最新心力衰竭常见合并情况的处理PPT课件.ppt

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1、心力衰竭常见合并情况的处心力衰竭常见合并情况的处理理 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是一一一一种种种种较较较较常常常常见见见见的的的的疾疾疾疾病病病病，一一一一般般般般人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率为为为为 1%-21%-21%-21%-2，并并并并随随随随年年年年龄龄龄龄增增增增加加加加发发发发生生生生率率率率提提提提高高高高，在在在在大大大大于于于于75757575岁岁岁岁人人人人群群群群中中中中可可可可达达达达10101010。同同同同时时时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭有有有有很很很很高高高高的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在重重重重症症症症患患

2、患患者者者者中中中中一一一一年年年年的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率可可可可达达达达50505050，约约约约 l l l l3 3 3 3的的的的患患患患者者者者死死死死于于于于合合合合并并并并情情情情况况况况引引引引起起起起的的的的心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。如如如如何何何何改改改改善善善善心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后，提提提提高高高高其其其其生生生生存存存存率率率率，是是是是对对对对心心心心内内内内科科科科医医医医师师师师提提提提出出出出的的的的一一一一个个个个挑挑挑挑战战战战。重重重重视视视视心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并

3、并并情情情情况况况况的的的的治治治治疗疗疗疗，将将将将有有有有助助助助于于于于减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡。下下下下面面面面介介介介绍绍绍绍心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。的几种常见合并情况及其处理方法。图图39-1 39-1 我国我国20012001年社区呼吸道感染常见致病菌年社区呼吸道感染常见致病菌 医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧

4、菌。腔厌氧菌。对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎对存在心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。链球菌是最常见的致病菌。(三三三三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 1 1 1出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡 在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染时时时时存存存存在在在在控控控控制制制制入入入入量量量量与与与与补补补补液液液液间间间间的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾，治治治治疗疗疗疗过过过过程

5、程程程中中中中应应应应注注注注意意意意出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡，量量量量出出出出为为为为入入入入，确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。确保痰液容易咳出。2 2 2 2心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者合合合合并并并并的的的的急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎和和和和 CAPCAPCAPCAP与与与与无无无无伴伴伴伴发发发发疾疾疾疾病病病病的的的的患患患患者者者者处处处处理理理理原原原原则则则则不不不不同同同同：需需需需积积积积极极极极处处处处理理理理，伴伴伴伴发发发发支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎时时时时在在在在加加加加用

6、用用用抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒药药药药物物物物的的的的同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发同时应给予抗生素；伴发 CAP CAP CAP CAP时多需住院治疗。时多需住院治疗。时多需住院治疗。时多需住院治疗。(四四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽尽早早地地给给予予足足够够的的抗抗生生素素治治疗疗，可可改改善善患患者者预预后后情情况况。因因为为控控制制感感染染是是控控制制心心力力衰衰竭竭的的前前提提，在在心心力力衰衰竭竭合合并并肺肺部部感感染染时时强强调调“重拳出击重拳出击”，给予强力静脉抗生素。，给予强力静脉抗生素。对对 CA

7、PCAP患患者者，在在查查明明病病原原菌菌的的同同时时，先先给给予予经经验验治治疗疗：对对于于一一般般的的住住院院患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素；对对需需住住 ICUICU的的患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或-内内酰酰胺胺类类加加喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素。明明确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素确致病菌后，选用致病菌敏感的抗生素。对对对对于于于于医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎患患患患者者者者，充充充充分分分分的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素治治治

8、治疗疗疗疗更更更更为为为为重重重重要要要要。由由由由于于于于致致致致病病病病菌菌菌菌难难难难以以以以明明明明确确确确，通通通通常常常常为为为为经经经经验验验验治治治治疗疗疗疗，选选选选择择择择能能能能覆覆覆覆盖盖盖盖绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌的的的的单单单单一一一一抗抗抗抗生生生生素素素素：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟(或或或或美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南、哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林)；如如如如患患患患者者者者有有有有金金金金葡葡葡葡萄萄萄萄菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的表表表表现现现现，应应应应选选选选用用用用头头头头孢孢孢孢他他他他定定定定（或或或或环环环环丙丙丙丙沙

