教你如何书写正规病历.ppt

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1、病病 历历 书书 写写 要要 求求入院记录（市、自治区）、县（市）4）职业应写明具体工种 5）工作单位应写全称工作单位应写全称 6）家庭地址应写到村或门牌号）家庭地址应写到村或门牌号 7）入院日期和记录日期应写全年、月、日、）入院日期和记录日期应写全年、月、日、时，急诊病人应具体到分钟时，急诊病人应具体到分钟 8）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及）病史陈述者非患者本人则须记录代诉者及其与患者的关系其与患者的关系 9）应在病人入院后）应在病人入院后24小时内完成入院记录小时内完成入院记录主 诉现病史既往史v药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。v 应记

2、录成瘾的药物名称和使用情况。 预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。 v 系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现个人史月经、婚姻及生育史v婚姻史 是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。v生育史 生育情况的记录方式：足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数，分别以阿拉伯数字表示。有子女者应顺序记录子女的健康情况家族史体检 辅助检查 家属签字再（多）次入院记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录日常病程记录要求手术科室相关记录疑难、危重病例讨论记录会诊记录手术知情同意书麻醉知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书下列检查（治疗）应签署知情同意书出院记录死亡记录单项否决内容