痞证证治.ppt

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1、痞证证治痞证证治内容提要内容提要痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断）痞证证治讨论。痞证证治概要概念概念n指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。n大致相当于现代医学的胃肠道疾病。痞的含义痞的含义主要有四：主要有四：n 症症状状：说文：“痞，痛也”。但伤寒论中说：“但满而不痛者，此为痞。”诸病源候论说：“痞者，心下满也”。n 病病名名：广韵“痞，腹内结病。”伤寒论的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。n 腹腹内内肿肿块块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。n 病机：病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。“心下心下”指什么部位？

2、指什么部位？n从条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。说文解字:心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。病因病机病因病机一一、表表证证误误下下，表表邪邪内内陷陷入入里里而而成成（131131、151151）n131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”（p139，新世纪教材页码，下同）（131上）辨结胸与痞证的成因 阳有形之邪（如痰水）结胸病发于 误下 阴无形之邪（无痰水）痞证 n151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（p150）（151）脉浮

3、而紧（麻黄汤证）下之紧（表邪）反入里表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失职，气机痞塞痞证二、胃气素虚，邪气乘虚陷入二、胃气素虚，邪气乘虚陷入 饮食因素（饮食不节致脾胃损伤）情志因素（肝气不舒影响脾胃失和）证候特点证候特点 1 特点：痞，按之自濡自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。2 与结胸之鉴别：结胸有形之邪内结心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证无形之邪内壅心下痞，按 之自濡证治分类证治分类 一、热痞证治一、热痞证治1 1大黄黄连泻心汤证（大黄黄连泻心汤证（154154）（）（p151p151）154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”主证：心下痞，按之濡属气痞其脉关上浮关主中焦

4、，浮是阳邪，无形邪热独盛于中焦以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。n治法：泻热开结除痞。n方药：大黄黄连泻心汤（林亿、千金翼方注云有黄芩，从其说）。n煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。徐徐大大椿椿：“凡凡治治下下焦焦之之补补剂剂，当当多多煎煎以以熟熟为为主主，治治上上焦焦之之泻泻剂剂，当当不煎以生为主。不煎以生为主。”n其它中药泡服法举例。伤寒杂病论特定煎服法n直接用水煎法：使用最多。n去渣再煎：如小柴胡汤、半夏泻心汤。n米熟汤成：如白虎汤。n麻沸汤渍之：如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。n先煎：如葛根汤之葛根，麻黄汤之麻黄。n后入：如大承气汤

5、之芒硝，大陷胸汤之芒硝。n烊化：如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。n特定水煎：如苓桂术甘汤以甘澜水煎，麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。n加酒、醋、蜜等煎：如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒，苦酒汤用苦酒等。临床应用：一是火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘以及外科疔疖疮疡等；二是迫血妄行之各种出血证；三是火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等。胃肠系统疾病：以本方为基础，随证化裁，治疗反流性食管炎、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等属胃热内盛者有效。湿热者加蒲公英、白花蛇舌草、苏梗、云茯苓等；气滞加香附、八月扎、郁金、白芍等；肝郁脾虚加白术、云茯苓、陈皮、苏梗、香附等；虚寒加炙黄芪、干姜、

6、干松、肉桂等；阴虚加白芍、乌梅、沙参、石斛等。本方加秦皮、白芍、白头翁、广木香，水煎保留灌肠，治疗小儿急性菌痢。出血性疾病：本方加仙鹤草、侧柏叶、丹皮、小蓟，口服或经胃管内注入，治疗急性上消化道大出血证属胃腑积热，气盛火旺者。本方开水泡服治疗肺结核咯血，平均止血时间为2.5天。原方加白茅根、牛膝可治疗鼻衄。口腔粘膜疾病：取本方泻火解毒、釜底抽薪之功，治疗小儿急性口疮，疗效颇佳。在辨证内服汤药同时，予本方开水浸泡，频频含漱，治疗复发性口疮，疗效较好。本方特点：集苦寒药之大成分量较轻开水泡服，不用煎煮降火降气降血止血2.2.论论热热痞痞兼兼表表的的治治则则先先表表后后里里（164164）（p151

7、p151）164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”n伤寒先下后汗 心下痞误下后，邪陷中焦（言外之意，还有 心烦，小便黄赤，大便不爽）恶寒者风寒在表，尚未全解 （兼发热，头痛，脉浮）治则：先解表桂枝汤 后攻里大黄黄连泻心汤表里先后治法表里先后治法表证汗法（44、45、12）实热证清、下法（176）虚寒证温法（323）里证 单纯单纯 里实未成（36、235）表证为主（276、36）先表后里 正虚已甚（91、92、364、372）先里后表 素虚外感（102）表里均等（146、301、40、41）侧重治表（38、