9、沙沙沙星星星星、亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南、庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素）；如如如如高高高高度度度度怀怀怀怀疑疑疑疑为为为为绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，应应应应采采采采用用用用联联联联合合合合用用用用药药药药：头头头头孢孢孢孢吡吡吡吡肟肟肟肟（或或或或美美美美罗罗罗罗培培培培南南南南）加加加加左左左左氧氧氧氧氟氟氟氟沙沙沙沙星星星星（或或或或哌哌哌哌拉拉拉拉西西西西林林林林、氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。氨曲南、阿米卡星）。治治治治疗疗疗疗时时时时程程程程：无无无无合合合合并并并并情情情情况况况况的的的的CAPCAPCAPCAP患患

10、患患者者者者静静静静脉脉脉脉应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素2-32-32-32-3天天天天后后后后改改改改为为为为口口口口服服服服，共共共共1-31-31-31-3周周周周；对对对对于于于于心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者，应应应应根根根根据据据据心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状的的的的控控控控制制制制情情情情况况况况决决决决定定定定，一一一一般般般般需需需需要要要要一一一一周周周周左左左左右右右右。医医医医院院院院获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药2-32-32-32-3周周周周，对对对对于于于于金金金金葡葡葡葡

11、萄萄萄萄菌菌菌菌或或或或绿绿绿绿脓脓脓脓杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染，需需需需静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药3-43-43-43-4周周周周。用用用用药药药药过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意菌菌菌菌群群群群失失失失调情况。调情况。调情况。调情况。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾肾肾肾脏脏脏脏可可可可被被被被看看看看作作作作是是是是循循循循环环环环系系系系统统统统的的的的一一一一个个个个组组组组成成成成部部部部分分分分。在在在在这这这这个个个个完完完完整整整整的的的的系系系系

12、统统统统里里里里，心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能调调调调节节节节和和和和肾肾肾肾脏脏脏脏功功功功能能能能调调调调节节节节密密密密切切切切相相相相关关关关，肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和衰衰衰衰竭竭竭竭会会会会影影影影响响响响心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能，常常常常可可可可导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭，后后后后者者者者又又又又进进进进一一一一步步步步损损损损害害害害肾肾肾肾功功功功能能能能。反反反反之之之之，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭也也也也可可可可影影影影响响响响肾肾肾肾功功功功能能能能，引引引引起起起起急急急急性性性性或或或或慢

13、慢慢慢性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰，进进进进一一一一步步步步导导导导致致致致心心心心血管情况的恶化。血管情况的恶化。血管情况的恶化。血管情况的恶化。二、肾功能不全二、肾功能不全 肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭常常常常见见见见的的的的伴伴伴伴发发发发情情情情况况况况，肾肾肾肾功功功功能能能能的的的的减减减减退退退退又又又又与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的发发发发病病病病率率率率及及及及死死死死亡亡亡亡率率率率 相相相相关关关关，研研研研究究究究表表表表明明明明，肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率率率率每每每每下下下下降降降降10ml10ml10ml1

14、0mlminminminmin，4 4 4 4年年年年心心心心性性性性死死死死亡亡亡亡率率率率增增增增加加加加25252525（图图图图39-239-239-239-2）。正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，休休休休息息息息状状状状态态态态时时时时血血血血液液液液主主主主要要要要分分分分布布布布在在在在肝肝肝肝脏脏脏脏(17(17(17(17 -24-24-24-24)、肾肾肾肾脏脏脏脏(15(15(15(15-19-19-19-19)及及及及脑脑脑脑循循循循环环环环(10(10(10(10-15151515)；而而而而运运运运动动动动状状状状态态态态时时时时，高高高高达达达达70707

15、070的的的的血血血血流流流流转转转转移移移移到运动肌群。到运动肌群。到运动肌群。到运动肌群。心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾于外周阻力的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致

