创三甲资料盒新.docx

《创三甲资料盒新.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创三甲资料盒新.docx（26页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、河源市人民医院“三甲迎评档案盒内容明细条目第一版临床科室序号数量1、?行政管理?1-1、?科室根本情况?011-2、?医护执业许可?021-3、?制度职责汇总?031-4、?文件通知资料?041-5、?会议记录?051-6、?交接班管理?061-7、?医德医风建立?072、?医疗质量及平安管理?2-1、?质控管理记录?082-2、?医疗技术准入管理?092-3、?临床讨论会诊记录?102-4、?单病种质量控制?112-5、?临床路径管理?122-6、?危急值管理?132-7、?非方案再次手术及非方案重返住院记录?142-8?缩短平均住院日管理?152-9、?住院超过30天患者管理?162-10

2、、?医疗平安不良事件管理?172-11、?统计指标?18新增加2-12?患者平安管理的其它制度?3、?科教管理?3-1、?在职教育培训?193-2、?临床教学管理?203-3、?住院医师标准化培训?213-4、?科研管理记录?224、?临床诊疗指南及操作标准?235、?风险管理?246、?应急管理?257、?设备物资管理?268、?患者安康教育记录?279、?医院感染管理?2810、?传染病管理?2911、?药事管理记录?3012、?出院病人管理记录?3113、?科室独有的文件资料?32临床科室-护理单元14、?护理行政管理?1-1人力资源管理331-2护理工作方案341-3护理人员档案351

3、-4制度流程361-5法律法规3715、?护理业务管理?2-1专科护理382-2护理统计指标3916、?临床护理质量管理?3-1临床护理技术操作标准403-2护理常规413-3护理质量持续改良4217、?护理平安管理?4-1应急预案434-2护理不良事件管理4418、?护理效劳?519、?护理科教管理?6-1继续教育培训456-2护士标准化培训466-3护理教学管理476-4护理科研管理481、?行政管理?1-1、?科室根本情况?1目录2科室简介3科室运行构架4科室医护人员根本情况5科室根本人员的流动情况记录6科室专家简介及专家门诊时间7科室特色医疗效劳工程8重点专科申报、评审情况9科室签订的

4、责任书、合同书10科室人员社会兼职情况11来访情况12科室近三年的年度工作方案、工作总结13其他1-2、?医护执业许可?1目录2医院下发的相关文件3执业医师登记表4执业护士登记表5医护人员资格证及执业证复印件6特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、?制度职责汇总?1目录2医院下发的制度、职责汇总3科室制定的制度、职责汇总1-4、?文件通知资料?1目录2上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、?会议记录?1目录2中层会记录本3科务会记录本4科室重大事件讨论记录本1-6、?交接班管理?1目录2医院下发的相关文件3主管医生变更交接记录登记本4科室交班记录本5护士交班

5、记录本6职能部门的监管记录7持续改良、分析材料1-7、?医德医风建立?1目录2卫生行政部门及医院下发的标准医疗效劳行为的文件3科室管理机构4科室投诉管理记录5退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6科室获得的荣誉和奖励资料7科室开展的社会公益活动登记表2、?医疗质量及平安管理?2-1、?质量及平安管理记录?1目录2医院下发的相关文件、制度3医疗质量及平安管理小组的组成人员及分工4科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5科主任质控手册6质控小组的工作会议记录、检查及评价记录7医疗质控记录本8职能部门的监管记录9持续改良、分析材料2-2、?医疗技术准入管理?1目录2

6、医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4科室的一、二、三类技术目录5各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6各级医师医疗授权表7各级医师处方授权表8各级医师手术授权表9各级医师操作授权表10各类医疗技术授权档案11各类技术准入申请书及批准文件12职能部门的监管记录13持续改良、分析材料2-3、?临床讨论会诊记录?1目录2医院下发的相关文件、制度3术前讨论记录本4疑难危重病例讨论记录本5死亡讨论记录本 6外出会诊登记本7院外专家来院会诊登记本8院内多学科综合诊疗会诊记录本9职能部门的监管记录10持续改良、分析材料2-4、?单病种质量控制?1目录2医院下发的相关文件3单病种质

7、量控制的相关制度及工作流程4单病种质量控制实施小组成员及分工表5单病种质量信息登记表6职能部门的监管记录7持续改良、分析材料2-5、?临床路径管理?1目录2医院下发的相关文件3临床路径小组成员及分工表4科室实施的临床路径病种及临床路径文本5进入临床路径患者的知情同意相关制度及程序6变异和退出原因分析记录7临床路径定期评估记录8临床路径患者的入组率和入组完成率9临床路径检测指标汇总表10职能部门的监管记录11持续改良、分析材料2-6、?危急值管理?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4科室“危急值相关知识及处置流程的培训记录5科室常见的“危急值危急值表6科室“危急值登记本7职能部门的监管记录