8、39）侧重治里（163）变法（活法）表里同治 表表里里同同病病常法（定法）常法（定法）里实已成（124）变法（活法）3.3.热热痞痞兼兼阳阳虚虚的的证证治治附附子子泻泻心心汤汤证（证（155155）（）（p154p154）164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”n 热痞“复恶寒汗出”若伴发热热痞兼表先表后里（164）不伴发热热痞兼表阳虚消痞扶阳（155）三黄清热消痞（苦寒）附子温经扶阳固表（辛热）n煎服法：泡三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。n配伍特点：大辛大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如金匮要略大黄附子汤

9、）。n心下痞 大黄黄连泻心汤邪热壅滞，一般无表证清热泻痞n按之濡 附子泻心汤邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出清热泻痞扶阳二、寒热错杂痞证治二、寒热错杂痞证治1半夏泻心汤证（149）（p156）少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”n少阳证误下三种转归正气强，虽误下，没有变逆柴胡证仍在，复与柴胡汤素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互结心下满硬痛大陷胸汤胃气不健，误下，

10、邪热内陷，搏结不甚但满而不痛半夏泻心汤n补充症状补充症状恶心、呕吐胃气不降 肠鸣、下利脾气不升 苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。据金匮要略及伤寒论157、158条补充n治则：治则：和中降逆消痞n方药方药半夏降逆止呕散结 辛开芩连泄痞热 苦降 参姜草枣补益脾胃 甘调 （寒温并用，消补同施）n服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。n又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。n张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则棘手，但善

11、用诸泻心汤者，则有方可施。临床应用非常广泛，但更多的是用于消 化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。n加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者加乌梅、白芍、五味子等药；肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者加珍珠层粉、煅瓦楞子等；上腹部灼热、口苦、尿黄加白芍、白花蛇舌草；腹胀加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。半夏泻心汤化裁方剂n疏郁泻心汤：半夏泻心汤与四逆散合方。n宣肺泻心汤：半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部而成。n升清泻心汤：半夏泻心汤合痛泻要方而成。n开胃泻心汤：半夏泻心汤加鸡内金、炒薏仁而成。n宽

12、胸泻心汤：半夏泻心汤与小陷胸汤合方而成。n化浊泻心汤：半夏泻心汤加藿香、佩兰、厚朴而成。n降逆泻心汤：半夏泻心汤加旋复花、苏子而成。n散痛泻心汤：半夏泻心汤加元胡、佛手片而成。n慢性胃炎：慢性胃炎：李克东运用半夏泻心汤加减治疗幽门螺李克东运用半夏泻心汤加减治疗幽门螺旋杆菌相关性慢性胃炎旋杆菌相关性慢性胃炎92例，效果较好。基本方：例，效果较好。基本方：半夏半夏10g，干姜，干姜10g，党参，党参15g，黄芩，黄芩10g，黄连，黄连10g，吴茱萸，吴茱萸6g，枳实，枳实8g，炙甘草，炙甘草10g，大枣，大枣5枚。枚。胃脘痛较甚者加延胡索胃脘痛较甚者加延胡索10g；反酸甚者加瓦楞子；反酸甚者加瓦楞

13、子10g；呕吐较甚者加陈皮；呕吐较甚者加陈皮10g；腹胀嗳气者加川厚；腹胀嗳气者加川厚朴朴10g；有内热舌苔黄燥者可重用黄连，减少干姜；有内热舌苔黄燥者可重用黄连，减少干姜用量；舌苔厚腻者加白术用量；舌苔厚腻者加白术10g、佩兰、佩兰10g；大便秘；大便秘结者加大黄结者加大黄8g。半夏泻心汤半夏泻心汤n慢性溃疡性结肠炎：慢性溃疡性结肠炎：彭国英运用半夏泻心汤和桃花汤治疗慢性彭国英运用半夏泻心汤和桃花汤治疗慢性溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎58例。所有病例均有不同程度的大便次数增多，例。所有病例均有不同程度的大便次数增多，质稀，有粘液或脓血，伴腹痛，里急后重，可持续或反复发作。质稀，有粘液或脓血，伴腹