16、肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。功能。功能。功能。(二二)心力衰竭合并肾衰竭的类型心力衰竭合并肾衰竭的类型 肾肾衰衰竭竭的的临临床床类类型型有有急急性性肾肾衰衰竭竭和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭，后后者者又又常常因因心心力力衰衰竭竭而而急性加重。急性加重。1 1 1 1急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰竭竭竭竭 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭状状状状态态态态下下下下，最最最最常常常常合合合合

17、并并并并的的的的急急急急性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全是是是是肾肾肾肾前前前前性性性性氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症。肾肾肾肾灌灌灌灌注注注注的的的的减减减减少少少少与与与与肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率（GFRGFRGFRGFR）的的的的减减减减少少少少反反反反射射射射性性性性激激激激活活活活肾肾肾肾素素素素-血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素-醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮系系系系统统统统（RAASRAASRAASRAAS），肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊内内内内压压压压的的的的自自自自我我我我调调调调节节节节及及及及肾肾肾肾小小小小管管管管对对对对

18、水水水水钠钠钠钠排排排排泄泄泄泄的的的的减减减减少少少少，导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭恶恶恶恶化化化化。肾肾肾肾前前前前性性性性氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症的的的的诊诊诊诊断断断断可可可可根根根根据据据据化化化化验验验验检检检检查查查查的的的的典典典典型型型型改改改改变变变变：高高高高尿尿尿尿比比比比重重重重、低低低低尿尿尿尿钠钠钠钠浓浓浓浓度度度度(20mmol20mmol20mmol20mmolL)L)L)L)及及及及高高高高尿尿尿尿渗渗渗渗透透透透压压压压(1.51.51.51.5倍倍倍倍血血血血浆浆浆浆渗渗渗渗透透透透压压压压)。如如如如心心心心力力力力衰衰衰衰

19、竭竭竭竭不不不不能能能能改改改改善善善善，会会会会导导导导致致致致更更更更多多多多的的的的肾肾肾肾单单单单位位位位受受受受损损损损及及及及最最最最终终终终发发发发生生生生急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏死坏死坏死坏死(ATN)(ATN)(ATN)(ATN)。2 2 2 2慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全(CRF)CRF)CRF)CRF)CRFCRFCRFCRF最最最最常常常常见见见见的的的的原原原原因因因因为为为为糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、高高高高血血血血压压压压、肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎和和和和多多多多囊囊囊囊肾肾肾肾等等等等疾疾疾疾病病病病

20、，心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病是是是是需需需需要要要要透透透透析析析析治治治治疗疗疗疗患患患患者者者者最最最最主主主主要要要要的的的的致致致致病病病病及及及及致致致致死死死死原原原原因因因因，占占占占所所所所有有有有原原原原因因因因的的的的50505050。心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的常常常常见见见见危危危危险险险险因因因因素素素素如如如如高高高高血血血血压压压压、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、吸吸吸吸烟烟烟烟、血血血血脂脂脂脂紊紊紊紊乱乱乱乱及及及及动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化也也也也是是是是肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化的的的的危危

21、危危险险险险因因因因子子子子，除除除除外外外外上上上上述述述述常常常常见见见见的的的的危危危危险险险险因因因因素素素素，肾肾肾肾衰衰衰衰本本本本身身身身亦亦亦亦可可可可加加加加速速速速心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发展展展展，并并并并使使使使心心心心衰衰衰衰预预预预后后后后恶恶恶恶化化化化。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的患患患患者者者者中中中中，心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的，在在在在患患患患者者者者有有有有透透透透析析析析指指指指征征征征前前前前，30303030的的的的患患患患者者者者有有有

22、有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭症症症症状状状状，80808080的的的的患患患患者超声心动图检查异常。者超声心动图检查异常。者超声心动图检查异常。者超声心动图检查异常。CRFCRFCRFCRF常常常常伴伴伴伴有有有有高高高高血血血血压压压压、贫贫贫贫血血血血、容容容容量量量量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重、甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进及及及及钙钙钙钙磷磷磷磷代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常，这这这这些些些些因因因因素素素素与与与与左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、左左左左室室室室扩扩扩扩张张张张、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化及血管与心脏瓣膜