8、8持续改良、分析材料2-7、?非方案再次手术及非方案重返住院记录?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4非方案再次手术患者登记5非方案重返住院或重返ICU患者登记6科室对非方案再次手术、非方案重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7职能部门的监管记录8持续改良、分析材料2-8、?缩短平均住院日管理?1目录2医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4住院超过30天患者上报记录5住院超过30天患者分析记录6职能部门的监管记录7持续改良、分析材料2-9、?住院超过30天患者管理?1目录2医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4住院超过30天患者上报记录5住院超过30天患者分析记录6职能部门的监

9、管记录7持续改良、分析材料2-10、?医疗平安不良事件管理?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4医疗过失、纠纷、投诉、医疗事故记录本1事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的平安分析记录D、处理结果E、改良措施5院内感染事件、药物不良反响、医疗器械不良反响记录本1事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人2事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的平安分析记录D、处理结果E、改良措施6职能部门的监管记录7持续改良、分析材料2-11、?统计指标?1目录2科室各类医疗统计报表3医疗技术管理报表月报及年报4报表分析记录

10、 新增加：2-12、?患者平安管理的其它制度?1目录2医院下发的相关文件、制度围手术期平安制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等3医疗质量及平安管理小组的组成人员及分工4科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5科内培训学习记录6职能部门的监管记录7持续改良、分析材料包括科内自查改良记录此局部1、3、4即2-1、?质理及平安管理记录?的1、3、4 3、?科教管理?3-1、?在职教育培训?1目录2医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4近三年科室“三基培训考核工作方案、总结5三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片6科室法律法规培训记录及考核7科室开

11、展的继续教育工程情况包括外出授课资料8近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9近三年人员学分具体工程表及达标情况10职能部门的监管记录11持续改良、分析材料12科室承当国家、省、市继续教育工程或联合举办的工程资料3-2、?临床教学管理?1目录2医院下发的相关文件3临床教学管理制度4科室管理机构5临床教学方案6实习生、进修生名册登记本7科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8持续改良、分析材料3-3、?住院医师标准化培训?1目录2医院下发的相关文件、人员轮科安排表3医院住院医师标准化培训方案4科室管理机构5轮科医师登记本6相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7持续改良、分析

12、材料3-4、?科研管理记录?1目录2医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4可持续性的科研开展 1科室有明确的科研研究方向 2有合理的科研人才梯队 3年度有科研和人才培养方案 4各项在研工程中期评估表 5科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 6科室人才培养记录 5新技术工程登记本6近3年各级科研立项登记表及相关复印件7近3年获奖科研工程登记表及相关复印件8近3年发表医学论文登记表及相关复印件9科教科对科室的督察记录10持续改良、分析材料4、?临床诊疗指南及操作标准?1目录2指南和操作标准5、?风险管理?1目录2医院下发的相关文件、制度3科室管理机构4紧急情况下人员替代方案5科室高风险诊疗

13、工程目录及管理流程6科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：1低收入阶层的患者2孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者3在及医务人员接触中已有不满情绪者4预计手术等治疗效果不佳者5本人对治疗期望值过高者6对交代病情重表示难以理解者7有发生征兆或已发生院内感染者8病情复杂，各种信息说明可能产生纠纷者9有医疗纠纷倾向的患者10高风险手术患者11需要使用贵重自费药品或材料者12由于交通事故有可能推诿责任者13特殊身份的患者7持续改良、分析材料6、?应急管理?1目录2卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4科室管理机构5

14、演练记录6科室的持续改良记录7、?设备物资管理?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4本科室设备、物资台帐5医疗设备操作手册6医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。8特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录10设备本钱效益、临床使用效果、质量等分析资料11职能部门的监管记录12持续改良、分析材料13其他8、?患者安康教育记录?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4住院期间开展的安康教育记录5出院后开展的安康教育记录6科室提供给患者的安康教育资料7职能部门的监管

15、记录8持续改良、分析材料9、?医院感染管理?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4医院院内感染的培训考核记录5消毒剂使用登记本6消毒物品及紫外线灯使用登记本7医院常规消毒登记本8医院医疗废物管理登记本9多重耐药菌管理资料10手卫生工程推进管理资料11围术期预防用药管理资料手术科室12手术部位感染预防控制资料手术科室13三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14科室特色管理资料15职能部门的监管记录16持续改良、分析材料10、?传染病管理?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4传染病记录本，无漏报5持续改良、分析材料11、?药事管理记录?1目录2医院下发

16、的相关文件3科室管理机构4抗菌药物管理记录 1抗菌药物临床应用管理制度 2科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 3科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 4科室抗菌药物临床应用管理培训记录 5科室抗菌药物使用合理性分析记录2021年起 A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、承受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位5基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良措施6毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况7高危药品、医疗用毒

17、性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8处方和医嘱点评反响、整改情况9职能部门的监管记录10持续改良、分析材料12、?出院病人管理记录?1目录2医院下发的相关文件3科室管理机构4出院指导和随访登记本及资料5出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本6出院便民效劳措施流程7每月出院病人满意度调查统计表8职能部门的监管记录9持续改良、分析材料13、?科室独有的文件资料?临床科室-护理单元14、?护理行政管理?1-1护理人力资源管理1护理单元情况简介2护理单元人员架构层级分组、责任管床3岗位说明书4各级护理人员岗位职责、工作标准、流程表达整体护理模式5紧急护理人力资源调配方案医院、护理部、护理单元6