14、痛，里急后重，可持续或反复发作。多因饮食不调或情志因素而诱发。方药：半夏多因饮食不调或情志因素而诱发。方药：半夏12g，黄芩，黄芩15g，黄连，黄连8g，党参，党参12g，赤石脂，赤石脂30g（其中（其中15g入煎剂，入煎剂，15g研研粉冲服），薏苡仁粉冲服），薏苡仁30g（代梗米），干姜（代梗米），干姜6g，大枣，大枣5枚，炙甘枚，炙甘草草10g，白术，白术15g，木香，木香10g，煨豆蔻，煨豆蔻10g。便血者加地榆炭、。便血者加地榆炭、赤芍；脾肾阳虚加肉桂、补骨脂；病程较长，久泻滑脱加柯子。赤芍；脾肾阳虚加肉桂、补骨脂；病程较长，久泻滑脱加柯子。n胆汁返流性胃炎：胆汁返流性胃炎：邹春光等运

15、用半夏泻心汤加味治邹春光等运用半夏泻心汤加味治疗胆汁返流性胃炎疗胆汁返流性胃炎70例。所有患者主要临床表现均例。所有患者主要临床表现均为上腹部胀痛、恶心、口苦、食欲不振等。方药：为上腹部胀痛、恶心、口苦、食欲不振等。方药：半夏、干姜、甘草、大枣各半夏、干姜、甘草、大枣各10g，黄连，黄连6g，党参、，党参、木香、厚朴、郁金各木香、厚朴、郁金各12g，蒲公英，蒲公英15g。便秘者加。便秘者加枳实、大黄；寒证明显加吴茱萸、肉桂；夹食滞者枳实、大黄；寒证明显加吴茱萸、肉桂；夹食滞者加焦三仙；恶心加竹茹、生姜；嗳气者加代赭石、加焦三仙；恶心加竹茹、生姜；嗳气者加代赭石、旋覆花。旋覆花。n十二指肠炎：十

16、二指肠炎：朱琳运用半夏泻心汤加减治疗朱琳运用半夏泻心汤加减治疗十二指肠炎十二指肠炎16例。主要表现为消化不良，上例。主要表现为消化不良，上腹胀，嗳气，反酸，恶心呕吐，舌红，苔黄腹胀，嗳气，反酸，恶心呕吐，舌红，苔黄腻，脉弦滑。制半夏、黄芩、茯苓、枳壳各腻，脉弦滑。制半夏、黄芩、茯苓、枳壳各10g，黄连，黄连3g，砂仁，砂仁4g，薏苡仁，薏苡仁30g，厚朴，厚朴15g。酸水多加吴茱萸、煅瓦楞子各。酸水多加吴茱萸、煅瓦楞子各3g，煅，煅乌贼骨乌贼骨30g；嗳气、呕吐明显加代赭石；嗳气、呕吐明显加代赭石15g，旋覆花，旋覆花3g。n胃窦胃炎：胃窦胃炎：龙敏丽运用半夏泻心汤加减治疗龙敏丽运用半夏泻心汤

17、加减治疗胃窦胃炎胃窦胃炎62例。方药：姜半夏例。方药：姜半夏15g，黄芩，黄芩6g，黄连，黄连6g，干姜，干姜10g，甘草，甘草6g，白芍，白芍12g，党参，党参15g，大枣，大枣10g。单纯性胃窦胃。单纯性胃窦胃炎加佛手炎加佛手10g，砂仁，砂仁6g，厚朴，厚朴10g；伴幽门；伴幽门痉挛加公丁香痉挛加公丁香6g，柿蒂，柿蒂10g；伴高血压者加；伴高血压者加代赭石代赭石15g，夏枯草，夏枯草15g，天麻，天麻10g。n肠易激综合征：肠易激综合征：卓立甬运用半夏泻心汤加减治疗肠卓立甬运用半夏泻心汤加减治疗肠易激综合征易激综合征59例。右下腹或脐周疼痛不适，大便粘例。右下腹或脐周疼痛不适，大便粘液

18、，便秘与腹泻交替出现，大便常规正常，钡剂灌液，便秘与腹泻交替出现，大便常规正常，钡剂灌肠造影无异常，排除器质性病变。半夏肠造影无异常，排除器质性病变。半夏12g，黄芩，黄芩12g，黄连，黄连4g，木香，木香12g，石榴皮，石榴皮15g，白芍，白芍15g，吴茱萸，吴茱萸2g，生大黄，生大黄10g。偏寒者见大便溏泻，舌。偏寒者见大便溏泻，舌质淡、苔白腻则改生大黄为制大黄质淡、苔白腻则改生大黄为制大黄10g，加厚朴，加厚朴12g、防风、防风12g；伴失眠、焦虑者加石菖蒲；伴失眠、焦虑者加石菖蒲12g，茯苓茯苓12g，薏苡仁，薏苡仁30g。n不全性幽门梗阻：不全性幽门梗阻：林群莲等用半夏泻心汤治疗不全