23、钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。及血管与心脏瓣膜钙化相关。(三三)心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗 改改善善伴伴有有慢慢性性肾肾功功不不全全的的心心力力衰衰竭竭患者的预后，应致力于可治疗的因素。患者的预后，应致力于可治疗的因素。1 1 1 1高高高高血血血血压压压压 良良良良好好好好的的的的血血血血压压压压控控控控制制制制可可可可延延延延缓缓缓缓糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病的的的的进进进进程程程程。首首首首选选选选药药药药物物物物为为为为 ACEIACEIACEIACEI，因因因因为为为为它它

24、它它对对对对左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的有有有有效效效效作作作作用用用用及及及及对对对对心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后改改改改善善善善，同同同同时时时时可可可可减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿。已已已已发发发发生生生生肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全者者者者，控控控控制制制制血压在血压在血压在血压在12512512512575 mmHg75 mmHg75 mmHg75 mmHg。2 2 2 2糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病 对对对对于于于于糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者，应应应应更更更更严严严严格

25、格格格地地地地控控控控制制制制血血血血压压压压(13513513513585mmHg85mmHg85mmHg85mmHg），同同同同时时时时严严严严格格格格控控控控制制制制血血血血糠糠糠糠(HbAlcHbAlcHbAlcHbAlc7.07.07.07.0），以以以以减减减减轻轻轻轻对对对对肾肾肾肾功功功功能能能能及心功能的损害。及心功能的损害。及心功能的损害。及心功能的损害。3 3 3 3应应应应用用用用他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物控控控控制制制制升升升升高高高高的的的的 LDL-LDL-LDL-LDL-胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇，不不不不仅仅仅仅可可可可预预预预防防防防心心心心血血

26、血血管管管管疾疾疾疾病病病病，还还还还可可可可同同同同时时时时减减减减慢慢慢慢肾损害。肾损害。肾损害。肾损害。4 4 4 4饮饮饮饮食食食食疗疗疗疗法法法法 限限限限蛋蛋蛋蛋白白白白（0.60.60.60.6克克克克/公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重/日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。5 5 5 5其其其其他他他他药药药药物物物物 EPOEPOEPOEPO与与与与磷磷磷磷结结结结合合合合剂剂剂剂、叶叶叶叶酸酸酸酸、维维维维生素生素生素生素B6B6B6B6与与与与B12B12B12B12的应用。的应用。的应用。的应用。(四四四四)肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化

27、化化时时时时应应应应用用用用心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭药药药药物物物物的的的的注注注注意意意意事项事项事项事项 1 1 1 1ACEIACEIACEIACEI ACEIACEIACEIACEI在在在在降降降降压压压压的的的的同同同同时时时时，具具具具有有有有逆逆逆逆转转转转左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、改改改改善善善善左左左左室室室室功功功功能能能能、延延延延缓缓缓缓肾肾肾肾功功功功恶恶恶恶化化化化及及及及减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿的的的的作作作作用用用用，但但但但应应应应用用用用时时时时会会会会引引引引起起起起一一一一些些些些临

28、临临临床床床床问问问问题题题题：ACEIACEIACEIACEI会会会会导导导导致致致致 GFRGFRGFRGFR急急急急性性性性下下下下降降降降合合合合并并并并血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐上上上上升升升升，重重重重度度度度心心心心衰衰衰衰患患患患者者者者应应应应用用用用后后后后约约约约15151515-30-30-30-30出出出出现现现现血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐显显显显著著著著升升升升高高高高（0 0 0 05mg5mg5mg5mgdldldldl）。）。）。）。出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉阻阻阻阻力力力力减减减减少少少少导导导导致致致致肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊压压压压下下

