续开放引流 1 日，将造影剂排出，即|J 拔管。拔管后用无菌敷料覆盖，12 日后可自行闭合。四、胸膜腔闭式引流管的护理1保持管道密闭引流装置应衔接紧密，水封瓶长管应插入

17、液面下 34cm；搬动患者或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管；若引流管从胸腔滑落，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。2妥善固定引流装置 引流管应妥善固定于床旁，引流瓶应低于胸腔引流口水平60cm。3保持引流管通畅防止引流管折叠、扭曲、受压；鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰；定时挤压引流管；观察水封瓶内水柱波动情况，正常水柱波动为 46cm ，若水柱波动停止，可能为管路堵塞或肺已完全膨胀。4严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；更换引流瓶和引流管时严格无菌操作；引流瓶不可高于胸腔引流口水平面，防止引流液逆流人胸腔导致感染。5观察引流液的颜色、性质及量术后第 1 天一般不应超过 500ml，术后第 23 天逐渐减少。如短时间内每小时超过 lOOml，且血色过深或伴有血块，检查引流液血红蛋白超过 59 时，表明有内出血，应及时处理，必要时需再次开胸止血。6拔管一般术后 3648 小时，引流管内无气体排出，颜色变淡，24 小时引流量50ml。患者无呼吸困难，经 X 线检查提示肺膨胀良好，可以先夹管，观察 24 小时以上，无气急等症状可以拔除插管。拔管时，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除，局部敷料覆盖，拔管后观察患者有无胸闷等不适，发现异常报告医生。