19、性幽门梗阻林群莲等用半夏泻心汤治疗不全性幽门梗阻41例。多伴有朝食暮吐，暮食朝吐，或食下一二小时吐出，例。多伴有朝食暮吐，暮食朝吐，或食下一二小时吐出，或宿食不化。方药：半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、大枣、或宿食不化。方药：半夏、干姜、黄连、黄芩、党参、大枣、甘草、生大黄。寒重者，倍用干姜，或加淡附片；热重者，倍甘草、生大黄。寒重者，倍用干姜，或加淡附片；热重者，倍用黄连或黄芩，并可酌加蒲公英；呕吐酸臭者，加建曲、炒谷用黄连或黄芩，并可酌加蒲公英；呕吐酸臭者，加建曲、炒谷麦芽；呕吐痰涎者，加砂仁、桂枝；大便干结者，加生大黄粉麦芽；呕吐痰涎者，加砂仁、桂枝；大便干结者，加生大黄粉2-4g，冷开水

20、稀释后胃管注入，冷开水稀释后胃管注入，1日日1-2次，以大便日行次，以大便日行2-3次为佳。治反胃，生大黄必用，少量用次为佳。治反胃，生大黄必用，少量用3-6g以健胃，大量用以健胃，大量用10-15g以通腑。以通腑。n十二指肠壅积症：十二指肠壅积症：崔骞运用半夏泻心汤加减治疗十崔骞运用半夏泻心汤加减治疗十二指肠壅积症二指肠壅积症48例。均经例。均经x光透视确诊，并排除肿光透视确诊，并排除肿瘤等疾病。方药：苏梗瘤等疾病。方药：苏梗30g，槟榔、石菖蒲各，槟榔、石菖蒲各15g，半夏，半夏12g，黄芩、干姜、人参、黄连、炙甘草各，黄芩、干姜、人参、黄连、炙甘草各9g。服药期间，禁食鸡、鱼、茶、辣及绿

21、豆等食品。服药期间，禁食鸡、鱼、茶、辣及绿豆等食品。气滞重加柴胡、青皮；脾胃气虚重加黄芪、当归、气滞重加柴胡、青皮；脾胃气虚重加黄芪、当归、升麻；呕重加旋覆花、竹茹、白蔻仁等。升麻；呕重加旋覆花、竹茹、白蔻仁等。n痞证：痞证：谢辅弼运用半夏泻心汤加减治疗痞证谢辅弼运用半夏泻心汤加减治疗痞证45例。例。均以上腹痞塞，心下如有物阻为主症，多数感觉饮均以上腹痞塞，心下如有物阻为主症，多数感觉饮食后痞塞感加重，以手触按，小有抵抗感。兼有腹食后痞塞感加重，以手触按，小有抵抗感。兼有腹胀、腹痛、腹泻、便溏、大便干结、口干苦。以半胀、腹痛、腹泻、便溏、大便干结、口干苦。以半夏泻心汤去大枣加枳实、建曲为主。舌

22、红或苔腻，夏泻心汤去大枣加枳实、建曲为主。舌红或苔腻，以泡参或太子参代党参；腹胀加厚朴、木香各以泡参或太子参代党参；腹胀加厚朴、木香各15g，甚则加青陈皮、槟榔各，甚则加青陈皮、槟榔各10g；协肋胀满加香附、；协肋胀满加香附、佛手各佛手各15g，柴胡，柴胡10g；腹痛加延胡索；腹痛加延胡索10-15g，鸡，鸡血藤血藤30g；热痛加炒川楝子；热痛加炒川楝子15g；疼痛喜按加白芍；疼痛喜按加白芍30-60g，甘草增为，甘草增为10-15g；n食后痞塞加鱼腥草食后痞塞加鱼腥草30g，鸡内金，鸡内金15g，炒莱菔子，炒莱菔子15g；恶心呕吐加藿香；恶心呕吐加藿香10-15g，伴口苦加竹茹，伴口苦加竹茹

23、20g；大便溏加白扁豆；大便溏加白扁豆30g，车前子，车前子15g；便清如水加；便清如水加茯苓、猪苓各茯苓、猪苓各30g，泽泻，泽泻20g，荷叶，荷叶15g；腹中肠；腹中肠鸣加大腹皮鸣加大腹皮20g，生姜，生姜6g；泛酸加吴茱萸；泛酸加吴茱萸6g，煅瓦，煅瓦楞子楞子30g；恶寒加苏叶；恶寒加苏叶10g，或桂枝，或桂枝10g；寒热往；寒热往来加柴胡来加柴胡15g，或青蒿，或青蒿6g；口干思冷饮加生石膏；口干思冷饮加生石膏30g，知母，知母10g；口舌生疮加白及；口舌生疮加白及15-30g，贝母，贝母15g；大便干结加火麻仁；大便干结加火麻仁30g、白芍、白芍20g。n中焦湿阻：中焦湿阻：李宁红等