18、护理人员绩效管理7人力资源持续改良记录8护理人员排班表1-2护理工作方案1护理工作方案及总结医院、护理部、护理单元2护理部主任行政查房记录表3护士长例会记录4医院、护理部下达的文件、通知原文件盒5接待院外参观登记表前来参观单位、人数、内容等6护理大事记时间、护理大事记1-3护理人员档案1护理单元护理人员花名册姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况每年更新2)护理人员证书复印件身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证1-4制度流程1医院下发的汇编2科室制定的制度流程汇编3制度培训资料1-5法律法规医院统一下发15、?护理

19、业务管理?2-1专科护理1科室专科护理工作情况方案、总结2护理新业务、新技术开展情况准入管理制度、预案、实施完整资料3护理业务查房情况：护理部查房、护理单元查房方案，记录表格查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注4护理院内、外会诊记录：记录表格日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称5护理疑难病例讨论记录参照医生疑难病例讨论记录6医院专科护理小组下发的资料2-2护理统计指标1护理工作量报表患者数量、工作量2各项护理质量指标报表16、?临床护理质量管理?3-1临床护理技术操作标准医院下发3-2护理常规1医院制定的护理常规2科室制定的专科护理常规3-3?护理质量持续改良?1医院质量管理

20、组织架构2护理管理组织架构3护理质量及平安管理组织人员名单及职责4护理质量及平安管理方案包括目标、质量标准、措施等：至少包括核心制度、整体护理、安康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者平安目标、护理效劳等5护理质量及平安考评制度包括检查方法、检查记录6护理质量及平安考评结果自查、他查及持续改良记录7工程管理资料17、?护理平安管理?4-1应急预案1)医院下发的应急预案汇编2科室编写的应急预案汇编3应急演练及持续改良记录4-2护理不良事件管理1护理风险防范措施2临床护理技术操作常见并发症的预防及处理标准3护理不良事件

21、登记资料4护理投诉登记资料5护理不良事件分析资料18、?护理效劳?1护理效劳标准、标准2优质护理效劳相关制度、方案、方案3特殊人群效劳规定4保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施5科室便民措施6患者安康教育工作方案及登记资料7护理随访方案及登记资料8科室提供给患者的安康教育资料9护理效劳满意度调查及持续改良记录19、?护理科教管理?6-1继续教育培训1医院下发的相关文件、制度2科室管理机构3科室“三基培训考核工作方案、总结4三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片5科室法律法规培训记录及考核6科室开展的继续教育工程情况包括外出授课资料7人员外派进修、参加学术会登记情况8人员学分具体

22、工程表及达标情况年底统一打印9职能部门的监管及持续改良材料10科室承当国家、省、市继续教育工程或联合举办的工程资料6-2护士标准化培训6-3护理教学管理1)护理教学相关制度2)护理教学方案及课程表3)护理教学大纲4)护理教学会议记录5)护生轮科安排表6)护生教学资料小课、示范、教学查房等7)护生考试资料8)评教评学资料持续改良6-4护理科研管理1护理科研管理相关制度2每年各级科研机构下达的科研工程文件、标书等3科室护理科研记录科研工程、命题、设计方案、程序、评议、成果等4护理人员论文情况何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流5参加学术团体情况何人参加何种学术团体、任何职附件：资料盒及内容

23、相关文档字体、字号等设置要求1、 标题： 黑体、小二号、加粗、居中 例如：河源市人民医院“三甲迎评档案盒内容细条目2、 内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如：1、?行政管理?3、 正文内容：宋体、小四号、左对齐 例如：1目录4、正文项次要求：一、 一 1、某些特殊局部可参考：“1-1、 1、 1、5、正文段落设置：首行缩进 2字符，间距单倍行距6、页面、页边距设置：翻开word、wps的初始设置，不要另行修改 页边距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。7、成文日期： 用汉字将年月日标全，零写成全角的“，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置决定

24、。 8、附件： 附件尽可能及正文一起装订，并在附件的左上角第一行顶格用宋体3号标识“附件，后标全角冒号，附件如果有多份，使用阿拉伯数字标识每份的名称，阿拉伯数字后加点号9、页码： 宋体、小五号、页脚居中，格式：第X页共X页 例如：第 1 页 共 26 页10、 纸张：A4纸，竖排，双面打印11、 复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4纸上备注：1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料医护共放。2、手术室、消毒供给中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需按相关条款准备资料盒。3、儿科除上述资料盒外，新生儿局部按条款准备资料盒；4、内一、内二、外四、外五除上述资料外，介入局部按条款准备资料盒；5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗局部按条款准备资料盒；6、呼吸内科除上述资料盒外，内镜、呼吸功能局部按条款准备资料盒；7、内六区除上述资料盒外，内镜局部按条款准备资料盒；8、麻醉科疼痛科、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B超室、心脑电图室等科室主要按条款准备资料盒。9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。10、资料标签由三甲办统一制作，资料盒及盒内目录按规定格式自行准备。11、资料盒准备过程中出现的问题请及时及三甲办沟通85817，以持续改良工作。