麻疹疑似病例流行病学个案调查表.doc

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1、麻疹疑似病例流行病学个案调查表一、报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民

2、 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例1.11 发病日期*：20 年 月 日1.12 诊断日期*：20 年 月 日 时1.13 死亡日期 ：20 年 月 日1.14 疾病名称： 法定传染病： 1.15 填卡医生： 1.16 报告单位： 1.17 接触者有无相同症状： 无 有1.18 备注： 二、流行病学调查信息2.1 报告日期*：20 年 月 日2.2 调查日期*：20 年 月 日2.3 户籍所在地*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）2.

3、4发病时在现住址县区居住时间*： 3月2.5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）： 是 否 不详 如是，所在集体单位具体名称： 2.6 发热*： 是 否 不详如是，发热日期*：20 年 月 日 2.7 出疹*： 是 否 不详如是，出疹日期*：20 年 月 日 2.8 其他临床症状*：咳嗽 是 否 不详卡他症状（鼻塞、流涕、喷嚏等） 是 否 不详结膜炎 是 否 不详麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不详淋巴节肿大 是 否 不详关节疼痛 是 否 不详2.9 含麻疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 2剂 不详免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆如接种过，a.首剂次接种时间： _年_月_日

4、b.最后一剂接种时间：_年_月_日2.10含风疹成分疫苗接种剂次*: 0剂 1剂 2剂 不详免疫史来源： 接种证 接种卡 信息系统 家长回忆 如接种过，a.首剂次接种时间： _年_月_日b.最后一剂接种时间：_年_月_日2.11发病前7-21天是否去过医院*: 是 否 不详 若是，医院名称 2.12发病前7-21天是否接触其他发热出疹性病人*: 是 否 不详2.13 是否与实验室诊断病例有流行病学联系*: 是 否 不详 若是，实验室诊断病例为： 麻疹 风疹 其他_ 2.14 是否为麻疹暴发疫情中的病例*: 是 否 2.15是否为一起新的暴发*: 是 否 暴发编码: - - -三、标本采集情况3

5、.1是否采集第一份血清标本*： 是 否（跳到第3.3项）采集日期：_年_月_日 3.2是否采集第二份血清标本*： 是 否 采集日期：_年_月_日 3.3是否采集病原学检测标本*： 是 否 （跳到第4.1项）a. 鼻咽拭子： 是 否 采集日期：20 年 月 日b. 尿标本： 是 否 采集日期：20 年 月 日 c. 其他标本：_ _ 采集日期：20 年 月 日四、实验室检测结果反馈信息4.1 第一份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 4.2 第二份血标本麻疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴性 待定 风疹IgM抗体检测结果*： 阳性 阴

6、性 待定 4.3 麻疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定 基因型：_ 风疹病毒鉴定结果： 阳性 阴性 待定基因型：_五、病例最终分类：（县级CDC根据实验室检测及流行病学调查结果订正报告卡1.10和1.14项）5.1 最终诊断*： 待定 麻疹病例 风疹病例 其他 5.2 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例调查人员签字： 调查单位： 麻疹疑似病例流行病学个案调查表填表说明一、报告卡信息该部分是传染病报告卡的内容，按照报告卡要求进行填写。如果病例已经在疾病监测信息报告管理系统中上报，将病例纳入专病管理后该部分内容会直接推送到麻疹专病监测信息报告系统，无需重复录入。但在个案流行病学调

7、查时须同时调查该部分信息，以对传染病报告卡中录入有误的内容进行订正，订正后的内容会自动推送回疾病监测信息报告系统。标注*的为规定必须录入内容。其中：1.1 传染病报告卡卡片编号：由系统自动生成，可作为识别病例的唯一代码。1.2 家长姓名：14岁的患儿要求填写患者家长姓名。1.5 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，尽量填写出生日期。本表中的日期均为公历日期，以下同。1.7 病例属于：用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。1.8 家庭现住址：现住址的填写原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。1.10病例分类：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。县级疾病预防控制中心必

8、须在该病例的流行病学调查和样本实验室检测完成后，根据5.2的结果订正此处病例分类。1.14 疾病名称：初次录入报告卡时按照最初诊断进行填写。在该病例的流行病学调查和实验室检测完成后，县级疾病预防控制中心必须根据5.1的结果核实或订正此处疾病名称。1.18备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。二、流行病学调查信息2.1报告日期：为县级疾病预防控制中心以任何形式收到病例报告的日期。2.2调查日期：为县级疾病预防控制中心或乡级防保单位负责调查人员对病例进行个案调查日期。2.3户籍所在地：为该病例户口登记所在地。2.4发病时在现住址所在县区居住时间：病例发病时在现住址县区（

9、1.8项）居住时间长短。2.5是否在集体单位：必须询问病例是否来自学校、幼儿园、工厂等集体单位。如果是，则详细填写所在集体单位名称，以便详细调查其所在单位发病情况。2.6发热：是指腋温37.5，如未测量体温，以家长或成人病例自我判断为主。发热日期填写最早出现发热的时间。2.7 出疹：麻疹出疹为红色斑丘疹，一般自耳后、面部开始，自上而下向全身扩展，3-5天内波及全身。出疹日期是指皮肤开始出疹的日期。2.8 其他临床症状: 如果有咳嗽、卡他症状（咳嗽，流涕、喷嚏等上呼吸道症状）、结膜炎（畏光、流泪、结合膜炎症状）、柯氏斑（口腔颊粘膜见到麻疹粘膜斑）、淋巴结肿大（耳后、颈后和枕后）、关节疼痛等症状，

10、则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；否则填写“不详”。2.9含麻疹成分疫苗接种剂次：接种剂次按实际接受含麻疹成分疫苗接种次数进行选择；如果接种过麻疹成分疫苗，则要填写接种史信息来源；免疫史来源若为多个，优先录入排列靠前的选项。首剂次、最后一剂接种时间是分别指接受含麻疹成分疫苗的日期。2.10是否接种过含风疹成分疫苗：填写要求参照2.9。2.11-2.12 发病是指出现发热症状。2.13该病例是否与实验室确诊出疹病例有流行病学联系：指该病例如果在发病前7-21天接触过其他发热出疹性病人，需了解该发热出疹性病人是否为实验室确诊的麻疹或风疹病例。该选项由调查人员经核实有关信息后进行判断

11、。2.14是否为麻疹暴发疫情中的病例：是指该病例是否为某一起麻疹暴发中的病例，对于暴发被确定之前所发现的同一起暴发疫情中的病例，需要修订该条信息并补填暴发编码。2.15是否为一起新的暴发：如果是一起新确认的暴发疫情，则由病例现住址所在县级疾病预防控制中心根据统一规则，即县区国标码（6位）+ 年份（4位）+ 编号（3位）进行编码，按暴发顺序依次编号；如果该病例是已有暴发的病例，则从下拉菜单选填所属暴发疫情的编码。三、标本采集情况3.1-3.2采集血清标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的血标本。出疹后3天内采集的血标本检测麻疹IgM抗体阴性或可疑的病例，应在出疹后4-28天采集第2份血标本。3.3是否采集病原学标本：指麻疹疑似病例出疹后采集的用于病原学检测的标本。四、实验室检测结果反馈信息该部分根据实验室反馈的检测结果补充填写至调查表。五、病例最终分类县级疾病预防控制中心根据实验室检测结果对该病例进行最终判断填写5.1和5.2项，并据此订正1.10和1.14项。