24、运用半夏泻心汤加减治疗甲硝李宁红等运用半夏泻心汤加减治疗甲硝唑所致中焦湿阻唑所致中焦湿阻24例。治疗方法：清中焦湿热、健例。治疗方法：清中焦湿热、健脾畅中。半夏脾畅中。半夏9g，干姜，干姜9g，黄芩，黄芩9g，黄连，黄连9g，党，党参参15g。偏湿重者加薏苡仁、滑石、藿香、佩兰、。偏湿重者加薏苡仁、滑石、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻；偏热重者加制大黄、炒栀子；脘胀砂仁、白豆蔻；偏热重者加制大黄、炒栀子；脘胀加厚补、陈皮；腹泻便溏加炒白术、茯苓、焦楂曲、加厚补、陈皮；腹泻便溏加炒白术、茯苓、焦楂曲、车前草。车前草。n胃节律紊乱综合征：胃节律紊乱综合征：潘建华运用半夏泻心汤治疗胃潘建华运用半夏泻心汤治

25、疗胃节律紊乱综合征节律紊乱综合征120例。组方：姜半夏例。组方：姜半夏6-12g，干，干姜姜6-10g，黄连，黄连3-6g，黄芩，黄芩6-10g，党参，党参10-15g，厚朴，厚朴10g，枳实，枳实10g，莪术，莪术10-15g，生姜，生姜30g，大枣大枣5枚。嗳气、呃逆加降香枚。嗳气、呃逆加降香10g，代赭石，代赭石15-30；泛酸加浙贝母（打碎）泛酸加浙贝母（打碎）10g，乌贼骨，乌贼骨15g；胃寒加；胃寒加吴茱萸吴茱萸6-10g；胃热、便干、口臭，去干姜、党参，；胃热、便干、口臭，去干姜、党参，加大黄加大黄10-15g；痛甚加白芍；痛甚加白芍15-30g，五灵脂，五灵脂10g；脐中悸动加

26、茯苓；脐中悸动加茯苓15g，生牡蛎（先下），生牡蛎（先下）30g。n胃痛：胃痛：周志龙运用半夏泻心汤治疗胃痛周志龙运用半夏泻心汤治疗胃痛300例。基本方：清半例。基本方：清半夏夏10-15g，干姜，干姜2g，黄芩、党参各，黄芩、党参各15g，黄连、炙甘草各，黄连、炙甘草各6g，大枣，大枣6枚。若热盛，口苦口干，大便秘结者加生大黄枚。若热盛，口苦口干，大便秘结者加生大黄10-15g，芒硝，芒硝6-10g；泛酸者加吴茱萸；泛酸者加吴茱萸2g；吐酸者加吴茱萸；吐酸者加吴茱萸2g，乌贼骨、大贝母各，乌贼骨、大贝母各15g，煅瓦楞子，煅瓦楞子30g；口干粘腻，大便不；口干粘腻，大便不爽有痰热者加瓜蒌仁爽

27、有痰热者加瓜蒌仁30g，竹茹，竹茹15g，枳实，枳实10g；热伤血络便；热伤血络便血者，加用生大黄粉血者，加用生大黄粉12g（分（分2次吞服），炒蒲黄次吞服），炒蒲黄20g，阿胶，阿胶珠珠10-15g；肝郁者加柴胡、香附、枳壳各；肝郁者加柴胡、香附、枳壳各15g；热盛伤阴者；热盛伤阴者加白芍加白芍15g，麦冬，麦冬12g；脘腹痞胀，食后尤甚，嗳气则舒者；脘腹痞胀，食后尤甚，嗳气则舒者n加木香加木香6-10g，枳实，枳实10-15g；若大便通畅，但嗳气、呃逆或；若大便通畅，但嗳气、呃逆或恶心呕吐者加旋覆花恶心呕吐者加旋覆花12g，代赭石，代赭石20g；夹有瘀血，疼痛剧烈；夹有瘀血，疼痛剧烈者加失