29、下下降降降降，GFRGFRGFRGFR下下下下降降降降。同同同同时时时时合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药时时时时，由由由由于于于于抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列环环环环素素素素，削削削削弱弱弱弱肾肾肾肾小小小小球球球球血血血血流流流流自自自自我我我我调调调调节节节节，所所所所以以以以应应应应避避避避免免免免合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药与与与与 ACEIACEIACEIACEI。同同同同时时时时，应应应应用用用用时时时时注注注注意意意意监监监监测测测测血血血血钾钾钾钾。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能中中中中度

30、度度度不不不不全全全全（血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐3-4mg3-4mg3-4mg3-4mgdldldldl）时时时时，应应应应用用用用 ACEIACEIACEIACEI仍仍仍仍是是是是指指指指征征征征，而而而而在在在在恶恶恶恶化化化化的的的的 CRFCRFCRFCRF中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。中应加以小心。2 2 2 2利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂 随随随随着着着着肾肾肾肾功功功功能能能能恶恶恶恶化化化化，对对对对利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的反反反反应应应应亦亦亦亦下下下下降降降降，将将将将导导导导致致致致体体体体液液液液潴潴潴潴留留留留。口口口口服服服服袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿

31、剂剂剂剂呋呋呋呋塞塞塞塞米米米米(速速速速尿尿尿尿)的的的的最最最最大大大大剂剂剂剂量量量量为为为为500mg500mg500mg500mgd d d d，在在在在液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留严严严严重重重重的的的的患患患患者者者者，应应应应更更更更换换换换为为为为静静静静脉脉脉脉利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂或或或或更更更更换换换换为为为为另另另另一一一一种种种种袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂(lmglmglmglmg布布布布美美美美他他他他尼尼尼尼相相相相当于当于当于当于40mg40mg40mg40mg速尿速尿速尿速尿)。3 3 3 3地地地地高高高高辛辛辛辛 可可可可提提提提高高高高心心

32、心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的运运运运动动动动耐耐耐耐量量量量及及及及减减减减少少少少再再再再住住住住院院院院率率率率，但但但但排排排排泄泄泄泄受受受受肾肾肾肾功功功功能能能能影影影影响响响响，应应应应用用用用时时时时应应应应监监监监测测测测血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度、血血血血钾钾钾钾浓浓浓浓度度度度及及及及观观观观察察察察中中中中毒症状。毒症状。毒症状。毒症状。4 4 4 4受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂 美美美美他他他他洛洛洛洛尔尔尔尔、比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔与与与与卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛可可可可减减减减少少少少心心心心力力力力衰衰

33、衰衰竭竭竭竭的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率，在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时较较较较少少少少引引引引起起起起问问问问题题题题，但但但但应应应应用用用用时时时时也也也也应应应应严严严严密密密密监监监监测。测。测。测。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭加加加加重重重重是是是是多多多多系系系系统统统统疾疾疾疾病病病病，表表表表现现现现为为为为神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌因因因因子子子子激激激激活活活活及及及及液液液液体体体体潴潴潴潴留留留留，肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全常常常常与与与与心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭相相相相关关关关联联联联，在在在在心心心心力

34、力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的疾疾疾疾病病病病进进进进程程程程及及及及药药药药物物物物治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。治疗过程中严密监测肾功能是很必要的。(一一一一)心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制心力衰竭患者出现水肿的机制 水水水水肿肿肿肿是是是是由由由由于于于于有有有有效效效效循循循循环环环环动动动动脉脉脉脉血血血血量量量量(ECAV)ECAV)ECAV)ECAV)与与与与细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液关关关关系系系系失失失失衡衡衡衡所所所所致致致致。ECAVECAV

35、ECAVECAV依依依依赖赖赖赖于于于于全全全全身身身身钠钠钠钠储储储储备备备备。人人人人体体体体感感感感受受受受 ECAVECAVECAVECAV的的的的变变变变化化化化通通通通过过过过两两两两组组组组传传传传入入入入感感感感受受受受器器器器：高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体与与与与低低低低压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受体。受体。受体。受体。三、顽固性水肿三、顽固性水肿 高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体可可可可被被被被动动动动脉脉脉脉压压压压力力力力或或或或张张张张力力力力下下下下降降降降所所所所激激激激活活活活，激

