神经源性肺水肿的机械通气治疗优秀PPT.ppt

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1、神经源性肺水肿的机械通气治疗1概述v神经源性肺水肿(NPE)是在无心、肺原发性疾病的状况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。2概述v中枢神经系统损害后快速出现肺水肿v非心源性肺水肿v主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿3概述vNPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严峻低氧血症v脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡4临床表现v不明缘由的突发呼吸增快或呼吸困难v用 一 般 吸 氧 方 法 不 能 订 正 的 低

2、 氧 血 症(PaO260mmHg 或SpO290%)v双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差vX 线检查未见异样表现或有渗出v解除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 主动处理5治疗v机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，限制肺水肿、订正低氧血症，为进一步的主动治疗创建条件。v对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除留意对肺的爱护，还要留意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。6机械通气通气策略v低潮气量v低气道压v高通气频率v高吸呼比v高PEE

3、P的7机械通气v通气模式的合理选择，通气参数正确调整，是成功与否的关键。8通气模式v上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严峻，应赐予限制性通气。vA/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可供应与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。9PEEP PEEP（呼气末正压通气）使呼气末气道保持确定压力，机械性扩张小气道和肺泡，在非心源性肺水肿和肺出血治疗中起重要作用。增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合扩张陷闭肺泡，消退分流增加功能残气量和肺组织顺应性10PEEP 过高的PEEP可能导致静脉回心血量削减 心排血量 血压增加肺血

4、管阻力影响右心功能并进一步危及左心增加颅内压11PEEPv对PEEP的调整以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。12通气参数vVt 68ml/kg（PIP 2025 cmH2O）35 cmH2OvRR 3040 次/分vPEEP（4 8）12cmH2OvI:E 1:11.5 保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在2535mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。13通气参数调整v解除下列因素v气道堵塞、气漏、脱管、肺不张v心衰、休克、高热、难过v低氧血症v提高:平均气道压，FiO2，增加呼吸频率。v高碳酸血症v增加潮气量，增加每分通气量，I:E14通气参数

5、调整v呼吸机参数调整原则：应接受尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在812kPa（6090mmHg）之间。v血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。v每次调整参数后1020分钟，或病情突然变更时均应测血气、并作为调整参数的依据。15通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH复原到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果。16通气参数调整v上呼吸机后，PaO2、PCaO2、PH仍未复原到正常，说明机械通气不足，应按确定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH复原到正常范围。v假如要提高PaO2，可以选择：1.上升FiO2；2.上升PIP；3.

6、上升RR；4.上升PEEP；5.上升I/E（PCV时）。v假如要降低PaCO2和上升PH，可以选择：1.上升PIP（或VT）；2.提高RR；3.降低I/E；4.降低PEEP。17通气参数调整v用变更吸呼比来变更PaCO2方法不行靠，理论上讲增加呼气时间可以排出更多CO2，事实上呼气是被动的，延长呼气相当于减慢频率，削减每分钟通气量有加重CO2潴留的可能。18通气参数调整v一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。v如单纯低氧血症，轻者首先上升I/E（PCV时）和/或上升PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR。v如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无

7、效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR。v如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2。19机械通气v病情初步改善后，可接受SIMV（同步间隙指令通气）+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式。20机械通气优点具有同步性，又能保证足够通气量可在患者的自主呼吸相供应压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲惫利于呼吸肌功能的维持和熬炼改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，削减气压伤21机械通气v当呼吸频率减至46次/min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下，PEEP 4 cm H2O以下可予撤机，也可应用

8、CPAP+PSV+PEEP模式撤机。22机械通气HFO（高频振荡）的接受FiO2：0.81.0，频率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初调为50 cmH2O胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。23机械通气v撤机指征v脑水肿减轻，GCS好转v自主节律复原、自主呼吸有力v循环稳定v胸片好转（有效12天，维持12天）、血气复原v能耐受吸痰或自己咳痰24冷静镇痛冷静尤其重要，是治疗有效的保证咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.h芬太尼：12g/kg，14g/kg.h丙泊酚：0.30.4mg/kg.h万可松（维）

9、：0.080.1mg/kg25体位v抬高体位1530度v头后仰15度26吸痰v应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压v吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而运用确定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，削减吸痰机会27吸痰v接受PEEP治疗的病人吸痰时，应避开脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，运用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应运用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。28治疗前治治疗疗前前29治疗后治治疗疗后后30治治疗疗后后31机械通气v目前在机械通气时强调低跨肺压和避开肺泡过度扩张，以防气压伤。v探讨结果表明，限制气道峰压和削减潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。3233