28、笑散者加失笑散20-30g，赤、白芍各，赤、白芍各15g；脾胃虚寒者加去黄芩，；脾胃虚寒者加去黄芩，黄连减至黄连减至2-3g，干姜加至，干姜加至6-15g，加制附片，加制附片10-15g；呕吐者；呕吐者加生姜加生姜6片，清半夏加至片，清半夏加至25-30g；若其人不呕，胃中寒气上；若其人不呕，胃中寒气上冲胸咽者加桂枝冲胸咽者加桂枝15g，炒白芍，炒白芍9g；脾不统血黑便者去黄连，；脾不统血黑便者去黄连，黄芩炭黄芩炭12g，黄芩、炮姜炭各，黄芩、炮姜炭各10g，易干姜，加制附片，易干姜，加制附片10-15g，赤石脂，赤石脂20-30g，生地，生地10g，阿胶，阿胶10g；兼食滞者加焦；兼食滞者加

29、焦三仙三仙15-30g；慢性炎症，脾胃气虚者人参健脾丸善后。；慢性炎症，脾胃气虚者人参健脾丸善后。2 2生生姜姜泻泻心心汤汤证证（157157）（p159p159）胃胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。虚不化水气兼食滞不化致痞证治。157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”n病病因因：伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。n主证主证心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭脾胃虚弱，腐熟运化失职

30、腹中雷鸣，下利脾胃转输失职，升降失调此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。生姜（君）+半夏和胃散水 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚干姜温中化水（治下利）生姜走而不守，散中有收 干姜守而不走，守中有走n煎服法：去渣再煎。n可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性下痢、过敏症和胃扩张症等，属寒热错杂者均可用之。3甘草泻心汤证（158）（p161）脾胃气虚痞利俱甚证治。158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”n误下后的病情误下后的病情 伤

31、寒中风，医反下之 下利日数十行，谷不化中气下陷，脾阳衰弱，不能腐熟运化 腹中雷鸣水谷不化，流滞腹中，攻 冲作响 心下痞硬而满，干呕心烦不安清气 不升，浊气不降，阻塞于中，气逆 于上n此时医者见心下痞硬而满，误认为是邪热壅结的实证，再施攻下，以致胃气重虚，邪气更盛。n复下后的病情复下后的病情 痞益甚下之胃阳更虚，阴寒更甚，气机不运（实际上，下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重）n 方方药药：甘草泻心汤（半夏泻心汤加重甘草用量（四两）以加强和中作用，当有人参）。n本方有人参的理由：半夏、生姜泻心汤均有人参；复下之后，胃气大伤，用以补虚；人参为消虚痞的要药；缓客气上逆而除烦。n金匮要略以本方用于治疗狐

32、惑病（一般口腔溃疡出现最早，生殖器次之，眼症状发生最迟。）n泻心三方之比较共同点：心下痞硬、呕逆、下利共同点：心下痞硬、呕逆、下利 半夏泻心汤以逆气偏重，其证以呕逆、心下痞硬较甚，君以半夏和胃降逆，开结泄痞生姜泻心汤水气偏重，症以呕逆（较半夏泻心汤为重）为突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止呕甘草泻心汤脾胃虚较重，以下利为突出，并有心下痞益甚，短气心烦等症，君以甘草补中和胃三、水痞三、水痞五苓散证（五苓散证（156156）（）（p165p165）156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”n成因：膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞而

33、成。n主证：心下痞水津不升不降，中焦痞塞 渴而口燥水蓄膀胱，不能气化以上承 小便不利不能气化以下泄n临床上如见小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑水痞而投以五苓散。n治则方药见太阳蓄水证，是知蓄水证可有心下痞见证。水痞心下痞为兼症，小便不利，消 渴为主症 其他痞心下痞为主症，兼呕逆下利 腹中雷鸣等症 四四、痰痰 气气 痞痞 证证 治治 旋旋 复复 代代 赭赭 汤汤 证证（161161）（）（p163p163）161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”n病因：汗吐下后，中气虚弱，痰浊不化。n主证：心下痞硬气虚不化，痰浊壅滞于心下噫气不除胃气不和，

34、虚气上逆汪汪琥琥：“此此噫噫气气，比比前前生生姜姜泻泻心心汤汤之之干干噫噫不不同同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”n兼证：呕吐痰涎，或泛清水，或头晕目眩，或食欲不振，便秘，苔白，脉弦缓等。n治则：和胃降逆，益气化浊。n方药：旋复代赭汤（以主药命名）。代赭石、旋复花（包煎）降气镇逆半夏、生姜和胃化浊 参、草、枣补虚和中降浊气，降浊气，升清气痞噫自除n煎服法：去渣再煎。n注意生姜与代赭石的用药比例（51），病变重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；n代赭石的剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效；n妇女妊娠呕吐者，不可用本方，因赭石重镇有碍胎气；