36、激激激活活活活后后后后导导导导致致致致抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统、交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统、抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、内内内内皮皮皮皮素素素素及及及及血血血血栓栓栓栓素素素素 A2)A2)A2)A2)，而而而而低低低低压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力受受受受体体体体激激激激活活活活后后后后会会会会导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如心心心心钠钠钠钠素素素素、脑脑脑脑钠钠钠钠素素素素、一一一一氧氧氧氧

37、化化化化氮氮氮氮、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽及及及及P P P P物物物物质质质质筹筹筹筹)。抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子与与与与利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子之之之之间间间间的的的的平平平平衡衡衡衡保保保保持持持持了了了了正正正正常常常常的的的的循循循循环环环环血血血血量量量量，水水水水肿肿肿肿患患患患者者者者的的的的高高高高压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。压环路压力受体超过了低压环路压力受体。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，ECAVECAVECAVECA

38、V由由由由于于于于低低低低心心心心排排排排量量量量而而而而减减减减少少少少。低低低低心心心心排排排排量量量量激激激激活活活活抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子，导导导导致致致致钠钠钠钠水水水水潴潴潴潴留留留留增增增增加加加加。增增增增加加加加血血血血容容容容量量量量最最最最初初初初会会会会改改改改善善善善心心心心排排排排出出出出量量量量及及及及升升升升高高高高血血血血压压压压，但但但但持持持持续续续续容容容容量量量量负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重导导导导致致致致液液液液体体体体至至至至血血血血管管管管间间间间隙隙隙隙，引引引引起起起起外外外外周周周周及及及及肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿，净

39、净净净结果是结果是结果是结果是ECAVECAVECAVECAV减少。减少。减少。减少。(二二二二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心力衰竭出现顽固性水肿的原因。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭出出出出现现现现顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿的的的的主主主主要要要要原原原原因因因因是是是是利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗，即即即即在在在在心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管内内内内的的的的浓浓浓浓度度度度及及及及其其其其利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用关关关关系

40、系系系的的的的S S S S形形形形曲曲曲曲线线线线发发发发生生生生右右右右移移移移，最最最最大大大大作作作作用用用用降降降降低低低低（图图图图39-339-339-339-3）。形形形形成成成成原原原原因因因因：心心心心功功功功能能能能与与与与肾肾肾肾功功功功能能能能突突突突然然然然下下下下降降降降；未未未未充充充充分分分分限限限限制制制制盆盆盆盆摄摄摄摄入入入入量量量量及及及及液液液液入入入入量量量量；增增增增加加加加血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂的的的的剂剂剂剂量量量量，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴有有有有同同同同时时时时应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，导导导导致

41、致致致血血血血容容容容量量量量明明明明显显显显下下下下降降降降；低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症，导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。剂分布到血管外间隙，使其血中浓度下降。（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗（三）心力衰竭合并顽固性水肿的治疗 1 1 1 1严严严严格格格格限限限限制制制制液液液液入入入入量量量量1200ml/d1200ml/d1200ml/d1200ml/d；限限限限制制制制盐盐盐盐摄摄摄摄入量

42、：入量：入量：入量：2g/d2g/d2g/d2g/d。2 2 2 2袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂是是是是在在在在重重重重度度度度水水水水肿肿肿肿时时时时有有有有效效效效的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，出出出出现现现现利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗时时时时，应应应应改改改改口口口口服服服服利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂至至至至静静静静脉脉脉脉途途途途径径径径，采采采采用用用用剂剂剂剂量量量量加加加加倍倍倍倍的的的的方方方方法法法法，直直直直至至至至其其其其排排排排钠钠钠钠及及及及排排排排尿尿尿尿作作作作用用用用达达达达到到到到平平平平台台台台期期期期。或或或或更更更更换换换换为为为为另