35、n赭石苦寒，如用于胃气虚寒之证，不可过量。n共同点：心下痞硬n生姜泻心汤汗后胃虚，食滞水饮不化干噫食臭，肠鸣下利和胃消 痞，宣散水饮n旋复代赭汤汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆噫气不除，无食臭及肠鸣下利和胃降逆，益气化浊n应用：本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。n五五、水水停停胁胁下下而而致致心心下下痞痞硬硬满满十十枣枣汤证（汤证（152152）（）（p173p173）152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤

36、主之。”n十枣汤证属水饮停聚胸胁之证，其表现为心下痞硬满时，当与痞证鉴别，然与饮停胸胁的水结胸有相似之处，从现代医学角度看，十枣汤证主要指胸腔积液病证，即悬饮证。而水结胸所指病证较广，如肺水肿、心包积液、胸腔积液，以及高血容量综合征等。六六、痞痞证证误误下下后后变变证证及及赤赤石石脂脂禹禹余余粮粮汤汤证证（159159）（）（p166p166）159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”病变转归 误下 服泻 一时未效伤寒 痞、利 未效 复下 利不止心汤病重药轻用理中汤

37、中焦虚寒下利利益甚赤石脂禹余粮汤主之屡经误下，脾肾阳衰，固摄无权，滑脱不禁，下利不止复不止，兼小便不利清浊不分水湿渗于大肠五苓散利小便，泌清别浊“利小便实大便”n方义 赤石脂甘酸性温 入胃与大肠禹余粮甘涩性平 收涩固脱n应用：本方不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，可借鉴。n几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证三泻心汤中焦虚寒证理中汤（丸）下焦滑脱证赤石脂禹余粮汤 清浊不分证五苓散 俱有证可辨可参各汤证 仲景治利方n解表止利方：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝人参汤。n清热止利方：黄芩汤、三承气汤、白头翁汤。n解郁止利方：柴胡加芒硝

38、汤、大柴胡汤、四逆散。n温中止利方：理中汤、四逆散、真武汤、吴茱萸汤。n固涩止利方：赤石脂禹余粮汤、桃花汤。n渗湿止利方：五苓散、猪苓汤。n寒热并用止利方：三泻心汤、栀子干姜汤、乌梅丸、干姜芩连人参汤。痞证证治讨论n痞证方剂为何多以痞证方剂为何多以“泻心泻心”命名？命名？n“痞证痞证”应列入中医内科学独立病应列入中医内科学独立病证证n伤寒论之痞证当有疼痛伤寒论之痞证当有疼痛n伤寒论治痞法伤寒论治痞法n 痞证方药的用量和剂型痞证方药的用量和剂型n 痞证方药为何重视补益中焦痞证方药为何重视补益中焦痞证证治讨论一、痞证方剂为何多以一、痞证方剂为何多以“泻心泻心”命名？命名？泻心即泻火也，该类方剂均可

39、清泻火热邪气而主治心下痞证，故名。脾主升清，胃主降浊，二者在维持人体气机正常运行中发挥重要作用。脾胃居中属土，脾升胃降方能使气机通畅。若客气犯于脾胃，影响到脾胃的功能，升降失职，气滞心下，则生胀满。治疗当依素问阴阳应象大论“中满者，泻之于内”的原则，采用“清热”或“辛开苦降甘补”等法以消痞散结、消除心下之满，使“中满”得以解除则痞证自愈。故治疗心下痞的5方均采用“泻心”来命名。痞证证治讨论二、二、“痞证痞证”应列入中医内科学独立应列入中医内科学独立病证病证 理由是：内经已有痞证之论伤寒论中内容已相当丰富 仲景之后，将痞列为独立一证者，也不乏其人，如金元时代诸名医均有论述：n 刘完素将痞划归湿气

40、为病和寒邪为患；n 张元素制“枳术丸”以“治痞消食强胃”；n 李东垣又在上方基础上制橘皮枳术丸治疗老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调而心下痞闷者。n杂病大家朱丹溪的丹溪心法中专列“痞证”一节，在丹溪手镜中亦列“心下满”(实即痞)为一大证；n明代张景岳的景岳全书杂病漠饮食门中有一段描述，实即痞证；n清代程杏轩医述杂病汇参中专设“痞满”一节，引诸家言以论痞。三、伤寒论之痞证当有疼痛辨三、伤寒论之痞证当有疼痛辨 伤寒论论痞，历代各家注解虽不尽相同，但大都释其形成为无形之邪，内陷于里，结于心下，以致中焦脾胃之气升降失常，气机阻塞而成；临床以心下痞塞，但满不痛，按之自濡为特点。这种解释似欠妥当，仲景在半夏