43、另另另一一一一种种种种袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂。速速速速尿尿尿尿的的的的最最最最大大大大日日日日剂剂剂剂量量量量为为为为1g1g1g1g。或或或或给给给给予予予予短短短短效效效效的的的的袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注（如如如如速速速速尿尿尿尿20-40mg20-40mg20-40mg20-40mg静静静静脉脉脉脉推推推推注注注注后后后后，5-10mg/h5-10mg/h5-10mg/h5-10mg/h静静静静脉脉脉脉泵泵泵泵入入入入维维维维持持持持）。下下下下表表表表列列列列出出出出几几几几种种种种常常常常用用用用袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂在在在

44、在不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-339-339-339-3）。）。）。）。图图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量最大利尿效果的剂量 静脉一次剂量静脉一次剂量(mg)(mg)呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼TorsemideTorsemide正常人正常人C C心力衰竭心力衰竭(GFR(GFR正常正常)肾功能不全肾功能不全中度中度重度重度404080-12080-12080802002001 12-32-33 3101015-

45、2015-2020-3020-306060200200 3 3 3 3联联联联合合合合应应应应用用用用作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾单单单单位位位位不不不不同同同同节节节节段段段段的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，如如如如美美美美托托托托拉拉拉拉宗宗宗宗或或或或噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂与与与与袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂合合合合用。用。用。用。4 4 4 4严严严严重重重重低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症患患患患者者者者(2g2g2g2gdldldldl）在在在在应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的同同同同时时时时，给给给给予予予予白白白白蛋蛋

46、蛋蛋白白白白可可可可增增增增加加加加利利利利尿尿尿尿 作作作作用。用。用。用。5 5 5 5与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂同同同同时时时时应应应应用用用用氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱或或或或多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺(2g(2g(2g(2g(kg(kg(kg(kgmin)min)min)min)会增加利尿效果。会增加利尿效果。会增加利尿效果。会增加利尿效果。6 6 6 6改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。7 7 7 7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水

47、肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。(l)(l)(l)(l)体体体体外外外外超超超超滤滤滤滤法法法法：可可可可避避避避免免免免血血血血液液液液透透透透析析析析的的的的不不不不良良良良血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学作作作作用用用用，对对对对缓缓缓缓解解解解尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症本本本本身身身身所所所所致致致致的的的的症症症症状状状状，超超超超滤滤滤滤法法法法不不不不如如如如血血血血液液液液透透透透析析析析，但但但但对对对对去去去去除除除除溶溶溶溶质质质质和和和和水水水水是是是是非非非非常有效的。常有效的。常有效的。常有效的。(2)(2)(2)(2)血血血血液液液液透透透透析析析析：持持持

48、持续续续续床床床床边边边边血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过，连连连连续续续续进进进进行行行行48 48 48 48-72-72-72-72小小小小时时时时，对对对对血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学影影影影响响响响小小小小，可可可可用用用用于于于于不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。不能耐受普通透析疗法的患者。8 8 8 8ACEIACEIACEIACEI对对对对治治治治疗疗疗疗利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗的的的的顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿也也也也非非非非常常常常有有有有效效效效，推推推推荐荐荐荐从从从从小小小小剂

49、剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增加加加加到到到到常常常常规剂量。规剂量。规剂量。规剂量。9 9 9 9在在在在袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和 ACEIACEIACEIACEI的的的的基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用螺螺螺螺内内内内酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。酯也是非常有效的，可对抗醛固酮的作用。10101010短短短短期期期期给给给给予予予予 hBNPhBNPhBNPhBNP可可可可能能能能有有有有益益益益，选选选选择择择择性性性性的的的的V1V1V1V1与与与与V2

50、V2V2V2血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。血管加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者常常常常伴伴伴伴有有有有各各各各种种种种电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，它它它它既既既既影影影影响响响响患患患患者者者者的的的的治治治治疗疗疗疗，又又又又可可可可促促促促使使使使病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化和和和和产产产产生生生生各各各各种种种种合合合合并并并并症症症症而而而而死死死死亡亡亡亡。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时电电电电解解解解质质质质改改改改变变变