41、泻心汤条文中所说的“但满不痛者，此为痞”之“痛”字，系“通”的假借字，痞证当有疼痛症状。理由如下：1 从语言文字学角度讲说文云:“痞，痛也”明确指出了“痞”是以痛为主症的一种病症。广韵亦云痞为腹内结痛。痛和通二字从字的结构上分析均为形声字，声符相同，形符有异，二者属双声叠韵，读音完全相同，故可以视为通假现象。这种情况在古 籍中是比较常见的。如说文句读指出:“痛，病也，释名痛，通也”。即说明“痛”、“通”相通。所以痞之“但满不痛”，应理解为“但满不通”而又疼痛才是。2 从病因病机讲n痞的病因多为误下后邪热内陷，或胃气素虚邪热乘之，以致脾胃升降失司，气机不畅而成。气不畅者血不运，气滞则胀，故痞证表

42、现为心下满闷；血瘀则痛，故痞证在满闷的基础上还可以出现疼痛，“不通则痛，此之谓也。此外，仲景在十枣汤条文中也载有“心下痞硬满，引胁下痛”之语，更明确地指出了痞证除硬满外还兼有疼痛。3 从痞证症状及临床实践讲n五泻心汤证均有心下痞、心下痞满或心下硬，其中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤尚有腹中雷鸣或肠鸣、下利。据此推测，病人还可能会出现胃脘痛或腹痛等症。n岳美中先生用甘草泻心汤治一男性军人胃脘胀痛不适、夜晚常痛醒的胃窦炎；用生姜泻心汤治愈胡某的慢性胃炎；用半夏泻心汤治疗徐某胃脘胀满、肝区胀痛的慢性肝炎；用甘草泻心汤加茯苓治疗胃脘胀痛，得按痛减等以痛为主症之痞证，投以泻心之辈效果明显。n也有医者

43、用泻心汤类治疗胃脘痛、痢疾、慢性结肠炎等以胃脘痛、腹痛为主之痞证而获良效。结论：n在痞的形成过程中，早期以气滞不通为主，主要表现为胀满。若影响血运不利，则主要表现为疼痛，两者往往相互影响，故痞证在临床上多胀满与疼痛并见。n至其云痞证“按之自濡”者，旨在说明痞证之痛与阳明腑实之痛有着本质的区别。四、伤寒论治痞法I 清泻热邪，散结消痞：大黄黄连泻心汤。2 扶阳固表，泻热消痞：附子泻心汤。3 清上温下，补虚消痞：中焦三泻心汤。4 温阳化气，利水消痞：五苓散。5 和胃降逆，化痰消痞：旋复代赭汤。6 涌吐痰实，宽胸消痞：瓜蒂散。7 攻逐水饮，开郁消痞：十栆汤。8 温中解表，降逆消痞：桂枝人参汤。9 和解

44、少阳，开郁消痞：小柴胡汤。10 和解少阳，通下里实：大柴胡汤。五、痞证方药的用量和剂型n炙甘草：观诸泻心汤，用炙甘草多为3两，唯甘草泻心汤及桂枝人参汤用5两，以其中阳气虚重也。保命集云:“脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。n黄芩：大黄黄连泻心汤及附子泻心汤用黄芩1两，且不用煎煮，附子别取汁，余药用麻沸汤渍须臾，绞去渣，分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩3两，且要煎煮，并日三服，盖其痞热之重也，意在泻热除痞。金鉴说:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾，绞去渣，内附子别取汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。n生姜：若胃气逆甚，则重用生姜:如大柴胡汤“呕吐”，旋复代赭汤“气上冲咽喉”、

45、“噫气不除”，都用生姜5两，重以降逆止呕;生姜泻心汤用4两，意为和胃降气;其余诸方中用3两1两半，以为佐使。n代赭石：旋复代赭汤中代赭石的剂量宜小（1两）不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效。六、痞证方药为何重视补益中焦?n中焦寒热错杂痞三方、旋复代赭汤均用参、草、枣，用补气为何不用行气？n方中用人参、大枣、炙甘草配合半夏、生姜甘温祛寒补中，恰中病机，此为一;又因方中用黄连、黄芩苦燥寒凉之品，易伤中阳，败坏中气，而半夏、干姜性虽温热，有制约苦寒太过之功，但又有过于辛温燥烈之嫌，故于上述寒热药中配人参、大枣、炙甘草甘温濡润，益气养液，可防上述寒热药之弊，此为其二;若舍补气而配行气之品，恐更耗损正气，升降之机难复，此为其三。n补益中焦，则中焦运化功能得复，气机升降得调，则痞可愈。因此，中焦三泻心汤和旋复代赭汤均配伍人参、大枣、炙甘草补气而非理气之品。n在临床颇具指导意义。结束结束